Fot. Thinkstock/FPM[/caption]Znaczna część populacji na kuli ziemskiej jest pozbawiona jakiegokolwiek systemu ratownictwa medycznego. Często koszty zbudowania go są zbyt duże w stosunku do możliwości wielu państw. W krajach bardziej cywilizowanych natomiast bezustannie trwa dyskusja o taktykach i sposobach udzielania doraźnej pomocy.
WADEM – Wymiana danych i doświadczeń
Od blisko 20 lat istnieje forum wymiany doświadczeń w zakresie budowy systemów ratownictwa medycznego. Formułą tą jest organizacja World Association of Emergency and Disaster Medicine. Uczestnictwo przedstawicieli z blisko 60 krajów pozwala na przegląd doświadczeń i różnorodności struktur i działań systemów z całego świata.
Niezależnie od różnorodności bardzo wiele elementów pracy jest wspólnych.
Czy ratownictwo medyczne w ogóle jest potrzebne?
Zadawanie podobnego pytania z perspektywy kraju europejskiego wydaje się całkowicie niedorzeczne, ale okazuje się, że znaczna część populacji kuli ziemskiej żyje w krajach pozbawionych jakiegokolwiek systemu ratownictwa medycznego. Dotyczy to większości obszaru Afryki oraz znacznej części Azji.
Oczywiście nie oznacza to braku opieki medycznej. Jednak z danych przedstawianych np. przez ekspertów z Indii wynika, że koszty budowy systemu ratownictwa przedszpitalnego są zbyt duże w stosunku do możliwości państwa i nie przyniosą oczekiwanego efektu. Zebrane dane wskazują na to, iż poszkodowani docierają do szpitala własnym bądź przygodnym transportem (wg danych z Bombaju 50 proc. przygodnym transportem, około 20 proc. pojazdami policji) i właśnie szpital stanowi pierwsze ogniwo systemu. Największym problemem są działania na prowincji, gdzie chorzy i poszkodowani są przywożeni do najbliższej praktyki lekarskiej, zazwyczaj nieprzygotowanej na działania w stanach nagłych.
Istnieje szereg inicjatyw (powiązanych z programami wsparcia) tworzenia placówek pomocy doraźnej, przykładem mogą być miedzy innymi Czerwony Krzyż lub też St John Ambulance, jednak z własnych obserwacji wynoszę wrażenie, że pojedyncze ambulanse bez systemu powiadamiania, bez zaplecza dyspozytorskiego, w realiach często wielomilionowych aglomeracji nie zdają egzaminu, a już z pewnością nie skracają czasu dotarcia poszkodowanego do szpitala.
Czy w ambulansie powinien znajdować się lekarz?
W przypadku tego pytania odpowiedzi są skrajnie różne. Można wymieniać systemy, które od początku nie miały w składzie swoich załóg lekarzy (USA, Kanada), takie, które są oparte wyłącznie o zespoły lekarskie (jak np. w dawnych republikach radzieckich, gdzie spotykałem się wręcz z dwoma lekarzami w składzie załogi) oraz bardzo wiele form pośrednich.
W zakresie modeli mieszanych (to znaczy posiadających zarówno ambulanse z lekarzem, jak i paramedyczne) można wskazać wiele krajów europejskich, między innymi francuskie ambulanse SAMU (podobne rozwiązanie obowiązuje w Hiszpanii, Portugalii czy Belgii), jak i przyjmowany szeroko w Niemczech model dodatkowego pojazdu z lekarzem i wyposażeniem Notarzt, dojeżdżającego w razie potrzeby z pomocą do zespołów paramedycznych.
Czym zajmuje się ratownictwo medyczne?
Po rozmowach z osobami pracującymi w ZRM oraz w oparciu o własne doświadczenie trudno jest mi oprzeć się wrażeniu, iż większość naszej pracy wyjazdowej jest bardzo daleka od określonych ustawą medycznych czynności ratunkowych. Czy jest to tylko problem Polski? Zdecydowanie nie. Z dużych prac retrospektywnych w USA i Wielkiej Brytanii wynika, iż co najmniej 50 proc. wszystkich wyjazdów nie kończy się wykonaniem jakichkolwiek czynności poza transportem do szpitala. Wyniki badań są bardzo zbieżne także w pozostałych kategoriach: kolejne blisko 30 proc. pacjentów zabezpieczano jedynie założeniem dostępu żylnego, podaniem tlenu, unieruchomieniem lub też podaniem pojedynczego leku (najczęściej przetoczeniem krystaloidu). Zaledwie w 20 proc. wszystkich przypadków zakres czynności przekraczał wyżej wymienione. Przy czym zaawansowane procedury (ALS/ACLS) lub też urazowe w zależności od ośrodka sięgały 5–10 proc.
