Fot. Thinkstock / Getty Images[/caption]Partnerstwo Publiczno-Prywatne miało pomóc inwestycjom w ochronie zdrowia, a nie zbudowano w jego ramach ani jednego szpitala. Od lat są tylko ambitne zapowiedzi. Trochę w tym winy NFZ, a trochę... biedy. Bo samorządy usiłują w PPP wydać jak najmniej, a w ten sposób nic się nie może udać.
Niedługo będziemy mieć bardzo dobre informacje – zapowiada Andrzej Kalata, wicestarosta żywiecki. Mówi ostrożnie, bo już wiele razy ogłaszał rychły start pilotażowej inwestycji PPP w polskim lecznictwie – budowy szpitala w Żywcu, a łopat do tej pory nawet nie wbito. Za każdym razem to starostwo obrywało od mediów za opóźnienia. – A czy ktoś inny w tym czasie zbudował szpital w ramach PPP? Ktokolwiek uzyskał na to finansowanie? Nikt. I chyba nikt nie podpisał umowy na tak poważny projekt – tak Kalata ripostuje, gdy zarzuca mu się zwłokę. – Gdyby to wynikało z naszych zaniedbań, to by nas wychłostali! – dodaje. Faktycznie, Najwyższa Izba Kontroli pozytywnie oceniła przygotowanie starostwa do PPP. Swoją część umowy planowo realizuje: odbudowało most zniszczony w 2010 r. w czasie powodzi, jest gotowe do poszerzenia drogi, zapewnia infrastrukturę techniczną. Swoje wydatki samorząd szacował na siedem milionów złotych. Ale to niewielki ułamek kosztów.
Kontrakty stopują ambicje
Powiat żywiecki jest prekursorem w szpitalnym PPP. Poszukiwał inwestora już w 2008 roku. Umowę z InterHealth Canada Limited podpisał trzy lata temu. Dzięki niej ma powstać pierwszy duży obiekt medyczny w formule partnerstwa publiczno-prywatnego. Wynagrodzenie tego ostatniego to zysk z działalności, dzielony nieco ze starostwem: od 1,5 proc. przychodów od 2016 roku, do 3,75 proc. w 2035 roku. Szpital miał bowiem stanąć do końca 2015 roku. Uzyskali pozytywną opinię środowiskową dla ambitnego projektu: 18,4 tys. m kw. powierzchni, oddział ratunkowy z lądowiskiem dla helikopterów, centrum kompleksowej opieki „One-stop-shop” (Wszystko pod jednym dachem). W 2012 roku starostwo wydało pozwolenie na budowę. Otrzymali wsparcie ministerstw Rozwoju Regionalnego (obecnie Infrastruktury i Rozwoju) oraz Zdrowia. A mimo to projekt jak stał w miejscu, tak stoi.
Kilkanaście prób na sześć lat
Nic dziwnego, że od wprowadzenia partnerstwa w Polsce podmioty publiczne ogłosiły zaledwie kilkanaście takich postępowań w ochronie zdrowia. A ustawę o PPP uchwalono już sześć lat temu, w grudniu 2008 roku. Zastąpiła starą, z lipca 2005 roku, uważaną za martwą, bo w praktyce na jego podstawie nie przeprowadzono właściwie żadnego przedsięwzięcia publiczno-prywatnego. Ministerstwo Gospodarki zapowiada zresztą kolejne zmiany w prawie, dla ożywienia PPP.
– No tak, bo na przykład w ochronie zdrowia chyba tylko jakieś drobne projekty mogły powstać – uważa Andrzej Kalata.
W Jaworznie postanowiono w ten sposób przekształcić obiekt przy SP ZOZ Szpitalu Wielospecjalistycznym na stację dializ wraz z poradnią i oddziałem nefrologicznym. W PPP zbudowano zbiornik z leczniczymi wodami siarkowodorowymi w kompleksie basenów uzdrowiska Solec Zdrój. Gmina jest właścicielem kompleksu i wniosła do projektu grunt. Pozyskano osiem milionów unijnego dofinansowania, resztę kosztów pokryła spółka „Malinowe Hotele”, która administruje basenami mineralnymi. W sumie budowa kosztowała 20 mln zł. Jakieś 14 razy mniej niż szpital w Żywcu.
