Aleksandra Kurowska: Plan utworzenia systemu podstawowgo szpitalnego zabezpieczenia, czyli sieci placówek medycznych, budzi skrajne emocje. Jaki jest cel tych zmian?
Piotr Gryza: Na początek scharakteryzujmy system, w którym się znajdujemy. Od 15 lat w służbie zdrowia jest budowany system oparty na wyborze świadczeniodawców w konkursie ofert i kontraktowaniu świadczeń. I przez ten czas zdobyliśmy istotne doświadczenia. W przypadku leczenia szpitalnego widzimy, że jest wiele podmiotów, które muszą funkcjonować na rynku, udzielać świadczenia zdrowotne niezależnie od tego, jak i kiedy zostanie ogłoszony konkurs. Tak więc – co nie jest szczególnie odkrywcze – widzimy, że są podmioty, które są niezbędne. Projekt dotyczy więc szpitalnictwa – jak zaznaczam, te zmiany nie obejmują leczenia psychiatrycznego, opieki długoterminowej i rehabilitacji – chociaż nie jest wykluczone, że pod wpływem dyskusji w czasie konsultacji społecznych w jakimś zakresie to zostanie zwiększone. Pamiętajmy też, że funkcjonowanie szpitala ma wymiar społeczny. Chodzi o relacje z samorządem terytorialnym, dostęp do świadczeń dla lokalnej społeczności. To też wymiar bezpieczeństwa zarówno w zakresie zapewnienia opieki medycznej, jak i w szerszym tego słowa znaczeniu. Kolejna cecha tego systemu jest taka, że żyjemy w stanie ciągłego konfliktu między płatnikiem a świadczeniodawcami. Nie zostanie on całkowicie zlikwidowany, ale chodzi o to, by jego poziom zmniejszyć. Ponieważ celem systemu nie jest walka, a zagwarantowanie dostępu do odpowiedniej jakości świadczeń dla pacjentów.
A.K.: Ta konkurencja rośnie. Powstają nowe szpitale, oddziały.
P.G.: To następna cecha tego systemu. Od czasu, gdy wprowadzano rozwiązania konkursowe, system pod względem dostępu do świadczeń znacznie się rozrósł. Mieliśmy inwestycje ze środków europejskich, mieliśmy inwestycje organów założycielskich oraz ze źródeł prywatnych.
A.K.: I każdy chce mieć kontrakt.
P.G.: Właśnie. Każdy chce mieć kontrakt przy bardzo rozbieżnych interesach. Zarówno podmiotów prywatnych, jak i publicznych. Warto przy okazji zaznaczyć, że w przypadku środków europejskich żyjemy w paradygmacie, że każdy pozyskany i wydany pieniądz tworzy wzrost. Stąd działania zmierzające do tego, by pozyskać jak najwięcej i szybko wydać. W odniesieniu jednak do świadczenia usług zdrowotnych nie występuje taka prosta relacja. Każda inwestycja w infrastrukturę zdrowotną łączy się bowiem z koniecznością zwiększenia wydatkowania na finansowanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Źle zainwestowane pieniądze w sektorze zdrowia implikują znaczne obciążenie dla całego systemu służby zdrowia. Ponoszone nakłady na inwestycje w infrastrukturę służby zdrowia, przyczyniają się do wzrostu potencjału, i dotyczy to również przedsiębiorstw świadczących usługi budowlane czy dostarczających aparaturę medyczną, ale każdy nowy potencjał, aby zapewnić dostęp do świadczeń musi zostać sfinansowany przez płatnika publicznego, a środki są ograniczone. Zresztą wymóg realizacji warunkowości ex ante na lata 2014–2020, tj. m.in. możliwość realizacji inwestycji infrastrukturalnych ze środków unijnych wyłącznie w oparciu o potrzeby zdrowotne zidentyfikowane w mapach potrzeb zdrowotnych związany jest właśnie z procesem, który opisałem. Po pierwsze trzeba wydać pieniądze właściwie, a dopiero na drugim miejscu powinna być szybkość. Ponadto nigdy nie odpowiedzieliśmy sobie na pytanie o zakres interwencji państwa. Ile powinno być państwa, w wąskim i szerokim znaczeniu, obejmującym też placówki samorządowe, a ile dla przedsiębiorczości, czyli inicjatyw prywatnych, niepublicznych.
A.K.: Dotychczas rozstrzygano to częściowo w konkursach, choć ważne były też kryteria stosowane przez NFZ. Ale w ostatnim czasie ogłaszanie konkursów przekładano.
