Thinkstock / Getty Images[/caption]Na kilka tygodni przed „godziną zero”, czyli 1 stycznia 2015 r., nic nie było przesądzone: ani przesunięcie w czasie wejścia pakietu w życie, co podpowiadali premier Ewie Kopacz doradcy i spore grono ekspertów, ani jego planowy start, za czym opowiadał się minister zdrowia Bartosz Arłukowicz.
Pracujemy tak, jakby miał wejść – mówili zgodnie menedżerowie szpitali, obecni na Kongresie Zdrowia Publicznego. Pakiet był zresztą wiodącym tematem rozmów. Nic dziwnego. Poprawa wskaźników onkologicznych od lat jest wskazywana jako jeden z priorytetów w obszarze zdrowia publicznego. – Nikt nie powinien kwestionować, że pakiet onkologiczny musi wejść w życie! Być może potrzebuje on pilotażu, być może trzeba coś w nim zmodyfikować, ale musi zostać wdrożony – przekonywał prof. Mirosław Wysocki, konsultant krajowy ds. zdrowia publicznego.
Ale zgoda, co do tego, że onkologii potrzebne są rozwiązania, które umożliwią wczesne wykrywanie nowotworów, poprawią tempo diagnozowania choroby i ułatwią dostęp do leczenia, nie oznacza akceptacji rozwiązań proponowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Rozwiązań, które budzą liczne wątpliwości na poziomie prawnym.
Za mało pieniędzy
– Podstawowym problemem pakietu jest to, że na nowe rozwiązania nie przeznaczono zasadniczo żadnych nowych środków. Już podczas wprowadzania nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych założono, że koszt wprowadzenia pakietu dla Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Ministerstwa Zdrowia wyniesie zero złotych – podkreśla Jan Pachocki - prawnik z kancelarii Domański, Zakrzewski, Palinka - przytaczając projekt uzasadnienia: „Projektowane rozwiązania nie spowodują zwiększenia wydatków na ochronę zdrowia, które muszą zamknąć się w środkach pochodzących z wpływów ze składki na ubezpieczenie zdrowotne pozostających w dyspozycji NFZ. Zwiększą natomiast efektywność wydatkowania środków w systemie ochrony zdrowia”.
Co prawda, później pojawiły się już konkretne kwoty, dotyczące chociażby wydatków na badania diagnostyczne, ale Jan Pachocki wskazuje, że wszelkie wyliczenia, o których mówią przedstawiciele ministerstwa oraz NFZ, mają charakter szacunkowy i nie są powiązane z rozwiązaniami zawartymi w przepisach. – Założono, że koszt dodatkowych badań diagnostycznych wykonywanych w ramach POZ nie przekroczy 300–350 mln zł rocznie. Przyjęto, że liczba wykonywanych badań diagnostycznych będzie stanowiła ok. 50 proc. liczby badań wykonywanych obecnie w ramach AOS. Prognozuje się, że na diagnostykę onkologiczną oraz dodatkowe finansowanie POZ przeznaczone zostanie ok. 1,3 mld zł – wylicza prawnik, zwracając uwagę, że określenie dokładnych przesunięć między wydatkami na AOS a POZ jest niemożliwe, ponieważ zależą one od uzyskanego przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej średniego wskaźnika skuteczności, który jest w tej chwili nieznany.
Czy rzeczywistość sprosta założeniom?
Ministerstwo zakłada, że nielimitowana diagnostyka onkologiczna zostanie sfinansowana dzięki oszczędnościom na mniejszej liczbie wizyt oraz badań (bo ukierunkowana ścieżka pacjenta nie tylko doprowadzi do przyspieszenia diagnozy, lecz również do ograniczenia powtórnych badań oraz liczby wizyt). Duże oszczędności ma przynieść nowy model finansowania leczenia szpitalnego w zakresie onkologii: chemioterapia i radioterapia, co do zasady, mają być dostępne dla pacjentów bez hospitalizacji. Jeśli nie będzie wskazań do pozostawienia pacjenta w szpitalu, będzie on na leczenie dojeżdżał z domu lub szpital zapewni mu nocleg w hotelu. Szpitale – zapewnia ministerstwo – nie stracą pieniędzy, tylko będą je mogły inaczej wykorzystać: zwiększyć liczbę udzielanych świadczeń, zapewnić pacjentom dostęp do badań diagnostycznych.
Wielu ekspertów, a także, na przykład samorząd lekarski, kwestionują zasadność wyliczeń towarzyszących pakietowi. Zwracają uwagę, że bez pilotażu, który pozwoliłby sprawdzić, jakie faktycznie przesunięcia w wydatkach NFZ zachodzą pomiędzy poszczególnymi grupami świadczeń, wprowadzenie nowych rozwiązań prawnych zawiśnie w finansowej próżni: z jednej strony pacjenci otrzymają prawo do szybszej diagnostyki, z drugiej – nie będzie gwarancji, że na tę ścieżkę znajdą się pieniądze. – W rzeczywistości nie ma adekwatnych źródeł finansowania pakietu onkologicznego. Sama premier Kopacz dostrzegła ten problem. Jako rozwiązanie dla pakietu onkologicznego wskazała niedawno powstałą rezerwę NFZ. Trudno to nazwać systemowym rozwiązaniem – mówi Jan Pachocki.
