Jak w Polsce wygląda opieka paliatywna i kiedy wreszcie pacjenci nie będą musieli cierpieć z powodu bólu? O tym z dr. Aleksandrą Ciałkowską-Rysz kierownikiem Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi rozmawia Iwona Schymalla.
Jakby Pani ocenia stan opieki paliatywnej w Polsce, dostęp pacjentów do leczenia bólu?
Będzie zróżnicowany w zależności od województwa. Są województwa, w których ten dostęp jest dobry a są takie, w których niestety może być tak, że w ogóle go nie ma. Nie można też powiedzieć, że w całym województwie brak dostępu, ale mamy takie województwa w których w każdym powiecie są placówki medycyny paliatywnej i są takie gdzie ich brak w połowie powiatów. Przykładem jest województwo lubelskie i zachodniopomorskie. Fakt, że są jednostki wcale nie musi znaczyć że dostęp jest dobry, ponieważ zazwyczaj jest zbyt mała ilość kontraktowanych świadczeń. Czyli, generalnie jest potencjał: jednostki i specjaliści, natomiast nie ma kontraktowania. Dziwne struktury
istnieją np. w województwie małopolskim, w którym w niektórych placówkach są podpisane kontrakty dla kilku pacjentów. Wiadomo, że w tym przypadku nie jest możliwe zapewnienie dostępu do świadczeń z opieki paliatywnej wszystkim potrzebującym pacjentom z tego terenu.
To jest też kwestia finansowania?
Tak. To też kwestia finansowania. Generalnie, opieka paliatywna finansowana jest dość słabo, choć nie jest droga. Więc, pytanie: co z pacjentem, który do niej nie ma dostępu? Najczęściej trafia on do szpitala, na SOR.
Trafia do szpitala lub na SOR a to kosztuje przecież dużo więcej.
Tak. Dużo więcej. Pacjent trafi na internę, ewentualnie na chirurgię, gdzie nie ma odpowiedniego łagodzenia bólu, a z drugiej strony stosuje się często uporczywą terapię, którą widzimy przejmując nieraz pacjentów z oddziałów np. zabiegowych. Pieniądze więc gdzieś na tego pacjenta zostają wydane, tyle że według mnie w nieodpowiedni sposób.
Medycyna paliatywna jest specyficzną dziedziną medycyny, wymagającą określonych umiejętności ale także pewnych predyspozycji psychicznych. Czy w Pani opinii mamy odpowiednią liczę specjalistów przygotowanych do takiej pracy oraz poradni w których można leczyć ból?
Specjalistów nie mamy mało. Robiłam niedawną analizę, z której wynikło, że mamy ponad trzystu czynnych zawodowo specjalistów. Mamy prawie czterystu specjalistów, którzy tę specjalizację zdali. Natomiast ci którzy pracują, robią to - niestety - w niepełnym wymiarze czasu pracy w ramach medycyny paliatywnej, ponieważ wynagrodzenie z racji niskiego finansowania tej dziedziny jest niskie, gorsze od zarobków w ich podstawowej specjalizacji.
Dlaczego? Ponieważ specjalista medycyny paliatywnej według dotychczasowego modelu kształcenia był specjalistą dziedziny szczegółowej, czyli generalnie to osoba która ma główną specjalizację z interny, chirurgii, onkologii, anestezjologii. W tej chwili specjalizuje się w medycynie paliatywnej ponad 150 osób, czyli za rok, dwa, będziemy mieli tych specjalistów około pięciuset, co według mnie wcale nie jest małą liczbą. Do tego przeszkoliliśmy przeszło kolejnych pięćset osób na tygodniowych kursach postępowania z pacjentem objętym opieką paliatywną.
Takie kursy dają możliwość pracy, dyżurów w jednostkach opieki paliatywnej. Teoretycznie więc, grupa lekarzy posiadających wiedzę w tym zakresie nie jest mała. Problem jest natomiast z poradniami. Sytuacja wygląda tragicznie, ponieważ w ciągu ostatnich kilku lat liczba jednostek świadczących ambulatoryjną opiekę paliatywną zmalała, w przeciwieństwie do innych wykonujących inne świadczenia opieki zdrowotnej. Ich finansowanie było i jest tak skąpe, że te które się ostały, funkcjonują dzięki dobrej woli np. dyrekcji szpitali. Przynoszą deficyt więc często są w centrach onkologicznych i dużych szpitalach, albo przy hospicjach. Same nie są w stanie sfinansować swego samodzielnego istnienia.