P.G.: No właśnie. Ze względu na rozbudowanie tego rynku, wielkie dysproporcje i gry interesów nie znamy odpowiedzi na pytanie, jak wyglądałby obszar lecznictwa szpitalnego, gdyby wszystkie placówki znalazły się teraz w grze rynkowej.
A.K.: To znaczy, że np. podmioty publiczne sprostałyby w konkursach niższym cenom narzuconym przez prywatne placówki?
P.G.: Sytuacja jest taka, że z poziomu regulatora nie wiemy, jaki wyłoniłby się obraz. Mógłby on być bardzo dramatyczny, związany z licznymi zmianami na tym rynku, co z kolei mogłoby wywołać poważne zaburzenia społeczne. Więc dlatego trzeba zdecydować się na jakieś narzędzie, które pozwoli na kontrolowany proces. Chcę jeszcze raz mocno podkreślić, że sprawa jest znacznie poważniejsza niż kilkanaście lat temu, kiedy obecny system był budowany. Zresztą to, że od wielu lat nie ma prawdziwego konkursu wiąże się właśnie z tymi ryzykami i nie ta ekipa wpadła na pomysł, by go przekładać, ale poprzednia.
A.K.: Faktycznie kilka lat temu w Małopolsce dokonano konkursowej rewolucji, część powiatowych, ale i prywatnych placówek, od lat świadczących usługi w ramach kontraktów odpadła w niektórych zakresach i pacjenci mieli dojeżdżać do odległych szpitali. Ale zmiany cofnięto. Teraz resort woli zrezygnować z konkursów?
P.G.: To nie jest jedyny taki przypadek. Mamy podobny na Mazowszu w zakresie rehabilitacji. Trzeba więc wprowadzić narzędzie, które zapewni, że kontraktowanie świadczeń da pacjentom właściwy do nich dostęp.
A.K.: Aneksy umów zawartych przez szpitale z NFZ obowiązują do 1 lipca przyszłego roku. Nie chcecie tego przedłużać?
P.G.: Nie ma sensu dalsze przedłużanie prowizorek, czyli aneksów, trzeba zmierzać do rozwiązań docelowych. Poza tym metoda płacenia fee for service, która jest stosowana w tej chwili, ma szereg ograniczeń, takich jak umowa z określonym limitem zobowiązań, przekładających się na liczbę świadczeń. Budżet NFZ to nie jest worek bez dna i musi zapewnić finansowanie wielu świadczeń. Dlatego przy planowanej zmianie chcemy choć w części odejść od rozliczania pojedynczych procedur w kierunku całościowego finansowania świadczeń. Oczywiście najlepiej byłoby wprowadzić finansowanie za efekty, ale to nie jest takie proste. I trzeba jeszcze wskaźników jakościowych. Dlatego korygujemy obowiązujące teraz rozwiązania. Wybieramy finansowanie poprzez budżetowanie dla większości świadczeń z zakresu lecznictwa szpitalnego. Da ono też stabilizację szpitalom. Od lat mówi się o tym, że placówki, zwłaszcza powiatowe skarżą się na brak możliwości planowania w dłuższej perspektywie, obawiają się, że stracą kontrakt w kolejnym konkursie.
A.K.: Mówiło się o tym od lat, ale zmiany nie następowały, preferowano przesuwanie konkursów, z zapowiadanych zmian systemowych też rezygnowano.
P.G.: System cały czas się zmienia i nie możemy pozwolić sobie na bezczynność. Dokonujemy ewolucji, czyli wybieramy racjonalny sposób dokonania dużej zmiany.
A.K.: Takie rozwiązanie, ale na niewielką skalę, testowane jest w Holandii. Okazało się, że mając ustalony i pewny budżet na kilka lat szpital wykonuje mniej procedur w ramach hospitalizacji, spada liczba operacji, a rośnie wykorzystanie opieki ambulatoryjnej. Nie trzeba bowiem „nabijać” wysokopłatnych procedur.
P.G.: Liczymy na to, że podobny efekt możemy osiągnąć w Polsce.
A.K.: Jak ma więc działać polska sieć szpitali ze stałymi budżetami?