Za mało czasu
Trzecim problemem, na który zwracają uwagę zarówno sami świadczeniodawcy, jak i prawnicy, jest niewspółmiernie krótki czas, jaki ministerstwo daje placówkom ochrony zdrowia na przygotowanie do poważnej rewolucji w zakresie leczenia nowotworów, która ma nastąpić 1 stycznia 2015 r. Teoretycznie wszystko jest w porządku: ustawa została uchwalona w lipcu, więc zainteresowani mieli kilka miesięcy na przygotowania. Ale w praktyce – jeszcze pod koniec listopada – nie wszystkie akty prawne były gotowe. Na cztery tygodnie przez „godziną zero” NFZ negocjował z lekarzami rodzinnymi ostateczny kształt zarządzenia w sprawie zasad kontraktowania ich usług. Negocjował z niejasnymi szansami na osiągnięcie porozumienia w tej sprawie.
– Pakiet onkologiczny wyznacza nowe obowiązki zarówno świadczeniodawcom, jak i poszczególnym lekarzom. Duża część z nich spada na lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej – mówi Jan Pachocki. Tymczasem bardzo krótki okres, jaki zostanie pomiędzy uchwaleniem ostatnich aktów wykonawczych a wejściem w życie zasad pakietu onkologicznego może sprawić, że pierwsze tygodnie nowego roku będą dla wszystkich niezwykle trudne. Przygotowanie do wejścia w życie pakietu onkologicznego w tych placówkach, które są zainteresowane udzielaniem świadczeń onkologicznych, angażuje nadzwyczajne środki, tymczasem do placówek docierają sygnały o znacznym obniżeniu cen, jakie NFZ zamierza płacić za jednostkowe świadczenia. To wszystko potęguje chaos i niepewność, co może odbić się niekorzystnie na pacjentach onkologicznych.
Kontrakty tylko dla największych?
Pułapką, którą najczęściej wskazywali menedżerowie, są restrykcyjne zapisy dotyczące warunków, jakie musi spełnić szpital, by móc ubiegać się o kontrakt w zakresie koordynowanej opieki onkologicznej. Dyrektorzy szpitali, które tych wyśrubowanych warunków nie spełniają, zastanawiali się, czy - i na jakich zasadach - możliwe będzie tworzenie swego rodzaju konsorcjów – tak, by, na przykład szpital nie posiadający własnego sprzętu do radioterapii mógł na podstawie umowy z innym ośrodkiem wykazać jego dostępność dla własnych pacjentów. I próbowali przewidzieć, czy Fundusz w ogóle podpisze kontrakty na leczenie onkologiczne „niekompletne” – na przykład częściową diagnostykę, chirurgię onkologiczną i chemioterapię. Jeszcze na początku listopada Naczelna Rada Lekarska zwracała uwagę, że rozwiązania zawarte w pakiecie nie przystają do rzeczywistości, w jakiej pracują mniejsi (co nie znaczy, że mali) świadczeniodawcy. Chodzi, na przykład o niewystarczającą liczbę specjalistów, choćby hematologów, którzy w wielu szpitalach pracują tylko po kilka, kilkanaście godzin tygodniowo. Tymczasem, zgodnie z założeniami pakietu placówka, by otrzymać kontrakt w ramach pakietu onkologicznego, musi gwarantować dostępność lekarzy wszystkich specjalizacji zaangażowanych w proces leczenia nowotworów. Można się spodziewać, że to wszystko spowoduje chaos w kontraktowaniu świadczeń w tym obszarze na 2015 rok. Wielu świadczeniodawców może, albo nie, otrzymać kontrakt, albo dostać go w bardzo ograniczonym zakresie.
– Prawdziwymi beneficjentami mogą okazać się więc szpitale spełniające wyśrubowane wymogi, zwłaszcza kadrowe – przyznaje Jan Pachocki. Jeśli „szybka ścieżka” diagnostyki i leczenia onkologicznego będzie dostępna w praktyce wyłącznie w centrach onkologii i największych szpitalach klinicznych, trudno będzie obronić tezę, że pakiet onkologiczny poprawił sytuację pacjentów.
Wątpliwości konstytucyjne
– Przepisy wprowadzające pakiet onkologiczny mogą budzić wątpliwości konstytucyjne – mówili w pierwszej dekadzie listopada przedstawiciele NRL. Nie brakuje również głosów płynących ze środowiska prawniczego, że przepisy te mogłyby zostać zaskarżone do Trybunału Konstytucyjnego, i niewykluczone, że tak się stanie – choć wszystko wskazuje, że dopiero wtedy, gdy wejdą w życie. Powody do złożenia skargi?