– Rzeczywiście w medycynie mamy tylko dwa czy trzy projekty PPP skończone, część w realizacji. Dobrze idą małe umowy, dotyczące niszowych usług, jak stacje dializ. I jest taki pozytywny przykład z Kobylnicy, gdzie są dobre władze gminy i potrafiły sobie z tym poradzić – dodaje prezes Fundacji Centrum PPP.
W Kobylnicy przebudowano Dom Opieki Społecznej na potrzeby Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego. Gmina przekazała budynek, zagospodarowała teren (za 400 tys. zł) i na nieruchomości zabezpieczyła 75 procent kredytu. Inwestor prywatny zabezpieczył, też na tym obiekcie, pozostałe 25 procent pożyczki. Wykonał przebudowę za 3,4 mln zł. Obiekt działa już dwa lata.
– I zapewnia wysoki standard usług zdrowotnych – zaznacza Leszek Kuliński, wójt Kobylnicy, który każdemu poleca rozważenie różnych form finansowania projektu, także w ramach PPP. Choć przyznaje: w toku postępowania mogą pojawiać się wątpliwości, na które trudno znaleźć jednoznaczną odpowiedź. Sam na takie napotkał, choć jego zdaniem były drobne. – Realizując inwestycję, nie napotkaliśmy na większe trudności. W trakcie negocjacji pojawiły się tylko wątpliwości, czy można zabezpieczyć kredyt zaciągnięty przez partnera, na nieruchomości będącej przedmiotem postępowania PPP – wspomina wójt. Wątpliwości zgłosił potencjalny partner prywatny. Ogłoszono więc po prostu nowe postępowanie, wyraźnie wskazując taką możliwość. I wystarczyło.
Tu jednak sprawa była prosta – inwestycja, w porównaniu z budową szpitala, też niewielka, koszty sto razy niższe. Do tego był budynek, pod który wzięto kredyt, a samorząd miał duży udział w projekcie. – PPP stopniowo się rozwija, choć niezbyt dynamicznie, z uwagi na dostępne środki unijne – wójt Kobylnicy w tym też widzi problem. – Niemniej z uwagi na niestabilny system finansowania świadczeń zdrowotnych projekty te są obarczone dodatkowym ryzykiem – to także dodaje.
Powściągnąć apetyty
Mimo trudności samorządy jednak ciągle śnią o możliwościach, jakie daje PPP. W 2013 roku do takich inwestycji postanowiono dołączyć rozbudowę Szpitala św. Michała Archanioła w Łańcucie, realizowaną przez spółkę Centrum Medyczne, utworzoną przez powiat. Chęć inwestowania w lecznice dzięki PPP wyrażają też między innymi władze Mińska Mazowieckiego i Łańcuta.
Ale jak to zrobić, żeby się udało? Zdaniem Ireny Herbst nie trzeba zmieniać prawa, tylko przyjąć inny niż w Żywcu model umów. – Trzeba po prostu ograniczyć apetyty i patrzeć realnie. PPP nie może pójść dalej, dopóki nie wykroi się modelu adekwatnego do polskich uwarunkowań – uważa.
Są bowiem dwa typy umów. Szansa PPP w Poznaniu jest większa, bo Wielkopolska stawia na PPP infrastrukturalne, gdzie partner prywatny jedynie buduje, wyposaża oraz zarządza technicznie budynkiem. Zaś w Żywcu wybrano PPP zintegrowane, w którym podmiot prywatny robi prawie wszystko: buduje, potem eksploatuje, świadczy usługi medyczne, zatrudnia personel, podpisuje kontrakty z NFZ.