„Scoop and run” vs. „stay and play”
Jedną z naczelnych dyskusji dotyczących sposobów działania zespołów jest określenie taktyki działania. Dane WADEM wskazują na bardzo duże rozbieżności w czasie dotarcia pacjenta do szpitala (SOR) w zależności od standardu zespołu. Nie jest żadnym zaskoczeniem, iż im wyższe kwalifikacje, tym dłuższy czas spędzany na miejscu (większa liczba czynności medycznych). Po tym względem rekordowo długie są działania francuskich zespołów z lekarzem SAMU. Dane wieloośrodkowe jednak rozwiewają złudzenia, przynajmniej w zakresie postępowania w obrażeniach ciała. W krajach, gdzie przyjmowana jest taktyka „scoop and run”, istnieje znacznie niższa śmiertelność w odniesieniu do ciężkich izolowanych oraz mnogich obrażeń ciała (oczywiście nie można tych parametrów rozważać w oddzieleniu od całego systemu opieki okołourazowej).
Co dalej w Polsce?
Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2006 roku oraz jej późniejsze modyfikacje wniosły szereg zmian do naszego systemu. Niewątpliwie najbardziej zauważalną jest wprowadzenie samodzielnej pracy ratowników medycznych w ramach zespołów P (niezależnie od nieścisłości nomenklaturowej). Ich liczba wzrosła na przestrzeni pierwszych 5 lat (2007–2011) z 10,2 do 58,6 proc. Nastąpiło ugruntowanie i usamodzielnienie zawodu ratownika medycznego. Postępuje także proces standaryzacji: zarówno w obszarze sprzętowym, jak i procedur postępowania. Jednak obraz nie jest aż tak idealny.
Przede wszystkim słabym ogniwem jest system (a właściwie jego brak) powiadamiania ratunkowego. Oczywiście wiele stacji dysponuje nowoczesnymi dyspozytorniami (także o zasięgu całych regionów), jednak nadal prowadzone są różnorakie inicjatywy zmiany systemu i konstrukcji kolejnej formy CPR, bardziej odpowiadającej call center, oraz forsowania (na siłę i wcale nie na skutek wymogów UE) jednolitego wspólnego numeru alarmowego 112. Modelowym przykładem jest krakowski tzw. CPR 112 będący jedynie ogniwem istotnie wydłużającym drogę powiadamiania. Nie sposób tu także pominąć kwestii związanej z procedurami dyspozytorskimi (od lat niewypełniona luka prawna – brak rozporządzenia) oraz problemu odmowy wysłania zespołu (obecny model jest bezpieczny dla dyspozytora tylko w przypadku realizacji każdego zgłoszenia; pytanie, czy jest to dobre rozwiązanie w szerszym kontekście).
Kolejnym z problemów jest forma współdziałania ogniwa POZ i NPL oraz struktur ratownictwa medycznego (analogicznie do działania SOR). Wydaje się on być skrzętnie pomijany przez decydentów, w myśl filozofii: problem nieporuszany nie istnieje. W wielu przypadkach przypomina to grę w ping-ponga pomiędzy NPL a ratownictwem medycznym. Niestety, odbijaną piłeczką jest pacjent. Na świecie wypracowano wiele sposobów rozwiązania tego problemu. Zainteresowanym polecam między innymi rozwiązanie brytyjskie oraz prześledzenie funkcji linii telefonicznej NHS-Direct.
Ostatnim z elementów, nad którym warto się zastanowić (zwłaszcza wobec notorycznego deficytu lekarzy ratunkowych), jest zagadnienie obecności lekarzy w zespołach ratownictwa medycznego. Osobiście, wykonując tę pracę od 18 lat, wierzę w jej sens. Boję się jednak, iż obecna forma organizacyjna, gdzie zespół S musi być często „najbliższym wolnym” zespołem P, podczas gdy ten jest dysponowany do innego, o wiele cięższego zdarzenia, doprowadzi do wniosków podobnych jak w Izraelu. Być może o wiele lepszym rozwiązaniem jest to przyjmowane w Niemczech i wdrażane w Wielkiej Brytanii, czyli dysponowanie lekarza niezależnym pojazdem do pomocy zespołowi ambulansu (na jego wezwanie lub bezpośrednio przez dyspozytora na podstawie kwalifikacji zgłoszenia).
Podsumowując: potencjał i wiedza są ogromne, dysponujemy nowoczesnym sprzętem, ale warto, by decydenci (oraz naukowcy) pochylili się nad parametrami systemu, jego jakością oraz problemami, gdyż sprawność systemu i nasze bezpieczeństwo zależą od jego ciągłej ewolucji w oparciu o nabywane doświadczenia.
Pełen tekst artykułu można przeczytać w październikowej Służbie Zrowia
