Jak wygląda sytuacja epidemiologiczna w Polsce, jeśli chodzi o otyłych i w szczególności otyłych – dorosłych. Czy mają właściwą opiekę oraz sprzęt, choćby specjalne łóżka, czy aparaty do mierzenia ciśnienia?
Według danych NFZ z 2019 na nadwagę i otyłość choruje 75% dorosłych Polaków, w tym na otyłość 28% mężczyzn i 21% kobiet. Jednak dane te mogą być znacznie niedoszacowane, ponieważ badanie WOBASZ II, które było przeprowadzone w latach 2013-2014 wykazało, że na nadwagę i otyłość chorowało 67% mężczyzn w tym na otyłość 24% oraz 55% kobiet w tym na otyłość 25%. Według ostatnich badań HBSC z 2014 roku na nadwagę i otyłość chorowało 15% polskich uczniów. Częstość zachorowań na nadwagę i otyłość w czasie ostatnich 40 lat uległa znacznemu zwiększeniu.
Jak pokazał raport NIK, leczenie otyłości w polskim systemie opieki zdrowotnej praktycznie nie istnieje. NFZ wpisał leczenie otyłości w obowiązki lekarza rodzinnego i specjalistów leczących jej powikłania, nie wyobrażam sobie, jak mają znaleźć na to czas, jeżeli czas wizyty pacjenta ma wynosić 10-15 minut. Poza tym w raporcie NIK lekarze podkreślają to co wykazano w opublikowanych wcześniej badaniach dotyczących problemów z leczeniem otyłości w różnych krajach, czyli poczucie przez lekarzy braku kompetencji w tym zakresie, zarówno w odniesieniu do rozmowy z pacjentem na temat otyłości, jak i leczenia tej choroby. Dlatego często chorzy odsyłani są do dietetyka, bo wielu lekarzy uważa to za wystarczający sposób leczenia. Często również chory słyszy, że ma się leczyć sam "niech Pan/Pani schudnie". Z moich rozmów z lekarzami rodzinnymi wynika, że nie rozpoznają otyłości, ponieważ nie mają, gdzie skierować pacjenta, żeby uzyskał skuteczną pomoc. I tak błędne koło niemocy systemu się kręci. Można edukować lekarzy i chorych, ale to nie rozwiąże problemu leczenia otyłości w istniejących warunkach, kiedy nie ma specjalistów i systemu opieki zdrowotnej. Jeżeli chodzi o sprzęt to problem dotyczy chorych z III stopniem otyłości i brakuje praktycznie wszystkiego nawet takich prostych rzeczy, jak mankiety do aparatów do mierzenia ciśnienia, odpowiednich wag, krzeseł i łóżek, nie ma też sprzętu diagnostycznego i odpowiednich karetek. Zdarza się, że niektórzy chorzy są transportowani do szpitala przez straż pożarną i leżą na podłodze na materacu, nie mają też wykonywanych badań, bo nie mieszczą się do tomografu lub rezonansu. Przeprowadzone badania wykazały, że chorzy na otyłość w wyniku stygmatyzacji i dyskryminacji, jakiej doznają szukając pomocy medycznej, oraz braku otrzymywania skutecznej pomocy często przestają korzystać np. z badań profilaktycznych, takich jak kolonoskopia czy mammografia, dlatego rozpoznawane u nich nowotwory są zaawansowane, a szansa na ich wyleczenie niewielka. Wszystko to potwierdza opublikowany raport NIK.
W wielu krajach np. sąsiednich Czechach są specjaliści z zakresu obesitologii, czyli leczenia otyłych – dorosłych. Czy w Polsce istnieje potrzeba stworzenia takiej specjalności? A może potrzebne są centra leczenia otyłości?
Od wielu lat wiadomo, że skuteczne leczenie otyłości wymaga współpracy zespołu terapeutycznego składającego się z lekarza, dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty. W takim zespole ponad ćwierć wieku temu rozpoczynałam pracę zawodową pod kierownictwem pani prof. Barbary Zahorskiej – Markiewicz. Pani Profesor udało się w 1998 roku przekonać prezesa Śląskiej Kasy Chorych Pana Sośnierza, że należy finansować takie leczenie i przez kilka lat działało interdyscyplinarne Centrum Leczenia Otyłości. Niestety później nikogo nie udało się przekonać, że takie centra powinny być. To jest konieczność i w wielu krajach są one tworzone. U nas planowany był pilotażowy program utworzenia kilku takich ośrodków na bazie głównie praktyk lekarzy rodzinnych, nie bardzo widzę ich funkcjonowanie, jeżeli nie ma specjalistów, którzy kierowaliby zespołem terapeutycznym. Nie można tego pomysłu porównywać do programu KOS-BAR w chirurgii bariatrycznej, bo tam są specjaliści, którzy kierują zespołem terapeutycznym. Ośrodki włączone do tego programu to renomowane kliniki od lat zajmujące się chirurgią bariatryczną. Natomiast zachowawcze leczenie otyłości nie może się doczekać poważnego potraktowania, poszukuje się półśrodków, które nie zastąpią budowy systemu.
