WIELOCHOROBOWOŚĆ
Jak wskazuje prof. Piotr Jankowski, przewodniczący Komisji Promocji Zdrowia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, problem niewydolności serca u osób w wieku podeszłym jest problemem narastającym.
– Kiedyś uważano, że większość osób z niewydolnością serca to pacjenci z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Teraz uznaje się, że mniej więcej połowa pacjentów ma frakcję wyrzutową zachowaną. W populacji osób w wieku podeszłym zdecydowanie dominuje jednak grupa pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Wynikają z tego zarówno implikacje diagnostyczne, jak i terapeutyczne – mówi profesor.
Okazuje się, że przyczyny niewydolności serca u osób w wieku podeszłym są nieco inne, niż u osób w wieku młodszym. Wśród osób starszych przyczynami są najczęściej nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy wady zastawkowe. U wielu osób występuje też choroba wieńcowa. W efekcie tych chorób, poza przerostem mięśnia sercowego, dochodzi do przyspieszenia włóknienia miokardium. To podstawowy mechanizm rozwoju niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową u osób w wieku podeszłym.
– Nie mamy wielu opcji terapeutycznych, dla których wykazano, że poprawiają rokowanie, zwalniają postęp choroby albo zmniejszają objawy. Podstawowymi zaleceniami jest leczenie odwadniające u osób, które mają objawy przewodnienia, co dotyczy znakomitej większości pacjentów z niewydolnością serca. Drugim zaleceniem jest wykrywanie i skuteczne leczenie chorób towarzyszących, które mogą być przyczyną niewydolności serca lub nasilać jej objawy – wymienia prof. Piotr Jankowski.
Coraz częściej w kontekście leczenia pacjentów z niewydolnością serca, dotkniętych problemem wielochorobowości, mówi się też o lekach z grupy flozyn. To leki, kiedyś uważane za jedynie leki przeciwcukrzycowe, które wykazują również potwierdzone działanie polegające na zmniejszeniu ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, zmniejszenia szybkości progresji niewydolności serca, a także działanie nefroprotekcyjne. To szczególnie istotne, zwłaszcza w grupie senioralnej.
– W tej populacji bardzo często występuje zarówno cukrzyca, jak i przewlekła choroba nerek. Okazuje się więc, że stosując jeden lek, możemy leczyć trzy ważne choroby, które ograniczają rokowanie pacjenta i obniżają jego jakość życia – mówi profesor.
ZESPÓŁ WIEŃCOWY
Choroba wieńcowa jest jedną z głównych przyczyn uszkodzenia serca, prowadzącego do jego niewydolności. Zarówno w Polsce, jak i w innych krajach europejskich przewlekłe zespoły wieńcowe stanowią 70-80 proc. przyczyn niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową. To poważny problem, zarówno jeśli chodzi o diagnostykę, jak i leczenie.
– Musimy dokładnie oszacować ryzyko pacjenta, który ma kardiomiopatię niedokrwienną i ocenić stan zaawansowania tej choroby. W przypadku, gdy są wskazania, zawsze wykonujemy koronarografię, która jest narzędziem wskazującym na możliwość ewentualnej inwazyjnej terapii. W przypadku chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową coraz częściej rekomenduje się angio-CT tętnic wieńcowych, jako badanie najbardziej bezpieczne w tej populacji pacjentów – mówi prof. Jadwiga Nessler, kierownik Oddziału Klinicznego Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego.
Każdy pacjent, który ma niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzucania, powinien mieć zastosowaną czterolekową terapię.
– Zawarte są w niej beta-blokery, rekomendowane jako leki przeciwdławicowe pierwszego rzutu. Leki te zmniejszają niedokrwienie i zwalniają częstość serca. Jeżeli mamy współistnienie tych dwóch schorzeń, staramy się, by częstość serca wynosiła około 60-65 uderzeń na minutę Jeśli tego nie udaje się uzyskać, powinniśmy do leku beta-blokującego dołożyć drugi lek. Właściwościami przeciwdławicowymi cechuje się iwabradyna, którą można zastosować wówczas, gdy częstość komór przekracza 70 uderzeń na minutę. Jeśli z jakiegoś powodu nie możemy zastosować beta-blokera, to powinniśmy podać samą iwabradynę w stosownej dawce – wskazuje prof. Jadwiga Nessler.
Innymi rekomendowanymi lekami przeciwdłaiwcowymi są: amlodypina, felodypina, nicorandil i ranolazyna. W mniejszym stopniu będą to natomiast azotany, ponieważ często przyspieszają rytm serca i mogą być przyczyną objawowej hipotonii.
