Będziemy rozmawiać o opiece koordynowanej, która już jakiś czas gości w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Ciekawa jestem Pana zdania na ten temat.
Opieka koordynowana jest trochę jak europejski zielony ład. Trzeba wprowadzić chłopski ład i wiele rzeczy poprawić. Nie należy tego oczywiście wyrzucać, ale trzeba równocześnie rozpocząć dyskusję o czymś jeszcze innym, głębszym i jakościowo lepszym, ważniejszym. Akronim tych słów to EPID, czyli edukacja, profilaktyka i diagnostyka.
Jakie były początki tej opieki. Trochę jak królika z kapelusza wyciągnięto idę opieki koordynowanej w POZ, a przecież korzystając ze świadczeń medycyny rodzinnej wiemy, że ona na wielu poziomach już działała...
Tak. My w dużym stopniu czujemy się koordynatorami opieki swoich pacjentów od lat. I myślę, że każdy lekarz rodzinny, każdy lekarz POZ tak się czuje. W moim odczuciu opieka koordynowana była projektem politycznym i medycznym. I nie ma co się bać tych słów. Politycznym w tym sensie, że był pewien opór środowiska oraz pewna niechęć środowiska do podejmowania tego typu działań i równocześnie upór ówczesnego Ministerstwa Zdrowia w 2022 roku, żeby to wprowadzić. Względny sukces opieki koordynowanej (bo nie mogę powiedzieć, że nie jest to względny sukces) jest wynikiem na dobrą sprawę entuzjazmu, pracy, zapału początkowo jednej osoby tj. konsultant krajowej do spraw medycyny rodzinnej pani profesor Agnieszki Mastalerz-Migas, która dużo rozpropagowała, nauczyła i wyjaśniła i poprawiała wszystko to, co zostało źle zrobione. Czas pokazał, że rzeczywiście opieka koordynowana nie wszędzie, nie zawsze i nie z winy lekarzy opieki podstawowej nie jest wprowadzana. Chciałbym przywołać dwie istotne rzeczy. Po pierwsze w sierpniu 2022, czyli w przeddzień opieki koordynowanej, zapytano w ankiecie dla lekarzy: co myślicie o opiece koordynowanej? Czy znasz założenia opieki koordynowanej? 7 procent odpowiedziało, że zna. Czy jesteś za tym, żeby opieka koordynowana weszła do POZ. Odpowiedź - 5,6 procenta było za. Czy jesteś za zwiększeniem obowiązków lekarza rodzinnego? Odpowiedziało pozytywnie 1,8 procent. To nie jest dobry punkt wyjścia. Zapytano, kiedy już znane były zasady opieki koordynowanej, czy uważasz, że się przydadzą? 83,14 procent odpowiedziało negatywnie. 83,5 procenta odpowiedziało, że nie będą mogli wyodrębnić koordynatora w swojej praktyce. A zatem początek nie był za ciekawy. 1 października 2022 r. po konferencji, na której mówiliśmy m.in. o partnerstwie w działaniu, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce tym razem napisało do Ministra Zdrowia i zapytało „Panie Ministrze, dlaczego dowiadujemy się o pieniądzach dwa tygodnie przed faktem? Jaka jest podstawa prawna konsultacji lekarz-lekarz przez telefon? Jaka jest rola i kto to jest (upraszczam) dietetyk – zawód do dziś nieregulowany? Dlaczego (z całym szacunkiem dla młodych kolegów) rezydent kardiologii czy diabetologii ma konsultować pacjenta dla takiego lekarza, który ma specjalizację i doświadczenie? A jednak ta opieka koordynowana wchodzi.
Weszła opieka koordynowana, z którą wiązano wielkie nadzieje. Że ma to być koło napędowe rozwoju medycyny rodzinnej w Polsce, że na pewno tak się stanie, że nie będzie kolejek do specjalistów, ponieważ POZ miał nawiązać relacje ze specjalistami w dziedzinie diabetologii, endokrynologii i kardiologii. Tych specjalistów nie ma. Nie chcieli świadczyć tych usług, no bo słabo były wycenione przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Trudno pozyskać koordynatorów, bo to też są bardzo małe pieniądze. Bardzo trudno wypełnić aplikację, aby zgłosić placówkę POZ do całego systemu opieki koordynowanej. Jak więc to dzisiaj wygląda?
