Co musimy poprawić w opiece psychiatrycznej, żeby dorównywać do innych krajów Europejskich? O tym z prof. Hanną Karakułą-Juchnowicz kierownikiem I Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii i Wczesnej Interwencji Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawia Iwona Schymalla.
Jak powinna wyglądać kompleksowa opieka w psychiatrii?
Kompleksowość opieki to modne słowo obecnie w medycynie. Ale, szczególnego wymiaru nabiera w psychiatrii. Jesteśmy elementem pewnego systemu rodzinnego, szkolnego, zawodowego czy w końcu społecznego. Jakiekolwiek oddziaływania dotyczące naszego pacjenta powinny odbywać się właśnie w tych wymiarach. Kompleksowość w psychiatrii to jest zaprzeczenie całej psychiatrii azylowej, która przez długi czas była dominującą nie tylko w Polsce, ale na całym świecie. Natomiast odwrót od tego typu modelu nastąpił w latach sześćdziesiątych, siedemdziesiątych ubiegłego wieku. W Polsce ta kompleksowość terapii pacjentów przyszła troszkę z opóźnieniem. Obecnie widzi się te zmiany i to, że jest ogromna potrzeba kompleksowości oraz jej wymierne efekty w wymiarze subiektywnym czyli wobec pacjenta, jak i obiektywnym – wymiarze społecznym. Co może oznaczać ta kompleksowość? Może być ona rozpatrywana jako kompleksowa struktura opieki nad pacjentem, ale także oferta, którą w poszczególnych miejscach składamy pacjentowi. Mówiąc o ofercie mam na myśli nie tylko farmakoterapię, choć jest ona na pewno dominującą formą w psychiatrii, ale także wszelkiego rodzaju oddziaływania psychoterapeutyczne, psychodietetyczne, oddziaływania związane generalnie z poprawą kondycji fizycznej pacjenta, wszelkie oddziaływania na kondycję pacjenta poprzez np. uprawianie sportów. Kompleksowość oferty dotyczy tych różnych elementów terapii. Najczęściej kompleksowy model terapii w psychiatrii dotyczy struktur organizacyjnych. To nie jest ten model azylowy, gdzie pacjenta z zaburzeniami psychicznymi umieszczano w szpitalu i właściwie była to jedyna oferta, którą dysponowaliśmy. Po wyjściu ze szpitala była to poradnia zdrowia psychicznego i właściwie te nasze możliwości w latach 70. 80. kończyły się.
W tej chwili kompleksowe wzorce, bardzo dobre, modelu mającego dopomóc pacjentowi w powrocie do zdrowia i funkcjonowania na poprzednim poziomie, obejmują poza strukturami szpitalnymi, które również bywają potrzebne, również formy pośrednie. Te pośrednie formy, na wzór holenderskich i duńskich, powinny rozwijać się burzliwie. One mają pewne przeszkody organizacyjne, ale tak naprawdę gównie ekonomia stoi za hamowaniem tych bardzo korzystnych zmian. Te formy pośredniej opieki nad pacjentem to jest element który chroni pacjenta, po pobycie w szpitalu, przed burzliwym i często bolesnym zderzeniem ze światem realnym. Także, te struktury pośrednie zakładają istnienie chociażby hospitalizacji domowej, czyli możliwości odwiedzania pacjenta, sprawowania nad nim takiej intensywnej opieki w jego środowisku, w którym wyrastał, pracował, żył. Bardzo wiele różnych form pomocy pacjentom, którzy gorzej sobie radzą w rzeczywistości po epizodzie załamania chorobowego. Są to powroty do aktywizacji pacjentów, powrotem na rynek pracy i też codziennego funkcjonowania. Także oferta, wachlarz propozycji, włącznie z hostelami, możliwością wspólnego zamieszkania pod subtelną kontrolą i opieką personelu medycznego w ostatnim czasie bardzo się rozwinął.
Aby pacjent mógł powrócić do ról społecznych i w nich funkcjonować ważna jest odpowiednia farmakoterapia. Czy leki długodziałające, o których mówimy teraz tak wiele, zabezpieczają przed nawrotami np. schizofrenii? jaki korzyści z nich wynikają dla chorych i ich otoczenia?
Wydaje się, że szczególnie w Polsce rola tych leków jest niedoceniana. Dotyczy to nie tylko zaburzeń psychotycznych, w tym schizofrenii, także w chorobie afektywnej dwubiegunowej, gdzie nawrotowość i niski poziom współpracy pacjentów bardzo wpływa na przebieg choroby. W tych dwóch zaburzeniach psychicznych niezwykle ważny jest pierwszy okres rozwoju i przebiegu choroby. Bo właściwie ten pierwszy okres decyduje na jakim poziomie pacjent będzie funkcjonował w okresie późniejszym. Korzyści ze stosowania tych leków, to nie jest wynalazek dwudziestego pierwszego wieku. Pierwsza rejestracja leku o przedłużonym działaniu to jest rok 1966. Właściwie trochę tego odium związanego z niekorzystnymi działaniami tego leku wiązało się z występowaniem wielu objawów ubocznych i jakby taką niechętną postawą samych lekarzy, jak i pacjentów. Niemniej, od 1966 roku, leki te są chętnie stosowane w szczególnych grupach pacjentów, tych u których wgląd chorobowy nie jest do końca pełny, czy też taka współpraca leczenia nie jest wystarczająca by zapobiec nawrotom. To jest jakby wizja troszkę szersza, społeczna, ale też wizja jednostkowa, samego pacjenta, kolejnych pobytów w szpitalu, no i też spojrzenie rodziny, która boryka się z chorobą i nie wie, jak pomóc. W związku z tym, leki te przychodzą z wielką pomocą rodzinie towarzyszącej pacjentowi w procesie zdrowienia i leczenia, która ma możliwość kontroli nad przyjmowanym lekiem, zabezpieczającym pacjenta przed kolejnym nawrotem. Rodzina ma możliwość współpracy z pacjentem przy nadzorowaniu tego leczenia. To koszt bezpośredni. Koszty pośrednie związane z tym że pacjent powoli, przez różne działania socjalne, wróci do normalnego funkcjonowania w rodzinie, szkole, studiach, są często w Polsce niedoceniane. Patrzy się tylko na krótkotrwałe rozliczenia i bilanse, tu i teraz. Nie patrzy się na wielkie obciążenie rodziny która musi opiekować się pacjentem. W Polsce główny ciężar opieki nad pacjentami spada na rodzinę. Pracowałam przez dwa lata jako psychiatra w duńskim systemie psychiatrii. Było to kilka lat temu. Kiedy przyjechałam do Polski i opowiadałam o tamtejszych zasadach terapii, kontraktów, nadzorów, wydawało się to bajką. Stopniowo, z czego cieszę się, ten duński system zaczyna gościć Polsce chociaż z oporami ekonomiczno-legislacyjnymi.
Dostęp do leków długodziałających jest ograniczony w Polsce. Czy częstsze stosowanie tych leków może zmienić obraz psychiatrii w Polsce?
Uważam że w pewnym stopniu dopomoże samym pacjentom w kontroli swojej choroby, a rodzinie w zmniejszeniu obciążeń. W ogóle społeczny wymiar kontroli różnych objawów, to jest niedoceniana funkcja. Natomiast, rzeczywiście udział tych leków w rynku sprzedaży leków przeciwpsychotycznych jest zdumiewająco niski, jeśli wziąć pod uwagę inne kraje europejskie dysponujące podobnym co my budżetem. Także, rewolucji nie będzie, ale będzie wielka poprawa w wymiarach subiektywnym i obiektywnym przekładających się na wiele obszarów.
