Jest Pan szefem małego wiejskiego POZ-tu, ale także POZ-tu w niedużym mieście. Od pewnego czasu na łamach Medexpressu rozmawiamy na temat opieki koordynowanej, zastanawiając się czy ten projekt, rozpoczęty w końcu nie tak dawno, ma szansę na powodzenie. Jak można wdrożyć opiekę koordynowaną, jeśli POZ ma jedną, dwie osoby czy trzech lekarzy, którzy tam pracują?
Opieka koordynowana jest dużą szansą dla pacjentów na wsi, ale również w kontekście rozwoju całej przychodni jest to projekt pacjentocentryczny. Stawia on pacjenta w centrum, ale także uwzględnia postulaty czy oczekiwania zarówno personelu medycznego jak i świadczeniodawcy i płatnika. Ideą medycyny koordynowanej jest to, że pacjent dostaje kompleksową opiekę i kompleksową diagnostykę u siebie, na miejscu. I nie wymaga to na samym początku wyjątkowych nakładów finansowych tylko bardzo dużej zmiany organizacyjnej. Nie jest ideą również konsultowanie każdego przypadku ze specjalistą wąskiej dziedziny tylko zaspokojenie potrzeb zdrowotnych pacjenta właśnie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. I specjalista medycyny rodzinnej oraz pielęgniarka na początku, żeby tylko to wdrożyć, w zupełności wystarcza.
A jeżeli potrzebna jest konsultacja ze specjalistą czy macie możliwość i czy udaje się Wam pozyskiwać tych specjalistów? Stawki i wyceny ich świadczeń nie są zbyt wysokie.
Ideą nie są same konsultacje, natomiast one w wielu wypadkach są niezbędne. My jako Podlaski Związek Pracodawców Porozumienie Zielonogórskie, wzorem również innych województw, nawiązaliśmy współpracę z podmiotem, gdzie przychodnie są zrzeszone w naszym związku i spokojnie mogą z takiej konsultacji korzystać. Ja z drugiej strony korzystam też ze swoich znajomości, jeszcze z czasów studenckich. Mamy kolegę kardiologa, który przyjeżdża do nas raz na jakiś czas tzn. raz na 3-4 miesiące, konsultować pacjentów. Ale również korzystamy z modelu telemedycyny. Na przykład holter EKG jest zakładany pacjentowi w naszej poradni. Potem wysyłamy opis badania holterowskiego wraz z opisem problemu medycznego do kardiologa. On to opisuje i przesyła nam w ciągu dwóch, trzech dni.
Podnoszona jest też kwestia pozyskania koordynatora. Jak to wygląda w przypadku małego POZ-tu?
My koordynatora zatrudniliśmy przed wdrożeniem opieki koordynowanej z tego względu, że nawet jeżeli nie ma tej opieki koordynowanej to jest niezbędna osoba, która zarządza pracą rejestracji pomaga lekarzowi w prowadzeniu grafiku przyjęć pacjentów, w realizacji licznych programów profilaktycznych. Jest to kwestia dojrzałości organizacyjnej każdej przychodni.
Czy koordynator jest zadowolony ze swojego wynagrodzenia?
Opieka koordynowana daje możliwości, żeby premiować personel za wykonywanie określonych świadczeń, co w dobie presji płacowej, inflacji jest niezwykle istotne. I ten budżet jest nawet oddzielnie wydzielony przez Narodowy Fundusz Zdrowia i można z niego korzystać.
Wspomniał pan o profilaktyce. Czy opieka koordynowana też zakłada możliwość szerszego działania profilaktycznego? Czy rozwiązania dotyczące profilaktyki są też premiowane finansowane w odpowiedni sposób?