Po półtora roku wygląda to w liczbach w ten sposób: 32,3 procent podmiotów leczniczych, czyli 1963, a mamy 6 067 realizuję opiekę koordynowaną. I jak wiemy, miała to być koordynacja, ale pozostała w czterech czy teraz pięciu obszarach. Nie jest tak, że wszyscy wzięli wszystko, tylko jedną rzecz, najczęściej kardiologię lub diabetologię, bo to wydawało się najprostsze. W ankiecie, o której wspomniałem brało udział 66 procent podmiotów z obszarów wiejskich i z miasteczek oraz miast do 50 000 mieszkańców. Co więcej, 40 procent podmiotów POZ biorących udział w tej ankiecie, która tak źle oceniła start opieki koordynowanej, miały komercyjnie opiekę koordynowany u siebie albo miały jakiś kontrakt na specjalistykę. Dzisiaj mamy 32,3 proc. Tych 40 proc. to może być ten szklany sufit opieki koordynowanej. I tak to wygląda po półtora roku. Tym bardziej, że wszyscy zachowują się racjonalnie. A z pieką koordynowaną wiążą się dodatkowe pieniądze, ale nie rekompensują one problemów. 20 lutego tego roku Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce napisało do nowej pani minister z pytaniem jak to jest, że skoro jest tak dobrze, to dlaczego jest tak źle? Dalej to wszystko szwankuje. Nie ma pomocy NFZ w pozyskaniu specjalistów z AOSu. Nie ma wyodrębnionej ścieżki, którą moglibyśmy pozyskać kolegów specjalistów. W dalszym ciągu mamy konsultacje lekarz-lekarz a np. dietetyk nie ma płaconych nadwykonań. Tymczasem niedawno prezes NFZ mówił o tym, że wszystkie nadwykonania dla szpitali zostaną zapłacone. Ja szpitalom nie żałuję, ale to nie tak, że w POZ są ogromne pieniądze albo, jak to mówiono przez dziesiątki lat, że POZ zarabia dużo. Dam przykład. Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, ankieta badawcza doktor ekonomii pani Anna Gołębicka, w której czytamy, że na 24 specjalizacje lekarz rodziny zajmuje 20 miejsce (czwarte od końca), jeśli chodzi o wysokość świadczeń. Jest dużo kłopotów i nie wynikają one z lenistwa lekarzy rodzinnych czy z lekarzy POZ. Następna sprawa. Stajemy się coraz „młodsi inaczej” i dołożenie nam obowiązków musi być sensowne. Bo my pamiętamy czasy pokolenia, które ma dzisiaj 50-60, kiedy lekarz rodzinny mógł zlecać wszystkie badania. To było za czasów złego systemu, którego wcale nie chcemy. Ale wtedy lekarz rodzinny mógł zlecać wszystko. Dzisiaj pokolenie 30-, 40-letnich kolegów lekarzy, z całym szacunkiem dla nich, jeżeli dostaje coś dodatkowego, to może cieszyć się z tego, bo to drobny krok, ale można poprzez EPiD zrobić więcej.
To co należałoby zrobić? Mają Państwo przeanalizowaną sytuację. Są wskazane słabe punkty. Wydaje się, że ten projekt był, jak Pan powiedział, polityczny, ale też trochę literacki, bo może nie opierał się na doświadczeniach lekarzy.
Nie opierał się do końca, bo z prac tego zespołu w pewnym momencie środowisko wyszło, bo żadne postulaty lekarzy POZ czy Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce nie były uwzględnione. Co więc zrobić? EPiD tj. edukacja profilaktyka i diagnostyka. Chciałbym zacząć od tego ostatniego. To jest pomysł na zmniejszenie kolejek i na upodmiotowienie pacjentów. Bo mamy dzisiaj POZ-ty dwóch prędkości. Jeden ma opiekę koordynowaną, a drugi nie ma. Jeszcze raz powtórzę, że nie z winy i nie z lenistwa lekarzy, tylko z warunków, które są w danym miejscu. Kolejna sprawa: nie wyrzucajmy opieki koordynowanej. Ja będę zawsze jej zwolennikiem i wspierał tego typu rozwiązania, ale wprowadźmy EPiD. Zacznijmy od końca, od diagnostyki. Skoro powiedzieliśmy, że kiedyś można było wszystko zlecać, to dzisiaj też to jest potrzebne. Przykład: mam pacjenta z bólami głowy. Robię mu podstawowe badania, te, które mogę. Dzięki badaniom dochodzę, że trzeba pacjentowi zrobić tomografię komputerową ośrodkowego układu nerwowego, ale nie mogę mu tego zlecić. Muszę skierować pacjenta do neurologa. Neurolog (z całym moim szacunkiem), nawet niekoniecznie patrząc na tego pacjenta i analizując