– Mamy jeszcze grupę blokerów kanału wapniowego, które wpływają zwalniająco na przewodnictwo przedsionkowo-komorowe. To m.in. diltiazem i werapamil. To leki możliwe do zastosowania w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzucania, natomiast ze względu na swoje kardiodepresyjne działanie nie powinny stosowane u chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzucania – wskazuje prof. Nessler.
Można jeszcze zastosować trimetazydynę. To lek wykazujący działanie cytoprotekcyjne i mogący wpływać na zmniejszenie występowania dławicy. Nie należy też zapominać o lekach przeciwpłytkowych, które są ważnym lekiem zmniejszającym ryzyko wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego.
– W ostatnim okresie rekomenduje się rywaroksaban w małej dawce 2,5 mg, ale powinien on być stosowany u pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą tętnic obwodowych i niewydolnością serca, jeśli frakcja jest większa niż 40 proc. i występuje rytm zatokowy. To populacja, u której ryzyko udaru mózgu jest duże, ale musimy zastanowić się, jakie jest ryzyko powikłań krwotocznych – wskazuje prof.
W sytuacji, kiedy pomimo leczenia przeciwdławicowego nadal występują objawy, wytyczne zalecają wykonanie badań inwazyjnych i podjęcie leczenia przezskórną angioplastyką lub pomostowaniem aortalno-wieńcowym.
– Jeśli chodzi o rewaskularyzację, to aktualne wytyczne mówią o nowych informacjach, jakie wniosło badanie, w którym porównywano zabieg pomostowania tętnic wieńcowych z leczeniem zachowawczym u pacjentów z chorobą wieńcową. Była to populacja z niską frakcją wyrzucania, poniżej 35 proc. Po kilkuletniej obserwacji nie stwierdzono istotnej różnicy umieralności ogólnej. Po przedłużeniu obserwacji do 10 lat stwierdzono natomiast zmniejszone ryzyko zgonu. To o tyle ważne, że nie mamy wielu badań na temat inwazyjnego leczenia choroby wieńcowej. Nie ma też danych porównujących skuteczność pomostowania i przezskórnej angioplastyki – wskazuje prof. Jadwiga Nessler.
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Bardzo częstą chorobą współwystępującą u pacjentów z niewydolnością serca jest przewlekła choroba nerek. Jak podkreśla prof. Jarosław Kasprzak, ordynator oddziału kardiologicznego Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr. W. Biegańskiego w Łodzi, pacjent z chorymi nerkami i niewydolnością serca wykazuje dużo gorsze rokowanie, zarówno krótko, jak i długoterminowe. Trudniejsze jest też jego leczenie, z uwagi na to, że nerki są jednym z ważnych efektorów leków wykorzystywanych w modyfikacji przebiegu choroby lub korygowaniu jej zaostrzenia.
– Najprostszy przykład to leki moczopędne, w których odpowiedź przy złej funkcji nerek może być niedostateczna. Taka sytuacja wymaga bardzo dobrego zrozumienia, jaki jest patomechanizm tej dysfunkcji nerek, bo zupełnie inaczej będziemy postępować jeśli pacjent jest odwodniony, co też się zdarza w zaostrzeniach niewydolności, a inaczej jeśli ma retencję płynów. Z kolei estymowana filtracja nerkowa będzie miała znaczenie dla wyboru leków – wyjaśnia prof. Jarosław Kasprzak.
W większości sytuacji priorytetem będą diuretyki węglowe. Z punktu widzenia przewlekłego stosowania leków zmieniających rokowanie w niewydolności serca, duże znaczenie będą miały ograniczenia zmiany dawkowania i przeciwwskazania dla poszczególnych grup czy łączenia ich stosowania u pacjentów z niedostateczną funkcją nerek.
– Leki blokujące układ RAA i antagoniści receptora mineralokortykoidowego konkurują o funkcję nerek, w takim sensie, że obie grupy mają wspólny efekt niepożądany w postaci retencji potasu i możliwości przejściowego ograniczenia filtracji nerkowej. Narzuca to dużą ostrożność i konieczność monitorowania efektów niepożądanych. Poniżej pewnych progów leki te są w ogóle niewskazane – mówi profesor.
Najmniej kłopotów w kontekście wpływu na funkcję nerek powinny natomiast nastręczać beta-blokery. Efekt ich działania może być bowiem łatwo monitorowany przez efekt chronotropowy. Należy jednak wybierać takie leki, które nie są eliminowane nerkowo.