– Jest kilka powodów, dla których PPP w medycynie opornie idzie. Poza zbyt krótkimi kontraktami z NFZ równie ważnym jest to, że samorządy – zwłaszcza starostwa czy duże miasta – starają się przerzucić całe ryzyko na prywatnego partnera – mówi prezes Fundacji Centrum PPP. Żywiec jest według niej klasycznym tego przykładem: – Poszli na całość, ten projekt obejmuje nawet ludzi, zatrudnienie lekarzy. A to jest potwornie ryzykowne przy tym systemie finansowania usług medycznych, jaki mamy w Polsce. Dlatego trzeba pójść drogą znacznie bogatszych, lepszych systemów, gdzie obowiązuje zakaz robienia PPP pełnego, zintegrowanego. Przecież lekarz pełni funkcję publiczną, powinien być więc zatrudniany, opłacany i nadzorowany przez podmiot publiczny. Tak się robi w większości krajów.
Faktem jest, że Kanada, z której pochodzi żywiecki inwestor, preferuje zintegrowany model PPP, więc InterHealth przeniosła go ze sobą do Polski. A starostwo chętnie to kupiło, bo to przerzuca wszystkie problemy na partnera prywatnego. Czy umowa jest zbyt szeroka?
– Być może tak. Jesteśmy pionierami, nie mamy przykładu, na którym moglibyśmy się oprzeć – przyznaje Andrzej Kalata. – Przecieramy ścieżki i dopiero na nas wszyscy się uczą. Być może przyczyniliśmy się nawet trochę do tego, że NFZ myśli już o dłuższych kontraktach. Są przymiarki do pięcioletnich, a mowa i o 10-letnich. Zauważono ten problem – zaznacza.
Żałuje jednak właśnie tylko zbyt korzystnej dla powiatu umowy. Trzy lata temu zacierali ręce, że udało się wynegocjować wspaniałe warunki. Dziś nie, bo finalnie to blokuje uzyskanie kredytu. – Cieszyliśmy się: wybudują nam szpital, a my nie dołożymy ani złotówki. My chcieliśmy dużo, partner dał jeszcze więcej. Świetnie, ale to okazało się obciążeniem przy staraniach o finansowanie – ubolewa wicestarosta. – Banki zadają bowiem pytanie: gdzie udział starostwa w inwestycji? Niestety nie ma. Gdybyśmy mogli cofnąć czas, to dołożylibyśmy do projektu więcej – tłumaczy. Przy niepewnym kontrakcie z NFZ to powiat byłby gwarantem działania szpitala, jego finansowania i spłaty zobowiązań.
Dziś Andrzej Kalata znów odbiera pozytywne sygnały od inwestora, o coraz bardziej przekonanych bankach i że tak czy siak maszyny wjadą na budowę. Samorządowiec, mimo problemów, ciągle ciepło myśli o PPP, bo dla wielu to jedyna szansa na szpital. Jak dla Żywca – stary obiekt ma sto lat i powiatu nie stać nawet na kredyt na remont i dostosowanie placówki do standardów, jakie mają obowiązywać już za dwa lata. A tym bardziej nie stać starostwa, by zbudować za kredyt nową lecznicę. Nie żałuje więc, że w ogóle weszli w PPP.
– Gdybyśmy mogli wziąć kredyt, szpital już by działał, ale blokują nas nieprzekraczalne wskaźniki zadłużenia. Gdybyśmy więc mieli zaczynać jeszcze raz, to byśmy weszli ponownie w PPP, tylko teraz więcej byśmy się starali do projektu włożyć – mówi wicestarosta. Partnerstwo, jak przypomina, ma też tę zaletę, że jest inaczej niż w przypadku sprzedaży szpitala: placówka też idzie do prywatnej firmy, ale po latach do samorządu wraca. Prywatny nie może jej zamknąć.
Prezes Herbst patrzy jednak na Żywiec z bezradnością: – Jeśli znajdą finansowanie, to będzie cud. A nawet gdyby się stał, to nie jest to do powielania w Polsce. Trzeba pójść innym modelem.
Pełen tekst artykułu można przeczytać we wrześniowym wydaniu Służby Zdrowia