Ilu Polaków cierpi na tzw. otyłość olbrzymią? Jaką można zaoferować im pomoc?
W mojej opinii porażką systemu opieki zdrowotnej jest stale zwiększająca się liczba chorych na otyłość III stopnia brak jest dokładnych danych odnośnie ich liczby, ale może ona sięgać blisko miliona. Dlaczego uważam to za porażkę systemu? Uważam, że postęp choroby wynika z braku jej skutecznego leczenia. System oferuje leczenie i jego refundację jedynie chorym na otyłość III stopnia i jest to leczenie operacyjne od niedawna w ramach programu KOS-BAR również roczna opieka zespołu terapeutycznego. Jeżeli porównać to do innych chorób przewlekłych, to mamy tu do czynienia z sytuacją taką jakby zacząć leczenie nadciśnienia tętniczego, kiedy chory dozna zawału mięśnia sercowego albo cukrzycę jak będzie miał stopę cukrzycową. Poza tym nie wszyscy chorzy na otyłość III stopnia kwalifikują się do leczenia operacyjnego i wtedy pozostaje już tylko leczenie powikłań. Skuteczne leczenie powinno być wdrażane jak najwcześniej najlepiej na etapie nadwagi a nie w zaawansowanym stadium choroby.
Ostatni raport NIK informuje, że nawet jeśli ktoś rozpocznie leczenie, to jego efekty są niezadowalające. Dlaczego?
Leczenie otyłości czy raczej odchudzanie od tego należy zacząć. Wielu lekarzy wciąż jeszcze odchudza a nie leczy przyczynowo. Nie diagnozuje się pierwotnej przyczyny, która spowodowała rozwój choroby, dotyczy to przede wszystkim jedzenia pod wpływem emocji, zespołu kompulsywnego jedzenia, nałogowego jedzenia i zespołu nocnego jedzenia. Nie przeprowadza się diagnostyki depresji i zaburzeń lękowych, które często występują u tych chorych i sprzyjają tłumieniu negatywnych emocji jedzeniem. Te zaburzenia są częstsze niż się wydaje. Chory z takimi problemami nie poradzi sobie bez psychoterapii i odpowiedniego wsparcia farmakologicznego. Trzeba mieć świadomość, że to nie brak silnej woli a zaburzenia wydzielania neuroprzekaźników w układzie nagrody, co jest silniejsze od postanowień. Często chorzy z takimi problemami próbują dokonać zmian sposobu odżywiania, ale jedna stresowa sytuacja może przekreślić dotychczasowe wysiłki i spowodować ucieczkę w jedynym znanym kierunku, czyli w jedzenie. Często tacy chorzy są stygmatyzowani jako niewspółpracujący, ale nie sięga się po odpowiednie metody leczenia. Trzeba jasno powiedzieć, że to niekoniecznie zła wola lekarza, ale bardziej uwarunkowania systemu są przyczyną takiego stanu. Psychoterapia nie jest refundowana a nie każdy chory może sobie pozwolić na długotrwałe prywatne leczenie.
Kolejnym powodem niezadowalających efektów jest zbytnia wiara, że samo wypisanie recepty na lek wspomagający leczenie otyłości jest leczeniem. Należy podkreślić, że nie ma leków leczących otyłość, są tylko leki ułatwiające zmiany zachowań żywieniowych i sposobu odżywiania. Farmakoterapia nie zastąpi wszystkich innych elementów leczenia takich jak zmiana sposobu odżywiania, zwiększenie aktywności fizycznej, terapia behawioralna, czy psychoterapia. Obecnie uważa się, że ponieważ otyłość jest chorobą przewlekłą, farmakoterapię należy stosować przewlekle a nie przez 2-3 miesiące. Jednak w wielu przypadkach przewlekłe stosowanie farmakoterapii jest niemożliwe z powodu bariery finansowej.
