Zagadki logiczne, manipulacje oświadczeniami i ściganie się z czasem – to metody NFZ na oszczędności. Eksperci PZ sprawdzili, w jakich przypadkach NFZ nie wywiązuje się z umów i nie płaci za pacjentów negatywnie zweryfikowanych przez e-WUŚ w 2015 r.
Pacjent „czerwony” w e-WUŚ według ustaleń z MZ i NFZ oraz zapisów zarządzenia prezesa NFZ dotyczącego POZ, powinien po złożeniu oświadczenia lub przedstawieniu dokumentu ubezpieczeniowego być zaliczany do pacjentów opłacanych kapitacyjnie przez 3 kolejne okresy sprawozdawcze (miesiące).
- Ta zasada jest łamana przez fundusz – mówi Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie. - Przede wszystkim dotyczy to pacjentów, którzy złożyli oświadczenie w 2014 roku. NFZ nie uznaje tych oświadczeń, choć ani umowy ze świadczeniodawcami POZ, ani żadne inne przepisy nie mówią, że one są nieważne - dodaje.
Jak podkreśla Krajewski system informatyczny NFZ wprawdzie automatycznie zalicza tych pacjentów do grona ubezpieczonych, ale potem urzędnicy funduszu weryfikują ich negatywnie. Wbrew umowie NFZ za nich nie płaci.
Według ustaleń PZ żaden pacjent z tej grupy nie został zaliczony na liście według stanu na 1 stycznia 2015 r. NFZ oczekuje, że świadczeniodawca do każdej deklaracji wysyłanej elektronicznie dołączy informację o oświadczeniu lub dokumencie ubezpieczeniowym zgodnie z formatem wymiany danych ustalonym w lutym. Świadczeniodawcy wysyłając listy deklaracji za styczeń, nie mogli tego zrobić. Nie znali bowiem oczekiwań NFZ, tym bardziej, że wykraczają one poza zapisy umów.
- Z takich działań wynika jasno, że NFZ z założenia nie miał zamiaru zapłacić za tych pacjentów – mówi Jacek Krajewski.
NFZ nie płaci także za pacjentów, którzy byli u lekarza (w 2014 i 2015 roku) i złożyli oświadczenia lub okazali dowód ubezpieczenia, jeśli świadczeniodawca sprawozdał to w komunikacie SWIAD (raport statystyczny z wykonanych porad). Według funduszu, podstawą do zapłaty jest przekazanie oświadczenia w innym pliku (w liście pacjentów). Wynika z tego, że nie wystarczy informacja o posiadanych uprawnieniach. Przez wprowadzanie sztucznych biurokratycznych utrudnień fundusz unika płacenia przez kolejne miesiące.
Jak mówi prezes Porozumienia Zielonogórskiego jeszcze bardziej absurdalna jest kolejna sytuacja: NFZ odrzuca pacjentów, którzy w systemie e-WUŚ zostali pozytywnie zweryfikowani (świecili się na zielono) w dniach 1 stycznia i 1 lutego 2015 r. - Dlaczego? Jedynym wytłumaczeniem może być fakt, że NFZ nie panuje nad systemem weryfikowania prawa do świadczeń i po prostu oszukuje świadczeniodawców - dodaje.
Inna stosowana przez NFZ metoda na oszczędności to wyścig z czasem – trudny do wygrania przez świadczeniodawców. Dwa dni – tyle dał im fundusz na dostosowanie oprogramowania do nowego formatu wymiany danych, obowiązującego od 1 lutego b.r. Opublikował go 29 stycznia (wbrew zapisom zarządzenia). Jest oczywiste, że wielu świadczeniodawców nie zdążyło wprowadzić zmian w oprogramowaniu. Nowy format dotyczył pacjentów z oświadczeniami lub dowodami ubezpieczenia. Kto z niego nie skorzystał – nie dostał pieniędzy za takich pacjentów.
- Jest to kolejny sposób rabowania przez NFZ środków, które świadczeniodawcy się należą, o czym NFZ doskonale wie – mówi Jacek Krajewski.
Źródło: Materiały prasowe
Czytaj także: Pracodawcy chcą nowych procedur rozliczania dla nieubezpieczonych pacjentów