Tempo legislacji, zwłaszcza na etapie przygotowywania aktów wykonawczych. Partnerzy społeczni nie mieli szans ani na analizę skutków rozwiązań, ani na wniesienie poprawek. A zaproponowanych – ministerstwo i tak w większości nie uwzględniało. Krótki czas faktycznego vacatio legis, jeśli brać pod uwagę komplet aktów wykonawczych, bez których zmienione przepisy ustawy pozostawały pustymi deklaracjami. Przy rozmiarach wprowadzanych zmian podmioty działające w obszarze onkologii powinny otrzymać minimum kilka miesięcy na przygotowanie się do wdrożenia nowych rozwiązań. Brak jest wyliczenia skutków finansowych - jakie wywołają wprowadzane przez prawo rozwiązania - spodziewanych zarówno po stronie finansów publicznych, jak i po stronie świadczeniodawców. Kolejna grupa, potencjalnie zainteresowana zaskarżeniem przepisów do Trybunału Konstytucyjnego, to pacjenci. W tym onkologiczni.
Eksperci, analizujący przepisy pakietu, nie są w stanie przewidzieć, czy po 1 stycznia 2015 r. nie pojawią się nie dwie, a trzy lub nawet cztery kategorie pacjentów onkologicznych:
- pacjenci już zdiagnozowani, którzy rozpoczęli i kontynuują leczenie w jednym z regionalnych centrów onkologii lub dużym szpitalu klinicznym;
- pacjenci już zdiagnozowani, którzy rozpoczęli i kontynuują leczenie w jednym ze szpitali posiadających kontrakt na leczenie onkologiczne do 31 grudnia 2014 r.;
- pacjenci, którzy zgłosili się do POZ kilka tygodni przed końcem 2014 r. i rozpoczęli proces diagnozowania w kierunku choroby nowotworowej;
- pacjenci, którzy zgłoszą się do POZ po 1 stycznia 2015 r. i ewentualnie rozpoczną proces diagnostyki.
Uprawnienia i dostępność do świadczeń pacjentów należących do poszczególnych grup może się znacząco różnić. Zależnie od tego, jak będzie w grudniu przebiegał proces kontraktowania świadczeń, każda z tych grup pacjentów może dodatkowo się rozwarstwić – na przykład ze względu na miejsce zamieszkania. Jeśli przepisy wprowadzające pakiet onkologiczny zróżnicują dostęp grup chorych na nowotwory do poszczególnych etapów diagnostyki i leczenia – będzie to bez wątpienia powód zaskarżenia przepisów do Trybunału Konstytucyjnego.
Pacjent nieonkologiczny, znaczy gorszy?
Wiele głosów dotyczy jednak innego podziału, jaki niesie ze sobą pakiet. Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej obliguje świadczeniodawców do diagnozowania pacjentów z podejrzeniem choroby nowotworowej w określonych terminach – w 2015 r. jest to dziewięć tygodni (tylko wtedy NFZ zapłaci 100 proc. stawki). Prawnicy zwracają uwagę, że podobnych regulacji nie ma w innych dziedzinach – a przecież pacjenci z innymi schorzeniami zgodnie z Konstytucją mają prawo do równości wobec prawa (art. 32), jak i do równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych (art. 68 ust. 2). Tu pojawiają się jednak wątpliwości, bo już obowiązujące i niezaskarżone przepisy wprowadzały pewne zróżnicowanie między pacjentami – na przykład uprzywilejowaną grupę stanowią kobiety ciężarne i w połogu oraz dzieci do 18. roku życia, którym świadczenia medyczne przysługują bezpłatnie bez względu na to, czy posiadają ubezpieczenie zdrowotne. Jednak w przypadku rozwiązań zawartych w pakiecie onkologicznym to nierówne traktowanie nie dotyczy rozliczeń finansowych czy ogólnie rozumianego dostępu do świadczeń medycznych. Może mieć ono wymierne skutki, możliwe do zaobserwowania w konkretnych placówkach. Grupa pacjentów diagnozowanych w kierunku nowotworów w pracowni rezonansu magnetycznego, USG, tomografii komputerowej, może „spychać” na koniec kolejki pacjentów diagnozowanych w kierunku innych chorób. Odrębne listy kolejkowe dla pacjentów onkologicznych to rozwiązanie formalne: ani sprzętu, ani specjalistów nie przybędzie. Bardzo wątpliwe, by znalazły się pieniądze na znaczące wydłużenie godzin pracy pracowni radiologicznych. Świadczeniodawcy obawiają się jeszcze jednego: ewentualnych roszczeń ze strony pacjentów nieonkologicznych. W sytuacji niedoboru (specjalistów i środków finansowych), gdy NFZ będzie trzymał „marchewkę” w postaci płatności za terminową diagnozę pacjentów onkologicznych (a za zdiagnozowanie przed terminem ma płacić 110 proc. stawki!), pacjenci onkologiczni będą mieć priorytet przed innymi. Ale, być może, ministerstwo i na to znajdzie sposób. Na przykład w postaci pakietu nieonkologicznego.
Czytaj także: Rozmowy ostatniej szansy z lekarzami rodzinnymi