W zasadzie, czy się realizuje opiekę koordynowaną, czy nie, to każda przychodnia podstawowej opieki zdrowotnej powinna realizować program profilaktyki chorób układu krążenia, który jest świadczeniem gwarantowanym. Także niezależnie od tego czy jest opieka koordynowana, czy nie, to każdy powinien to robić. Natomiast jeżeli ktoś ma opiekę koordynowaną, to dużo łatwiej jest przy pomocy właśnie koordynatora rekrutować tych pacjentów. I bardzo fajnie, że ten program jest. Im więcej przebadanych pacjentów, tym lepsze jest premiowanie. I w kapitalny sposób odciąża to również personel lekarski, dlatego że może to w całości zrealizować pielęgniarka (pobrać krew, dokonać analizy badań, edukować pacjenta). Koordynator rekrutuje, pielęgniarka organizuje. Jeżeli są jakieś odchylenia w badaniach, dopiero wtedy taki pacjent może trafić do lekarza.
W jednej z rozmów w tym studio padła koncepcja EPIDu. Co Pan sądzi o tym projekcie?
Słyszałem o EPID. Jest to taki chyba śwież projekt Kolegium Lekarzy Rodzinnych. Natomiast w zasadzie główne założenia tego projektu już istnieją. Dlatego, że jeżeli mówimy o edukacji, to w ramach opieki koordynowanej mamy świadczenie edukacyjne udzielane przez pielęgniarkę lub przez lekarza. Dodatkowo jeszcze trzy konsultacje udzielane przez dietetyka. Mamy programy profilaktyczne. Program profilaktyki chorób układu krążenia, o którym już wspomniałem oraz program profilaktyki gruźlicy oraz pilotaż „profilaktyka 40 plus”, który się teraz w czerwcu akurat kończy. Generalnie wszystkie programy profilaktyczne, które są należy wspierać. Na pewno brakuje nowych. Być może brakuje jakieś takiej edukacji. Wiem, że pan doktor Sutkowski mówił o edukacji w szkołach. To są wszystko działania, które są bardzo wartościowe i na pewno należałoby je podejmować. Natomiast część z tych zadań już jest realizowana w ramach opieki koordynowanej. Jeżeli ktoś jest tym zainteresowany, to warto opiekę koordynowaną rozwijać, wdrażać, dlatego że to właśnie daje szansę na skorzystanie z tych świadczeń naszym pacjentom.
Jak patrzymy na mapę Polski, to widzimy, że są POZ różnej prędkości, że są takie, które mają opiekę koordynowaną (32,3 procent podmiotów leczniczych) i pozostali, którzy jej nie wdrożyli. Jakby Pan to zinterpretował? Jest to dużo, mało? Czy pacjenci, którzy są w regionach gdzie nie ma opieki koordynowanej w POZ-tach mają gorszą opiekę?
Narodowy Fundusz Zdrowia przed wdrożeniem twierdził, że jeżeli 10 procent podmiotów zostanie zaangażowanych w opiekę koordynowaną, to będzie duży sukces. Tutaj słyszymy, że jest to ponad 30 procent. Więc jest to, uważam, niebywały sukces, pewna rewolucja. Nie wystarczy pracować jak 5 czy 10 lat temu, tylko trzeba przeorganizować pracę przychodni. Przydzielić nowe zadania personelowi. Tu jest kwestia zmiany kultury organizacyjnej, przeprojektowania procesów, które zachodzą w naszych firmach, przychodniach i przekonanie pacjentów do tej popieki.
Trzeba pozyskać dobrego managera.
Tak oczywiście. Można tego menadżera pozyskać z rynku. A jeżeli lekarz samodzielnie bądź w dwie trzy osoby prowadzi taką praktykę, to już należy do jego zadań, żeby efektywnie taką opiekę koordynowaną wdrożyć. Na początku wszyscy uważali, że wejdą w to tylko duże centra medyczne, które mają AOS w swojej strukturze. Okazuje się, że większość świadczeniodawców to są małe przychodnie, poniżej 5000 pacjentów.