W momencie opracowywania pakietu onkologicznego, pominięto kwestię opieki paliatywnej. Teraz pojawiły się głosy w Ministerstwie, że trzeba przygotować oddzielny pakiet onkologiczny dla placówek paliatywnych. Co Pani o tym sądzi?
Wiadomo, że nadrzędnym celem pakietu onkologicznego była szybka diagnostyka. Mamy teraz zdiagnozowanego pacjenta z chorobą nowotworową, który powinien trafić do leczenia, ale wiemy, że część takich pacjentów jest zdiagnozowana w momencie zaawansowania nowotworu i, albo nie ma w ogóle podjętego leczenia przyczynowego, albo ze względu na zaawansowanie ma objawy choroby
nowotworowej. W związku z tym, równolegle na etapie włączenia leczenia, powinno być możliwe leczenie przyczynowe oraz objawowe. Tu leczenie objawowe zostało pominięte, tak jakby było nieistotne. Nawet jeżeli onkolog byłby w stanie leczyć ból, co w Polsce zdarza się niezbyt często, to proszę wziąć pod uwagę, że większość pacjentów którzy do nas trafiają, nie była nigdy leczona onkologicznie ze względu na wiek albo zaawansowanie procesu choroby. O tych ludziach zapomniano. W obecnej sytuacji pacjent który przejdzie przez pakiet onkologiczny w ciągu sześciu tygodni i jeśli się zakwalifikuje do leczenia to z marszu do niego wejdzie, natomiast pacjent niekwalifikujący się do leczenia zamiast otrzymać wsparcie dostanie informacje, że musi poczekać np. dwa miesiące aby dostać się do hospicjum. To nie ma sensu. To czy my będziemy w takim czy innym pakiecie to kwestia organizacji. Nie będziemy upierać się że mamy być w jednym czy w drugim. Jeżeli nie zwiększy się finansowania opieki paliatywnej, nie będzie do niej dostępności a nie będzie miało znaczenia to do którego schematu nas wpisano.
Pacjenci sygnalizują, że w wielu placówkach, szpitalach, lekarze nie przywiązują wagi do tego by leczyć ból. Stosują przestarzałe metody leczenia bólu. Co Pani o tym sądzi i czy wiedza na ten temat w śród lekarzy różnych specjalności jest dostateczna?
Nie jest, dlatego, że sposób ich kształcenia przez wiele lat to im uniemożliwiał. Gdybyśmy przeanalizowali programy specjalizacji, to zobaczymy
że takich tematów w nich po prostu nie było. Skąd więc taki lekarz może o tym wiedzieć? Wiedzieli tylko ci lekarze, którzy ocierali się o opiekę
paliatywną lub byli na jakiś kursach. Nie było to obowiązkowe. Lepiej będzie z tą wiedzą wśród młodych lekarzy, ponieważ część z nich, w zależności od wybranej uczelni, miała zajęcia z medycyny paliatywnej. Jednak ich wiedza też będzie zróznicowana gdyż rozrzut ilości godzin
na różnych uczelniach też jest ogromny; bo od trzydziestu do sześćdziesięciu. Są uczelnie takie jak Warszawski Uniwersytet Medyczny na których w ogóle nie ma zajęć z medycyny paliatywnej prowadzonej przez specjalistę medycyny paliatywnej (być może są ukryte w innych zajęciach).
Jest Pani Doktor zaangażowana w program pt. Oswoić ból. Jaka jest idea tego programu?
Program idzie dwutorowo. Z jednej strony ideą jego jest to by dotrzeć do wszystkich województw, pokazać problemy dotyczące medycyny paliatywnej oraz leczenia bólu istniejące w danym województwie. W medycynie paliatywnej zajmujemy się leczeniem objawowym a najczęstszym jest właśnie ból, zwłaszcza u pacjenta onkologicznego. To ból jest właśnie objawem najbardziej wymagającym
kwalifikacji od lekarza. Dlatego, w ramach takiej propagandy związanej z medycyną paliatywną chodzi nam o to by w danym województwie spotkali się lekarze którzy leczą ból z lekarzami mającymi styczność z pacjentami onkologicznymi. My kierujemy nasze zaproszenie do lekarzy medycyny paliatywnej i onkologów. Z drugiej strony chodzi nam również o to, by na takie spotkanie byli zaproszeni przedstawiciele władz lokalnych, samorządów, urzędów wojewódzkich i NFZ danego województwa, bo finansowanie opieki paliatywnej jest bardzo zróżnicowane. Nie jest to kwestia niewielkiej różnicy, czasem ta różnica jest potrójną wielokrotnością.
