Rewolucja w POZ

Z początkiem nowego roku minister zdrowia chce wprowadzić fundamentalne zmiany w finansowaniu opieki nad pacjentami w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. A może tylko straszy?

Podstawą rozliczeń pozostanie, co prawda, stawka kapitacyjna, ale zniknąć mają dodatkowe pieniądze za pacjentów z cukrzycą, chorobami układu krążenia oraz sezonowe dodatki dla tych lekarzy, do których zgłaszało się wiele osób ze stanami zapalnymi układu oddechowego.

W ostatnich miesiącach spór między MZ a lekarzami narastał. Głównie wokół pakietów kolejkowego i onkologicznego, które - zdaniem medyków i ekspertów - nie mają zapewnionego wystarczającego finansowania, a wiele kwestii organizacyjnych pozostaje jeszcze nieokreślonych. Co prawda, lekarze doczekali się dwóch ważnych projektów rozporządzeń, m.in. w sprawie karty pacjenta onkologicznego, ale dokumenty te – zamiast rozwiewać wątpliwości – wzbudziły nowe.

Lekarze nie tylko krytykowali sam pakiet, przy którego przygotowaniu zignorowano ich głos w konsultacjach, ale też namawiali wręcz do bojkotu organizowanych przez MZ szkoleń związanych z onkologią, twierdząc, że są słabe merytorycznie i nie mają sensu, póki wszystkie przepisy dotyczące pakietu nie będą znane. Nie zgadzali się też na zabranie im pieniędzy za pacjentów, którzy prawdopodobnie wyemigrowali lub z innych powodów nie są w systemie ubezpieczeniowym.

Niewykluczone, że ta krytyka i opór dodatkowo zmobilizowały MZ do działań. Resort wyliczył dla każdej praktyki i każdej przychodni szereg wskaźników, w tym m.in. odsetek pacjentów z tzw. czerwonym światłem, których uprawnienia są wątpliwe, a część z nich nie korzysta z żadnych świadczeń i prawdopodobnie mieszka za granicą. Takich osób jest ok. 2,7 mln i NFZ płaci za nie POZ 262 mln zł rocznie. U rekordzistów tacy pacjenci stanowią nawet 25 proc. zapisanych do praktyki.

Urzędnicy wyliczyli także korzyści wynikające z podwyższonych stawek na leczenie osób z cukrzycą, chorobami układu krążenia oraz sezonowymi chorobami układu oddechowego. To posłużyło im do wysnucia hipotez, że dodatkowe stawki są nadużywane w rozliczeniach z NFZ, a nawet ich istnienie powoduje kolejki i brak dostępu do świadczeń dla innych pacjentów. Bartosz Arłukowicz stwierdził, że lekarze, chcąc dostać wyższe stawki, w pierwszej kolejności przyjmują pacjentów, za których mają trzykrotność stawki kapitacyjnej. Następne, w wybranych miesiącach (w sumie sześciu w roku), są osoby liczone z tzw. katarkowym  - tu, by dostać wyższe stawki, jedna czwarta wizyt musi być zarejestrowana właśnie z powodu chorób sezonowych. Zatem  - jak twierdzi minister - z jednej strony część miejsc jest zablokowana, z drugiej może być nieopłacalne przyjęcie większej liczby chorych, żeby „katarowi” nie spadli poniżej 25 proc. Lekarzom „w odsianiu” pacjentów pomagać mają  rejestratorki. Mnie akurat ta teoria nie przekonuje, ponieważ najpierw wyznaczany jest termin wizyty, a dopiero potem lekarze pytają o nazwisko i wtedy są w stanie sprawdzić, czy pacjent choruje przewlekle.

Jakie znaczenie mają te wyższe stawki? W przeliczeniu na przychody POZ tylko 45 proc. stanowią te za opiekę świadczoną osobom korzystającym wyłącznie z kapitacji bazowej, co odpowiada 55 proc. pacjentów). Z ok. 5,2 mld zł na POZ mniej niż połowa (2,3 mld zł) wynika z podstawowej składki, czyli 96 zł.

Widać jednak duże różnice regionalne, których nie da się uzasadnić epidemiologią ani strukturą demograficzną. Średnio cukrzyce i choroby serca ma 13 proc. zapisanych w POZ, ale w Warmińsko--Mazurskiem jest to tylko 10 proc., a rekordzista – województwo lubuskie ma takich osób aż 16 proc. U niektórych świadczeniodawców nawet 70–80 proc. pacjentów rozlicza się jako chorych na cukrzycę lub tzw. kardiologicznych.