wszystko, wierząc mi, wypisze to skierowanie. Kolejka trzy miesiące do neurologa, kolejna kolejka do badania tomografem komputerowym. Miesiąc, półtora do opisu kolegów radiologów. Po co to? Przecież wystarczy, że ja to zlecę. I tak płatnik będzie musiał za to zapłacić. My nie chcemy za to pieniędzy. Chcemy, żeby te pieniądze były znaczone. Płatnik nam je odda za badanie jeden do jednego, lekarzowi rodzinnemu. To się już dzieje w niektórych obszarach i w niektórych badaniach. Dlaczego tego nie wprowadzić? To jest ta diagnostyka. Zmniejszenie kolejki według moich badań, analiz w moim ZOZie pod Warszawą w powiecie żyrardowskim i grodziskim, 28 proc. skierowań jest tylko po to, żeby wykonać jakieś konkretne badanie, które mógłby zlecić lekarz rodzinny, kapitalnie zmniejszając kolejkę. Proste. Następnie profilaktyka. Idziemy od końca. Wprowadźmy za nieduże pieniądze dla pielęgniarki, położnej, lekarza programy profilaktyczne, jakie mamy i chcemy mieć, na ile pozwalają nam środki. Przykład – środowisko medyczne, Medyczna Racja Stanu, wiele różnego rodzaju organizacji mówi o HCV. To jest problem. Od 120 do 150 tysięcy ludzi żyje dzisiaj w Polsce z wirusem typu C, nie wiedząc o tym. Mamy kapitalne leki i leczenie (wyleczalność prawie w 100 procentach), diagnostykę. Tylko pacjentów nie ma. Włożono to badanie lekarzowi rodzinnemu, ale nie ma programu. To badanie lekarz nie może zrobić screeningowo. A zróbmy screeningowo. Przychodzi pacjent najpierw do pielęgniarki, ma ankietę, za którą pielęgniarce też należą się pieniądze. I jeżeli z ankiety, jej pytań, które kapitalnie ułożą razem z nami koledzy zakaźnicy świetnie do tego leczenia przygotowani, będzie wynikało, że podejrzenie HCV jest bardzo duże, to pielęgniarka skieruje do lekarza. Lekarz zrobi badania. Przecież tak można wprowadzić różne rzeczy dotyczące np. otyłości, hipercholesterolemii. Takie programy są, ale działają raptem tylko dwa: przeciw gruźlicy i chorobom układu krążenia. Jeszcze jest to ciężko zrobić ze względu na instrumentarium i e-biurokrację. Kolejnym problemem jest edukacja na poziomie pielęgniarki, położnej oraz lekarza. Za nieduże pieniądze można tu coś uzyskać. Zmniejszamy kolejki, edukujemy, mamy zdrowsze społeczeństwo od samego początku. I w zależności od sytuacji i potrzeby edukacja jest wdrażana. System może też wchodzić elastycznie. To nie jest tak, że płatnik zapłaci bardzo dużo. Proszę zwrócić uwagę, że Ministerstwo Edukacji Narodowej ogłosiło niedawno (podał to portal prawo.pl), że nie będzie godziny dla zdrowia. My walczymy o godzinę dla zdrowia od lat. Mówi o tym całe środowisko. Ministerstwo tłumaczy, że trochę jest na lekcjach WF (nie do końca się z tym zgadzam) i trochę na lekcjach biologii. Ale to za mało. Skoro jest tak dobrze z edukacją, to dlaczego mamy otyłość u dzieci? To wszystko można by było na prostym poziomie lekarza opieki podstawowej wprowadzić. Jeżeli do tego wszystkiego, poza EPiD, który jest moim zdaniem ważniejszy, bo to powinno wchodzić dla wszystkich. Fakultatywność opieki koordynowanej oczywiście tak. Jak najbardziej z tym się zgadzam. Niech tak zostaje. Ale EPiD powinien wejść. Jeżeli do tego zmniejszymy trochę obciążenia biurokratyczne, niepotrzebne jakieś papierzyska, które musi lekarz rodziny wypisać, i parę innych drobiazgów. Wykorzystujmy kadry moich kolegów specjalistów, którzy powinni leczyć przypadki ważniejsze niż drobne przypadki neurologiczne czy drobne diabetologiczne. Stąd mój ogromny apel o wsparcie projektu EPiD do kolegów lekarzy rodzinnych, lekarzy POZ i specjalistów, lekarzy w szpitalu, także tych pracujących na SOR-ach, do których pacjenci przychodzą zrobić to badanie kierowani swoją intuicją. https://www.klrwp.pl/pl to strona naszej organizacji. Apel do decydentów, Ministerstwa Zdrowia, płatnika, żebyśmy usiedli i porozmawiali, zrobili listę badań (nie wszystkie muszą na niej być), zastanowili się wspólnie nad projektem EPiD.
