Fot. Thinkstock/Getty Images[/caption]Nikt nie wie, w jakiej kondycji są polskie szpitale, nawet te publiczne, na czym zarabiają, a co przynosi im straty. Przygotowują sprawozdania, ale co do zasad ich sporządzania panuje wolna amerykanka.
Nie ma w Polsce instytucji, która wiedziałaby, jaka jest faktycznie kondycja placówek medycznych, nawet tych publicznych, jakie są rzeczywiste koszty udzielanych przez nie świadczeń medycznych oraz koszty pozamedyczne związane, np. z utrzymaniem budynków, zakupem i serwisowaniem urządzeń. Szpitale przygotowują sprawozdania, ale w tak różny sposób, że dane są nieporównywalne. Na dodatek często nie chcą ich ujawniać. Trudno więc prowadzić świadomą politykę zdrowotną państwa, a tym bardziej reformować system. Problem jest nawet z tym, by jednoznacznie określić, ile jest szpitali w kraju albo jakie jest ich zadłużenie (MZ zbiera dane tylko od SPZOZ, za pomocą ankiety, wypełnianej nie zawsze rzetelnie i nie przez wszystkich). Gdy potrzebne są twardsze dane, rząd posiłkuje się pomocą prywatnych firm. Skutek ma to różny. Pamiętam np. dość kompromitujące opracowanie dotyczące przekształceń w spółki i oddłużenia, gdzie nie było mowy ani o kompleksowym zebraniu danych, ani nawet o reprezentatywnej próbie. O tym, jak duże pole manewru daje brak jednolitych standardów sprawozdawczości, można było przekonać się w zeszłym roku, gdy widmo wymuszonych przekształceń zmobilizowało szpitale do kreatywności i nagle wyniki znacznie im się poprawiły. Podobny efekt będą mieć m.in. wybory samorządowe. Choć trudna sytuacja w ochronie zdrowia, m.in. zamrożenie wyceny za punkt, skłoniło wiele szpitali do precyzyjniejszego liczenia kosztów i przychodów, dane przekazywane na zewnątrz mogą mieć niewiele z tym wspólnego.
To nie prywatna sprawa dyrektora
Maria Rzepnikowska, prezes polskiego oddziału Deloitte uważa, że pomocne w zwiększeniu przejrzystości i rzetelności finansów jednostek publicznych, w tym szpitali, mogą być Międzynarodowe Standardy Rachunkowości Sektora Publicznego. Niestety nie wszyscy je stosują. Obowiązek taki mają np. spółki giełdowe, ale szpitale – nie. – Z lepszą sprawozdawczością mamy do czynienia w placówkach medycznych, które przekształciły się w spółkę prawa handlowego. Zarządy spółek mają obowiązek rzetelnej rachunkowość, a obecność rady nadzorczej wiąże się z bieżącym monitorowaniem kondycji finansowej spółki – mówi Jerzy Gryglewicz, ekspert Uczelni Łazarskiego. Dodaje, że sama świadomość tego, że spółka w odróżnieniu do SPZOZ może zbankrutować, zmienia podejście do tego, jak ważne są sprawozdawczość i wyniki. W SPZOZ za kondycję odpowiada właściciel. A mając tak wiele organów założycielskich – i samorządowych, i resortowych – mamy różne wizje nadzoru właścicielskiego, sprawozdawczości finansowej i medycznej itp.– Gdyby była jedna niezależna instytucja audytorska, do której spływałyby sprawozdania finansowe, nastąpiłaby pewnie ich unifikacja – mówi Gryglewicz. Każdy bilans szpitala podlega ocenie biegłego rewidenta, ale sieć lokalnych zależności nie sprzyja niezależności osób badających poprawność danych finansowych. Biegły rewident otrzymuje wynagrodzenie od szpitala, to często jeden z jego najważniejszych klientów. – Szpital wybiera takiego rewidenta, jakiego chce, poza drogą zamówień publicznych. Gdyby biegły rewident był wyznaczany np. losowo, można by się spodziewać, że ocena sprawozdania finansowego byłaby całkowicie niezależna i obiektywna – mówi Gryglewicz.
Co należy zrobić?