Bartosz Arłukowicz twierdzi, że lekarze potrafią rozliczyć świadczenia w cenie zbliżonej do komercyjnych świadczeń (koszt jednej wizyty osoby z cukrzycą to nawet 48 zł,  a np. przy „katarkowym” są w stanie rozliczyć wizytę za 100 zł i więcej (MZ wyliczyło to, m.in. na podstawie kapitacji na 1 pacjenta, liczby pacjentów oraz liczby wizyt). Dlatego stawka kapitacyjna ma być jedna dla wszystkich pacjentów, niezależnie od tego, na co chorują. Pozostawione zostaną przeliczniki związane z wiekiem oraz wprowadzone nowe – wynikające z liczby zlecanych badań.

Jak rozliczyć pacjenta?

Na rynku pojawiły się komentarze, że nowe stawki to sposób, by wygenerować pieniądze na pakiet onkologiczny. Ale minister Arłukowicz od razu mówił, że to rozdzielne kwestie finansowe. Jak to sobie wyobraża? Gdy lekarz POZ zleci badania i potwierdzą one nowotwór, dostanie pieniądze z pakietu onkologicznego, które zrekompensują mu wyższe wydatki na diagnostykę. Gdy pacjent nie będzie miał onkologicznej diagnozy – fakt, że wykonano mu badania może podnieść lekarzowi stawkę kapitacyjną – o ile zbadanych pacjentów będzie wielu. To samo badanie nie może jednak być liczone podwójnie  - zastrzega Arłukowicz.

Konfrontacja nieunikniona?

Lekarzy rozsierdziło to, że propozycje poznali na zamkniętym spotkaniu dziennikarze, a im nie przesłano ich nawet w kolejnym tygodniu. Mówią o tym, że będą mieć więcej pracy i kosztów za te same pieniądze. I szykują się na ciężkie rozmowy i protesty.  

MZ chce im wykazać, że się mylą. Wyliczenia dotyczące przychodni i praktyk – jak podkreślał Arłukowicz – ma dla wszystkich praktyk, a więc i dla tych prowadzonych przez przedstawicieli lekarskich organizacji. Minister twierdzi, że  jest w stanie pokazać każdemu, czy na zmianach straci czy może zyskać.

Negocjacje komplikują wybory samorządowe, w które zaangażowane jest też kierownictwo MZ. Dziennikarze po spotkaniu z Arłukowiczem od razu zaczęli się zastanawiać, czy czekają ich kolejne święta i sylwester w MZ, jak wtedy, gdy lekarze grozili, że gabinety zamkną na kłódkę.

Może być jednak i inny scenariusz, np. MZ w ostatniej chwili dorzuci POZ pieniądze do puli (spodziewa się wyższego spływu składki w NFZ, zmieniano nawet tegoroczny plan finansowy) i utnie dyskusje.   

Propozycje zmian w finansowaniu POZ od 2015 r.

• Konkretnych wartości MZ nie podało, twierdząc, że ma je wyliczone, ale pokaże je najpierw lekarzom.
• Pula pieniędzy na stawki kapitacyjne nie ulegnie zmianie, podobnie jak przeliczniki związane z wiekiem pacjenta (chyba że lekarze sami będą chcieli korekt).
• Zlikwidowane, z początkiem 2015 r., zostaną dodatki i mnożniki związane z chorobami kardiologicznymi oraz cukrzycą (obecnie za takiego pacjenta jest trzykrotność podstawowej stawki kapitacyjnej, niezależnie od wieku) oraz dodatki wypłacane dwa razy w roku przez trzy miesiące lekarzom, u których przynajmniej 25 proc. porad dotyczy nieżytów dróg oddechowych.  
• Zmiany mogą uwolnić ok. 800 mln zł. Mają trafić do lekarzy zlecających najwięcej badań.
• Zmiany w sprawozdawczości – z  początkiem 2015 r. informacje dotyczące wykonanych badań mają być przekazywane kwartalnie, a nie półrocznie.

Nowe stawki kapitacyjne:

I kwartał 2015 r. – od początku roku obecną stawkę kapitacyjną zastąpi nowa – X – wyższa niż obecna podstawowa (z mutacjami wynikającymi z wieku).

II kwartał 2015 r. – będą dwie różne stawki:

• X - podstawowa
• Y - wyższa dla tych podmiotów, które wprowadzą raportowanie wybranych badań wykonanych pacjentom na podstawie numeru PESEL (też z mutacjami wiekowymi).

III kwartał 2015 r. – dochodzi kolejna, trzecia stawka, poza X i Y

• Z – dla tych, którzy mają Y i dodatkowo realizują więcej badań niż limit wyznaczony przez MZ na podstawie danych z poprzedniego kwartału.  

IV kwartał 2015 r.  – cztery stawki kapitacyjne X, Y, Z oraz:

• Q – dla tych, którzy znajdą się w pierwszej połowie podmiotów wykonujących najwięcej badań (więc w przeliczeniu punktowym, np. morfologia nie będzie warta tyle co USG).

Od 2016 r. wszyscy będą sporządzać sprawozdania z badań wg PESEL pacjenta. Pozostaną więc Y, Z oraz Q.