To są główne powody nieskuteczności, ale nie jedyne. Brak zespołów terapeutycznych, konieczność długotrwałego leczenia, konieczność zmiany oczekiwań chorego, że celem nie jest szybka i duża utrata masy ciała a wolna i długotrwała powodująca poprawę stanu zdrowia fizycznego i psychicznego to również bariery, które trzeba pokonać. Jak widać leczenie otyłości to wyzwanie dla lekarza i chorego. Nie da się tego zrobić w czasie kilku minutowej porady w POZ czy wizyty u specjalisty leczącego powikłania otyłości, tak jak wymyślono to w naszym systemie opieki zdrowotnej.
Mówi się, że otyłość to matka wszystkich chorób. Dlaczego?
Wszystkich to trochę przesada, ale bardzo wielu jest matką. Nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie w różnych mechanizmach powoduje rozwój powikłań. Jedne wynikają z rozwoju stanu zapalnego w tkance tłuszczowej i jej dysfunkcji hormonalnej oraz wynikającej z tego insulinooporności i kompensującej ją hiperinsulinemii, inne z obciążenia mechanicznego, jeszcze inne z powodu zmian anatomicznych wywołanych nadmiarem tkanki tłuszczowej, a jeszcze inne z wpływu choroby oraz związanej z nią stygmatyzacji i dyskryminacji na stan psychiczny.
Do powikłań metabolicznych należą: stany przedcukrzycowe i cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia aterogenna (zwiększone stężenie triglicerydów i zmniejszone cholesterolu HDL we krwi), miażdżyca i jej konsekwencje czyli choroby sercowo-naczyniowe, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (mogąca doprowadzić do marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego), glomerulopatia indukowana otyłością (czyli zmiany w nerkach mogące powodować ich niewydolność), dna moczanowa, zaburzenia płodności u kobiet (m.in. zespół policystycznych jajników) i u mężczyzn (niedobór testosteronu), do tych powikłań należy również wiele nowotworów.
Powikłania wynikające z mechanicznych konsekwencji nadmiaru tłuszczu to: choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, biodrowych i kręgosłupa, żylaki kończyn dolnych i żylna choroba zatorowo-zakrzepowa, zespół hipowentylacji spowodowany otyłością i zespół bezdechu sennego.
Powikłania o złożonym mechanizmie powstawania to: kamica pęcherzyka żółciowego, refluks żołądkowo-przełykowy, przepuklina rozworu przełykowego, wysiłkowe nietrzymanie moczu i astma.
Powikłania psychologiczne to: niska samoocena, zaburzone postrzeganie obrazu swojego ciała, izolacja społeczna, depresja, uogólnione zaburzenia lękowe i zaburzenia adaptacyjne.
Wymieniłam tylko najważniejsze i najczęściej występujące powikłania otyłości.
NIK sugeruje, że należy wdrożyć ogólnopolski, kompleksowy plan profilaktyki i leczenia nadwagi i otyłości. Na czym miałby polegać?
Wzorcowe i idealne rozwiązanie zaproponowały w 2016 roku Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologów Klinicznych i Amerykańska Szkoła Wyższa Endokrynologii. Zgodnie z tym modelem opieka zdrowotna nad chorymi na otyłość powinna obejmować:
- budowanie zdrowego środowiska (legalizacja opieki nad chorymi na otyłość, odpowiednie kształtowanie polityki zdrowotnej, informacje o zdrowiu, promowanie zdrowego stylu życia);
- reformę systemu opieki zdrowotnej (reforma płatności, paradygmat opieki profilaktycznej, optymalizacja dostępu do leków, edukacja/badania, dostęp pacjenta do leczenia);
- aktywizację pacjenta (samoleczenie, przypisanie do zespołu terapeutycznego, wsparcie społeczne, dostęp do informacji);
- odpowiednią praktykę leczenia otyłości (wspieranie decyzji, decyzje dotyczące systemu dostarczania usług, informatyka/rejestry, przywództwo/zachowanie, kontynuowanie opieki, zwiększony dostęp do opieki, opieka skoordynowana);
- poprawę wyników bazującą na populacji (projekty badań klinicznych, stosowanie odpowiednich wskaźników, poprawa całkowitego stanu zdrowia, wynik ekonomiczny, pozyskiwanie informacji zwrotnych w celu poprawy modelu opieki klinicznej);
- innowacje przyszłościowe (związane z postępem technologicznym, zorientowane na wyniki).
