Co zmieniło się w systemie ochrony zdrowia w ciągu 25 lat? M.in. o tym z prof. Cezarym Włodarczykiem z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego rozmawia Iwona Schymalla.
Czy system zdrowotny w Polsce w latach 1989-2014 to spójna sekwencja, czy ciąg przypadkowych decyzji?
Wszystko zależy od tego, co będziemy nazywali spójną sekwencją zdarzeń. Gdybyśmy mieli wskazać jeden nadrzędny cel lub zasadę, której różne decyzje były podporządkowane na przestrzeni ćwierćwiecza, to niczego takiego nie byłbym w stanie wskazać. Nigdy, kolejnym dochodzącym do władzy ekipom (z różnych partii, bo przecież huśtawka polityczna trwała nieustannie), nie przyświecał żaden nadrzędny cel. Mówiąc inaczej, dokąd idziemy i wędrujemy pozostawiano owiane mgłą tajemnicy. Początkowo po roku 1989 nadrzędnym hasłem było to, że budujemy rynkową służbę zdrowia. Bo cała transformacja polegała na tym, że odchodzimy od centralnie sterowanej, planowanej gospodarki ku rynkowej. Ale, o ile w gospodarce, przemyśle i rozmaitych usługach rynek ma sens, bo rzeczywiście pozwala na zwiększanie efektywności, to w ochronie zdrowia z tym są kłopoty. Dlatego ja chętnie posługuję się tu pojęciem rynku kontrolowanego. Rynek się przydaje, bo możemy w wielu dziedzinach posługiwać się mechanizmem rynkowym. Prosty przykład – ważną sprawą jest wiedza, kompetencje konsumenta czy pacjenta, o co jemu czy jej chodzi? Kiedy idziemy do dentysty to mniej więcej wiemy, czy boli nas na górze, na dole, po lewej lub prawej stronie. Co więcej, jak nas boli to mamy szansę, że dostaniemy znieczulenie. Jak dentysta ocali nam ząb, to możemy ocenić czy ładnie wygląda, i czy dobrze się trzyma. Wniosek: u dentysty jesteśmy prawdziwym konsumentem, mówimy o co nam chodzi i oceniamy efekt. Natomiast, ogromna część świadczeń zdrowotnych nie ma takiego charakteru. Problemem stosunkowo najczęściej nas dotykający to nie do końca określony i zlokalizowany ból gdzieś we wnętrzu naszego organizmu. Czy to wątroba, nerka, śledziona lub trzustka, trudno jest powiedzieć. Musimy mieć kogoś takiego, kto nami pokieruje. Przez dziesięciolecia liczyliśmy, że będzie to nasz zaprzyjaźniony lekarz rodzinny, czyli podstawowa opieka zdrowotna. Ale wszyscy doskonale wiemy, że nic z tego nie wyszło. Nadzieje na posiadanie zaprzyjaźnionego i życzliwego lekarza domowego spełzły na niczym. To przykład tego jak uległość wobec rynku niszczy nasze nadzieje, szanse i efektywność. Bo ten życzliwy lekarz byłby naszym przewodnikiem, który wskaże, że skoro boli cię bardziej po prawej, to raczej wątroba. Tymczasem on się nami nie przejmuje, bo ma zaliczyć wizytę. Wszystkie bodźce ekonomiczne działają w tę stronę. Po co więc on ma się nami przejmować?
Prywatny rynek usług medycznych rozwija się w Polsce dość dynamicznie. Trudno jednak wyobrazić sobie, by nie było publicznej służby zdrowia. Jak znaleźć balans?
Jest to strasznie trudne i wymaga wysiłku z obu stron, także uświadomienia pacjentów. Nie jestem przyjacielem prywatnej służby zdrowia, ale – jak Pani powiedziała – to już fakt. Co więcej, prywatna służba zdrowia może mieć potencjalne zalety, bo to jest sektor przyciągający pieniądze. Sektor publiczny ma z tym kłopoty i to nie tylko u nas. Zawsze środki udostępniane publicznemu sektorowi będą ograniczone, to rzecz nieuchronna. Dlatego, kolejki są w istocie nieuchronnym zjawiskiem w publicznej służbie zdrowia. Rzecz polega na tym, by ich długość miała sens, są bowiem schorzenia wymagające szybkiej diagnozy. Przykładem jest onkologia, gdzie późna diagnoza i rozpoczęte leczenie prowadzi do zgonu człowieka.
Skoro mówimy o onkologii, jak Pan Profesor widzi szansę powodzenia pakietu onkologicznego i wywołuje chyba największe poruszenie wśród lekarzy rodzinnych?
Sama idea jest ze wszech miar słuszna. To dziedzina, w której powinniśmy starać się skracać kolejki. Realia są fatalne. To optymistyczny obraz, jeśli przez siedem miesięcy od wstępnego podejrzenia można dojść do terapii. W praktyce trwa to znacznie, znacznie dłużej. Wszystkie te etapy w istocie, w życiu są przedłużane. To nie jest tak, że lekarzowi pierwszego kontaktu przyjdzie do głowy, by pacjenta konsultować np. z pulmonologiem. To potrwa. Zanim pulmonolog w publicznej służbie zdrowia przyjmie pacjenta, to trwa. Jeśli będzie musiał wykonać badania przez tomografię komputerową, potrwa to kolejnych osiem miesięcy. Chyba, że pacjent wyciągnie siedemset złotych (w Krakowie taki jest koszt) i za badania zapłaci. Jeżeli będzie przeskakiwać poszczególne etapy poprzez prywatne świadczenia, to może się zmieścić w tych siedmiu miesiącach, a może nawet je skróci.
Ale nie o to chodzi…
Tak, ale takie są w tej chwili realia. Więc, to że my się tym zajmujemy i władza to dostrzegła, to chwała jej za to. Obawiam się natomiast, że sposób w jaki ma być to rozwiązane, jest kłopotem. Przede wszystkim, tym podmiotem ważnym ma być lekarz rodzinny, domowy. On wydaje kartę leczenia onkologicznego. Wspominałem o Porozumieniu Zielonogórskim. Nie cenię ich jako wyrazu bezpośredniej demokracji, ponieważ to przykład partykularnego działania we własnym interesie. To, że zniszczyli możliwość całodobowej opieki, to oni się przeciw temu postawili i zagrozili strajkiem w latach 2003-2004. NFZ chciał to przeforsować, ale Porozumienie powiedziało „nie” i zaczęło strajkować.
Czyli znowu przyjdzie nam poczekać do pierwszych dni stycznia nowego roku, by zobaczyć jak to będzie przebiegało w praktyce?
Obawiam się, że będą z tym kłopoty. Nie jest tak, że władza jest bez winy, że będziemy obciążać tylko świadczeniodawców, którym dojdą nowe obowiązki, a do których trzeba było ich przygotować. Przecież onkologiczne szkolenia nie mogą mieć postaci kilkugodzinnego spotkania w Warszawie, tylko dostępne od pół roku broszury i wytyczne. Gdyby od pół roku to było przekazywane, gdyby wykorzystano do tego np. izby lekarskie, albo Kolegium Lekarzy Rodzinnych, lub nawet Porozumienie Zielonogórskie potraktowane jako partner do załatwiania wspólnej sprawy.