P.G.: Tworzymy sieć, choć taka nazwa w projekcie ustawy nie pada, szpitali publicznych i niepublicznych, tych których funkcjonowanie musi być zapewnione. Nastąpi gwarancja finansowania takiego szpitala i określone zostaną rodzaje świadczeń, które można wykonywać na poszczególnych poziomach. Natomiast określenie „stałe budżety” nie jest właściwe do opisania proponowanej zmiany. Obecnie rozliczanie usług zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego odbywa się na podstawie systemu jednorodnych grup pacjentów (JGP). Ten sposób ewidencji działalności szpitala nie zostanie zmieniony. Trzeba także dodać, że kontrakt na następny rok będzie zależał od tego sprawozdania i świadczeń wykonanych w danym roku. Jednocześnie umowa pomiędzy szpitalem a płatnikiem będzie przewidywała zapisy, które uzależnią wypłatę środków finansowych od realizacji umowy w danym roku. Ponadto planujemy wyłączenie niektórych świadczeń z ryczałtu i rozliczanie ich tak jak do tej pory, czyli zależnie od liczby przyjętych pacjentów. Szczegółowe zapisy znajdą się w umowie między szpitalem a NFZ.
A.K.: Część placówek – tych, które do sieci nie trafią – będzie w jeszcze większej niepewności niż dotychczas.
P.G.: Charakteryzując obecny system, mówiłem o dużym rozproszeniu i liczbie placówek medycznych. Celem zmian jest też zwiększenie efektywności systemowej, co można osiągnąć przez niewielkie i adekwatne zmniejszenie liczby podmiotów prowadzących działalność w oparciu o publiczne pieniądze. Tworzymy system zabezpieczenia m.in. poprzez zdefiniowanie pojęcia szpitala oraz oczekiwania i kryteria wobec tych, które chcą być w sieci. Przede wszystkim muszą mieć przez przynajmniej dwa ostatnie lata umowę z NFZ na leczenie szpitalne w profilach wyznaczających ich miejsce w sieci. Także w momencie włączania do sieci. Jeśli chodzi o szpital podstawowego zabezpieczenia, to ma być on „ostry”, czyli działający cały czas, całą dobę. Będą trzy poziomy takich „ostrych” placówek, w zależności od skali działania. Wyjątek robimy dla szpitali pediatrycznych, onkologicznych i pulmonologicznych, które nie przyjmują np. pacjentów z wypadków, ale też pełnią ważną rolę. Kolejną kategorię tworzą szpitale ogólnokrajowe: instytuty, szpitale kliniczne, szpitale utworzone przez ministra zdrowia, MON i MSWiA, kształcące kadrę medyczną, które też nie muszą mieć SOR, bo pełnią inną rolę. Jednocześnie nie sposób stworzyć prostych kryteriów, które pozwoliłyby włączyć do sieci z automatu wszystkie szpitale, które powinny się w niej znaleźć. Dlatego na wniosek dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, minister zdrowia będzie mógł włączyć w sieć potrzebną placówkę, która kryteriów nie spełni, ale odgrywa istotną rolę w zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych. Jak np. szpital w Piekarach Śląskich.
A.K.: W lipcowym dokumencie Narodowa Służba Zdrowia wydzielenia pulmonologii nie przewidywano, a we wrześniowym projekcie ustawy już jest. Czy możliwe są kolejne zmiany?
P.G.: Niewykluczone, że ze względu na oczekiwania społeczne będzie trzeba kryteria rozszerzyć. Ale po to są właśnie konsultacje społeczne, by projekt w razie potrzeby przekalibrować. Mogliśmy z pozycji centralnej nie dostrzec jakiegoś istotnego zagadnienia.
A.K.: Co jeśli szpital np. przez pewien okres w ostatnich dwóch latach nie przyjmował pacjentów na oddziale mającym trafić do sieci? Miał remont lub zwolnili się w nim specjaliści?
P.G.: Jeżeli mimo to miał kontrakt, nie stracił go, to w tym zakresie wypełni kryteria wejścia do sieci.
A.K.: Jeden z ekspertów nazwał planowaną sieć nacjonalizacją służby zdrowia. W sieci mają być i publiczne, i prywatne szpitale, ale dla tych ostatnich miejsca będzie niewiele, prawda?
