Thinkstock/FPM[/caption]Od 1 września zmienią się przepisy dotyczące dokumentacji medycznej. Co dokładnie?
Ministerstwo Zdrowia informuje, że w związku z podpisaniem w dniu 19 sierpnia 2015 r. rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania od 1 września 2015 r. wejdą w życie przepisy dotyczące:
- obowiązku prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej;
- uzupełniania historii choroby po wypisaniu pacjenta ze szpitala o rozpoznanie onkologiczne, ustalone na podstawie wyników badania, które nie były znane w dniu wypisu pacjenta ze szpitala;
- możliwości podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez lekarza upoważnionego przez lekarza kierującego oddziałem (ordynatora).
Okołooperacyjna karta kontrolna zawierać ma informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:
1) przed znieczuleniem pacjenta;
2) przed wykonaniem nacięcia;
3) przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.
2. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności:
1) imię i nazwisko pacjenta;
2) datę operacji;
3) nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
4) numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;
5) określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły – natychmiastowy, pilny, przyspieszony);
6) potwierdzenie:
a) tożsamości pacjenta,
b) miejsca operowanego,
c) procedury operacyjnej,
d) zgody na operację,
e) rodzaju znieczulenia;
7) informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie);
8) potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;
9) potwierdzenie zapewnienia monitorowania:
a) EKG,
b) pulsoksymetrii,
c) ciśnienia tętniczego krwi,
d) kapnometrii;
10) informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie, nie);
11) informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak - zapewniono właściwy sprzęt, nie);
12) informację o ryzyku krwawienia >500 ml u dorosłych albo >7 ml/kg masy ciała
u dzieci (tak - zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).
3. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia, zawiera w szczególności:
1) informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie);
2) informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) - w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;
3) potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę operacyjną:
a) tożsamości pacjenta,
b) miejsca operowanego,
c) procedury operacyjnej;
4) potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;
5) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;
6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi:
a) przez operatora (tak, nie, nie dotyczy),
b) przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy),
c) przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);
7) informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy);
8) informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy);
9) informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy).
4. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego, zawiera w szczególności:
1) potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;
2) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi
i materiałów;
3) informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy);
4) informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie);
5) informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie);
6) informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie);
7) informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez:
a) operatora (tak, nie),
b) anestezjologa (tak, nie);
8) informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie).