Powinniśmy tak przekonstruować sprawozdawczość, żeby był jednolity sposób prezentowania kosztów i przychodów dla poszczególnych oddziałów szpitalnych. Pozwoliłoby to zorientować się, jaki jest poziom rentowności poszczególnych jednostek – mówi Grabowski. Wyrównywanie rentowności pomiędzy zakresami świadczeń jest niezbędne. Sprawiedliwa i transparentna alokacja środków, to podstawowe zadanie systemu finansowania świadczeń. – Każdy z dyrektorów wie, które procedury i oddziały przynoszą zyski i z nich musi utrzymać te inne. Trzeba tak skonstruować system, by te nierówności niwelować. Inaczej dochodzi do sytuacji, że uznajemy – oczywiście nieświadomie z braku systemowej wiedzy – że np. dzieci są nam niepotrzebne. Taki kontrowersyjny wniosek można wysnuć skoro utrzymujemy nierentowność szpitali i oddziałów pediatrycznych – mówi Grabowski. Szpitale jednak boją się, że jeśli podzielą się z NFZ danymi, może dojść do obniżenia wycen lepiej płatnych procedur, w deficytowych nic się nie zmieni. Bez rzetelnej wiedzy o ich finansach uporządkowanie wycen nie ma szans, o czym wspomina m.in. pełniąca obowiązki prezesa NFZ Wiesława Kłos.
Zapłata za jakość
Jak mantrę powtarza się, zwłaszcza ostatnio, że trzeba płacić za jakość. I słusznie, ale tu też bez dobrej sprawozdawczości nie zrobimy kroku na przód.
Dotychczasowe próby premiowania jakości przez NFZ dotyczyły akredytacji CMJ oraz ISO, które pokazują m.in. poziom spełnienie podstawowych standardów. A skuteczność leczenia ocenić można przez wskaźniki procesu i efektu. W innych krajach są specjalne instytucje, które nie tylko badają jakość ale i upubliczniają efekty tych badań. Pacjent może np. sprawdzić jakie jest zagrożenie zakażeniem wewnątrzszpitalnym w placówce. W Polsce, nawet w przypadku akredytacji (dobrowolnej) ujawniane są nazwy tylko tych placówek, które pozytywnie przeszły proces i to bez podania punktacji. – Najpierw trzeba kilka lat przećwiczyć stosowanie wskaźników jakości, a dopiero potem włączyć je jako kryterium w finansowaniu. Tego nie da się zrobić dobrze z dnia na dzień. Opowiada się liczne anegdoty na temat np. tego, jak kiedyś w jednym z państw europejskich pracowano nad tym, by skrócić czas od przyjazdu karetki z pacjentem do jego przyjęcia w szpitalu. Było to premiowane finansowo. Skończyło się tak, że ludzie siedzieli w karetce i czekali, aż będzie ich można przyjąć – mówi Grabowski. „Ojciec” JGP przyznaje, że same jednorodne grupy nie służą podnoszeniu jakości. Systemy płacenia za przypadek mają dbać o prostą efektywność: „więcej świadczeń za te same pieniądze”. Nie zagwarantują więcej dobrych i skutecznych świadczeń finansowanych z tej samej puli, efekt może być nawet odwrotny. Dlatego potrzebne są dodatkowe kryteria ustalania wysokości kontraktów.
Od gaszenia pożarów po prognozy
Kolejnym aspektem coraz częściej poruszanym przez ekspertów, MZ i NFZ jest prognozowanie zapotrzebowania na świadczenia. Tu też bez szczegółowych danych nie ruszymy. Potrzebujemy m.in. koordynowanej opieki zdrowotnej delegującej nie tylko środki, ale i obowiązki wobec wybranych grup pacjentów. Musimy przestawić się z kosztownej opieki szpitalnej na ambulatoryjną i w ramach POZ. Inaczej z planów rządu niewiele zostanie. 67-latkowie zamiast kontynuować pracę będą spędzać czas w poczekalniach AOS lub szpitalach. A plan skrócenia kolejek polegnie w pierwszym starciu.
Pełen tekst artykułu można przeczytać w najnowszej, kwietniowej Służbie Zdrowia