P.G.: Do sieci trafią placówki spełniające warunki te same dla wszystkich. Nie jest tu ważny układ właścicielski. W sieci znajdą się podmioty publiczne i niepubliczne. Ale oprócz tego funkcjonować będzie system rynkowy, kontraktowy. Na podstawie danych za rok 2015 szacujemy, że oddziały szpitali, które trafiłyby do sieci będą miały ok. 85 proc. wartości kontraktów na leczenie szpitalne. Pozostałe ok. 15 proc., na podstawie danych z roku 2015, będzie nadal rozdysponowywane w konkursach w zakresie lecznictwa szpitalnego. Sieć będzie tylko jednym z elementów systemu opieki zdrowotnej. Szpitale, które nie wejdą do sieci, będą mogły starać się o kontrakty na leczenie w ramach konkursów, czyli tak jak do tej pory. Świadczenia zdrowotne z zakresu lecznictwa szpitalnego, które nie zostaną włączone do sieci, będą zabezpieczane dla pacjentów przez oddziały NFZ w drodze postępowania konkursowego, dokładnie tak samo jak teraz z wykorzystaniem mechanizmów określonych w ustawie. Mechanizmy te nie zmieniają się.
A.K.: Dla placówek najważniejsze jest to, ile pieniędzy dostaną. Od tego będzie zależało, czy na przystąpieniu do sieci zyskają czy stracą.
P.G.: To zostanie opisane w zarządzeniach. Analizowaliśmy różne możliwości, ale teraz uważamy, że podstawą powinien być kontrakt oraz nadwykonania z 2015 roku.
A.K.: Te, za które NFZ zapłacił, czy wszystkie wykonane przez szpital?
P.G.: Wszystkie.
A.K.: Nie będzie już pojęcia „nadwykonanie”. A jeśli w danym roku pacjentów będzie np. o 10 proc. więcej? Szpitalowi nikt pieniędzy nie doda?
P.G.: Będzie to miało wpływ na zwiększenie jego planu finansowego poprzez budżetowanie w kolejnych latach. Ale w danym roku nie. Obecnie NFZ płaci za każdą usługę, ale to rozwiązanie ma ograniczenia w postaci wysokości umowy. Po prostu NFZ finansuje świadczenia z bardzo wielu obszarów i musi zmieścić się w swoim planie finansowym. Gdy świadczeń realizowanych jest więcej i umowa jest przekroczona, za te dodatkowe świadczenia NFZ płaci w miarę możliwości. Mamy nadzieję, że nowy sposób finansowania doprowadzi do racjonalizacji świadczeń realizowanych przez placówki i ograniczone zostaną np. zbędne hospitalizacje, które teraz miały na celu zwiększenie liczby rozliczanych z NFZ pojedynczych procedur.
A.K.: A jak sprawić, by szpitale nie wykonywały ich mniej wtedy, gdy są potrzebne?
P.G.: Rezygnujemy z rozliczania każdego świadczenia osobno, ale pozostawiamy sprawozdawanie procedur w systemie jednorodnych grup pacjentów. Choć być może je uprościmy. Będziemy więc monitorować liczbę realizowanych procedur i w razie potrzeby interweniować.
A.K.: Kwestię liczby procedur wyjaśniliśmy, a co z ich jakością? Pewność finansowania może spowodować jej spadek. Minister Radziwiłł obiecywał, że opracowane zostaną wskaźniki, by ją mierzyć. I premiować.
P.G.: Chcielibyśmy płacić placówkom za efekty leczenia, a nie jak teraz za każdą usługę osobno, niezależnie od rezultatów. Ale do tego droga nie jest taka prosta i krótka. Musimy wyznaczyć mierniki, które będą przejrzyste, akceptowalne i dać czas zakładom leczniczym, aby przygotowały się do ich stosowania.
A.K.: Teraz mamy np. liczbę zakażeń szpitalnych, ale niezbyt wiarygodną. Pacjenci chcieliby wiedzieć choćby, z jaką skutecznością placówka leczy raka. Dostaną wgląd w takie dane?
P.G.: Gdy przygotujemy i przetestujemy wskaźniki, to będzie taka możliwość, ale nie jest to obecnie metoda budowania kryteriów wejścia do sieci.
A.K.: Kiedy jakość zacznie odgrywać taką rolę? Szpitale mają trafić do sieci na cztery lata.
P.G.: Tak. To czas na wprowadzenie reformy, co wymaga bardzo wiele pracy i rozładowania konfliktów społecznych oraz na opracowanie wskaźników oceny jakości. Po tym okresie nastąpi kolejna kwalifikacja do sieci i jak planujemy, siatka placówek mających pewność finansowania zostanie skorygowana właśnie wskaźnikami jakościowymi.
A.K.: To długi czas.