Biorąc pod uwagę całkowity brak organizacji opieki zdrowotnej nad chorymi na otyłość w Polsce, budowanie systemu musi zostać rozpoczęte od podstaw i nie może być oparte wyłącznie na podstawowej opiece zdrowotnej nawet jeżeli lekarze uzyskają wsparcie w postaci przekazania środków na zatrudnienie innych członków zespołu terapeutycznego, takich jak dietetyk i psycholog. Żeby możliwe było wdrożenie profesjonalnego leczenia otyłości, konieczne jest ustanowienie podspecjalizacji z obesitologii, program której mogliby realizować lekarze posiadający specjalizację z chorób wewnętrznych, medycyny rodzinnej, pediatrii i chirurgii ogólnej. Na bazie ośrodków akademickich powinny powstać regionalne centra wielospecjalistyczne z pełnym zakresem opieki, w tym możliwości leczenia operacyjnego i opieki przed i pooperacyjnej (ośrodki III stopnia referencyjności). Na szczeblach powiatowych powinny powstać ośrodki specjalistyczne zapewniające pełny zakres leczenia zachowawczego (II stopień referencyjności), a wybrane praktyki lekarza rodzinnego posiadające w zespole co najmniej jednego specjalistę obesitologa powinny stanowić I stopień referencyjności.
Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością już kilka lat temu zaproponowało Ministerstwu Zdrowia model działań jakie powinny zostać podjęte w celu zapewnienia polskim chorym na otyłość właściwego poziomu opieki zdrowotnej, zgodnej opisanymi poniżej zasadami etyki.
Zaproponowaliśmy również zadania dla poszczególnych stopni referencyjności. W naszym modelu podstawą do objęcia pacjenta opieką na wyższym stopniu referencyjności nie jest wartość BMI ani powikłania otyłości, tylko przyczyna dodatniego bilansu energetycznego oraz efektywność leczenia zastosowanego na niższym stopniu referencyjności. W naszej opinii opartej o dowody pochodzące z aktualnych badań takie podejście zapewni nie tylko właściwy dostęp do opieki zdrowotnej indywidualnym chorym, ale będzie również najbardziej opłacalne. Zaproponowaliśmy również, żeby po wdrożeniu tego modelu opieki zdrowotnej, co 5 lat dokonywać analizy farmakoekonomicznej i w oparciu o uzyskiwane dane koszt – efekt dokonywać weryfikacji jego funkcjonowania.
Wiele osób chce się odchudzać na siłę np. lekami na cukrzycę, a firmy prześcigają się w działaniach na rzecz stworzenia cudownej odchudzającej tabletki. Jakie jest pani profesor zdanie na temat takiego odchudzania „na skróty”?
Nie ma i nie będzie tabletki odchudzającej, bo przyczyn powodujących rozwój otyłości jest wiele. Jak już wspomniałam są leki wspomagające leczenie otyłości. Obecnie w Polsce zarejestrowane jest 5 leków wspomagających leczenie otyłości w tym 3 należące do jednej grupy, które pierwotnie w niższych dawkach zarejestrowano w leczeniu cukrzycy typu 2. Jak już wspomniałam, farmakoterapia jest jednym z elementów leczenia i nie zastąpi innych. Zbytnia wiara w to, że lek wyleczy z otyłości jest źródłem niepowodzeń i rozczarowań. Oczywiście początkowe efekty mogą być bardzo dobre, ale długoterminowe na pewno takie nie będą, jeżeli lek będzie jedyną stosowaną metodą. Wtedy rzeczywiście możemy mówić o odchudzaniu, a nie leczeniu otyłości. Niestety nie tylko chorzy, ale również lekarze ulegają czarowi efektów utraty masy ciała uzyskanych w przedrejestracyjnych badaniach klinicznych. Nie ma jednak danych jakie są dalsze losy uczestników tych badań. W przypadku najpopularniejszego obecnie leku badanie analizujące efekty po roku od zaprzestania jego stosowania wykazało, że 75% chorych miało masę ciała wyższą niż w momencie, kiedy zaczynali jego stosowanie.
W czasie blisko 30 lat mojej pracy zawodowej było już kilka leków, które miało być przełomem w leczeniu otyłości i prawie nikt już o nich nie pamięta, bo zostały wycofane z powodu działań niepożądanych. Dlatego zachowuję duży dystans i nie wpadam w zachwyt, kiedy pojawiają się kolejne leki. Są one dla mnie jednym z narzędzi, które należy umiejętnie wykorzystywać zgodnie z mechanizmem działania i pierwotną przyczyną rozwoju otyłości występującą u chorego, żeby ułatwić mu zmiany sposobu odżywiania. Takie są możliwości leków i tak powinni je postrzegać lekarze i pacjenci.
Źródło: Śląski Uniwersytet Medyczny