Jak ta przychodnia wiejska, którą pan prowadzi?
Tak, dokładnie takie. I większość tych przychodni zlokalizowana jest właśnie na tzw. ścianie wschodniej, z daleka od ośrodków miejskich. Mowa o Podlasiu czy Lubelszczyźnie. Tylko jeżeli przychodnia jest takim samotnym żeglarzem i okrętem i nie jest zrzeszona w Polskim Towarzystwie Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych czy w Porozumieniu Zielonogórskim, to na pewno jest jej trudniej pozyskać specjalistów do współpracy czy nawet wymienić się doświadczeniami.
Panie Doktorze, podnoszona jest też kwestia nierówności w zdrowiu. Bardzo wiele pacjentów w Polsce mieszkających w mniejszych miejscowościach, we wsiach, jest wykluczonych też komunikacyjnie, a w związku z tym wykluczonych z dostępu do opieki medycznej. Czy opieka koordynowana to też sposób, żeby poradzić sobie z tym zjawiskiem?
Sądzę, że na pewno, dlatego że w ramach opieki koordynowanej pacjent otrzymuje indywidualny plan opieki medycznej. Czyli, najprościej mówiąc, eliminujemy sytuację, w której pacjent w piątek o 17:45 dzwoni, bo mu się skończyły leki. Tego nie ma. Pacjent przychodzi do specjalisty medycyny rodzinnej i ma układany plan opieki, ma zlecane badania laboratoryjne. Koordynator dba o to, żeby te badania zostały wykonane w określonym czasie i określonych miejscach, umawia te terminy i pomaga pacjentowi. Z mojej perspektywy pacjenci muszą dojechać ze wsi, np. organizują się, dojeżdżają autobusem szkolnym albo wynajmują samochód i w trzech, czterech sąsiadów do nas dojeżdżają. To sytuacje, w której oni wiedzą, że muszą przyjechać w piątek na godzinę 15:45, bo wtedy właśnie będą mieć wizytę, że kończą się leki, lekarz ich zaprasza wcześniej na konsultację, żeby nie zostali bez tych leków, że muszą wykonać jakieś badania, to zdecydowanie zmniejsza nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej. I to jest to, co my jako lekarze rodzinni, jako przychodnia POZ możemy faktycznie zrobić.
Podsumowując, co według Pana jest barierą dla wielu POZ-ów? Dlaczego nie wchodzą w system opieki koordynowanej? Może mógłby Pan, wskazując się własnym doświadczeniem, przekazać wskazówkę?
Myślę, że taką dużą barierą jest niewiedza, bądź jakieś takie błędne lub omyłkowe postrzeganie tej opieki koordynowanej jako coś dodatkowego. To jest w zasadzie nasza codzienna praca, czyli badamy pacjentów, wydajemy im zalecenia, konsultacje, wyznaczamy terminy wizyt kontrolnych. I to jest właśnie ten indywidualny plan opieki medycznej. Do tego mamy koordynatora, na którego są dodatkowe środki z Narodowego Funduszu Zdrowia. Możemy go wykorzystać do tego, żeby tych pacjentów umawiać na konkretne dni i konkretne wizyty. I to jest ideą opieki koordynowanej. Czasami możemy skorzystać z konsultacji specjalistów węższych dziedzin np. kardiologa, diabetologa, pulmonologa. Również w modelu telemedycznym mamy e-spirometry, e-stetoskopy, holtery EKG. Również pacjenci na taką fajną projakościową usługę są w stanie spokojnie dojechać około 60 km na przykład do miasta akademickiego, jeżeli wiedzą, że tam przyjmie ich na kardiolog, który jednocześnie wykona echo serca. Także serdecznie zachęcam wszystkich, koleżanki i kolegów do wdrożenia opieki koordynowanej u siebie, nie bania się tego, wymiany doświadczeń w ramach np. Porozumienia Zielonogórskiego czy właśnie Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.