P.G.: Tak, ale jakość opisywana jest też w rozporządzeniach dotyczących koszyka świadczeń i ogólnych warunkach umowy z NFZ. Kryteria jakościowe wejścia do sieci szpitali, będzie można zastosować po zbudowaniu systemu obiektywnego i publicznego weryfikowania określonych wskaźników jakościowych, co w tej chwili nie jest możliwe do realizacji. Wprowadzenie kryteriów jakościowych w pośpiechu, na nieobiektywnych zasadach wygenerowałoby natychmiast niepotrzebne konflikty.
A.K.: Czyli z czasem część szpitali z sieci wypadnie?
P.G.: Chcemy podnieść efektywność systemu, ale też skuteczność i bezpieczeństwo leczenia przez adekwatne wskazywanie podmiotów z gwarancją kontraktu z NFZ.
A.K.: Poza siecią, w konkursach ma być rozdysponowywane 15 proc. wszystkich pieniędzy na szpitalnictwo. Czy szpitale, których tylko część oddziałów znajdzie się w sieci, będą dla pozostałych mieć preferencyjne warunki w konkursach?
P.G.: Nie ma takich planów. Jest to obszar rynkowy, w którym powinniśmy zderzyć konkurencyjnie wszystkie podmioty.
A.K.: A co się stanie np. ze szpitalami powiatowymi, które, by poprawić los pacjentów, ale i swoje finanse, inwestowały w dodatkowe oddziały np. diabetologiczne, kardiologiczne. Projekt dotyczący sieci przewiduje, że szpital podstawowy ma mieć cztery oddziały. Inne się w sieci nie zmieszczą.
P.G.: Niektóre szpitale powiatowe trafią nie do pierwszej, a do drugiej kategorii placówek „ostrych”. I będą mieć finansowane np. 6 oddziałów.
A.K.: A te, które w tym zakresie się nie zmieszczą? Mają np. zamknąć ortopedię albo urologię?
P.G.: Przede wszystkim nie wszyscy powinni zajmować się wszystkim, bo tylko wykonywanie wielu powtarzalnych operacji daje możliwość zdobycia i utrzymania doświadczenia. Znaczną część świadczeń z oddziałów kardiologicznych, diabetologicznych, geriatrycznych czy pulmonologicznych na poziomie placówek I stopnia będzie można wykonywać na oddziałach chorób wewnętrznych, czyli tzw. interny, a znaczną część procedur z oddziałów ortopedycznych czy urologicznych realizować na oddziale chirurgii ogólnej. Szczegóły będą zawarte w zarządzeniu prezesa NFZ.
A.K.: Czy jeśli szpital ma określone oddziały w sieci, to zawsze będzie dostawać na nie budżet, czy jednak przy niektórych procedurach płatność za świadczenie zostanie utrzymana?
P.G.: Niektóre świadczenia i procedury, łatwe do wyodrębnienia, jak np. porody, endoplastyka czy leczenie zaćmy będą płacone osobno i rozliczane podobnie jak dzisiaj, podobnie sytuacja będzie wyglądać z pakietem onkologicznym. W podstawowym jednak zakresie zakłady lecznicze będą działać na podstawie planu finansowego określonego na szpital ze wskazanymi oddziałami (profilami) szpitalnymi i związanymi z nimi poradniami przyszpitalnymi, co ma je m.in. zachęcić do tego, by to, co można zrobić w warunkach ambulatoryjnych, wykonywały w poradniach, a nie realizowały świadczenia, wykonując badania tylko w ramach umowy szpitalnej.
A.K.: A gdy o poradniach mowa, to czy faktycznie np. dla czterech zakresów oddziałów szpitala podstawowego będą objęte budżetowaniem tylko cztery odpowiadające im specjalizacją przyszpitalne poradnie?
P.G.: Taki był początkowy pomysł. Obecnie idziemy w kierunku rozszerzenia zakresu i w przypadku poradni przyszpitalnych możliwe będzie poszerzenie zakresu specjalistyki poprzez szersze rozumienie części zabiegowej i zachowawczej.
A.K.: Ustawa w pewnym zakresie wprowadzi też referencyjność. Bardziej specjalistyczne oddziały mają być w większych placówkach, o charakterze regionalnym i ponadregionalnym.
P.G.: Nie, referencyjności jeszcze w tym projekcie nie uwzględniamy. Z prostego powodu: nie możemy równocześnie zająć się wszystkim. Ale tym tematem też się zajmiemy.
