Fot. Thinkstock/Getty Images[/caption]Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych jest kwestią niezwykle istotną w przypadku większości chorób. Aby prowadzić skuteczne leczenie, konieczne jest porozumienie między lekarzem a pacjentem.
Wiek XXI to czas chorób przewlekłych. Pacjenci, którzy jeszcze 20–30 lat temu umierali bardzo szybko z powodu ostrego zespołu wieńcowego, chorób zakaźnych takich jak AIDS czy wirusowe zapalenia wątroby, cukrzycy czy źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego, dziś żyją wiele lat.
W przypadku przewlekle chorych warunkiem zachowania wysokiej jakości życia (także poprzez pełnienie funkcji rodzinnych, społecznych i zawodowych) jest często przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Jakość współpracy pacjenta i lekarza opisuje się obecnie stosując pojęcia takie jak adherence czy compliance. Od jakości tej współpracy zależy sukces terapeutyczny, rozumiany znacznie szerzej niż uzyskanie pożądanych wartości ciśnienia tętniczego, stężeń frakcji lipidogramu, kontroli glikemii, braku zaostrzeń astmy czy POChP.
Kwestia przestrzegania zaleceń terapeutycznych jest szczególnie istotna w przypadku przewlekłych chorób zakaźnych, takich jak zakażenia HCV czy HIV. W tych sytuacjach nieprzestrzeganie schematu leczenia nie tylko utrudnia uzyskanie remisji choroby, ale również zwiększa ryzyko transmisji zakażenia na inne osoby.
– Pojęcie adherencji terapeutycznej jest multidyscyplinarne, chociaż pierwotnie termin ten został stworzony, aby opisać problemy dotyczące pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. To właśnie na przykładzie tego schorzenia wyodrębniono cztery grupy czynników, które utrudniają uzyskanie zamierzonych efektów – tłumaczy prof. Artur Mamcarz, kierownik III Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM. – Pierwsza grupa dotyczy samej choroby – jej przewlekłego charakteru, braku objawów utrudniających codzienne funkcjonowanie oraz tzw. efektu kary – pacjent odstawiając leki, niekoniecznie poczuje się gorzej. Oczywiście możemy powiedzieć: „Jeśli nie będzie pan stosował tych leków systematycznie, umrze pan za jakieś 20–30 lat”. Śmierć w tak odległej perspektywie czasu jest jednak dla pacjenta pojęciem abstrakcyjnym – wyjaśnia prof. Mamcarz.
Postawa pacjenta to kolejna grupa czynników kształtujących tzw. non-compliance. Ważne jest wykształcenie chorego, system wartości, wiek, płeć, wreszcie poczucie współodpowiedzialności za efekty leczenia. Najgorzej współpracuje się z młodymi mężczyznami. Z kolei najlepszym przykładem dobrej współpracy pacjent‒lekarz są kobiety ciężarne z cukrzycą.
‒ Dla nich motywacją jest zdrowie dziecka. Leczenie tych kobiet daje wiele satysfakcji lekarzowi, który widzi starania pacjentek ‒ jest to również motywacja dla lekarza – wyjaśnia prof. Grzegorz Dzida, lubelski konsultant wojewódzki w dziedzinie diabetologii. Negatywnie na adherencję wpływać może również sam lekarz.
– Chodzi o zjawisko inercji terapeutycznej, czyli akceptowania braku zadowalających efektów leczenia – zauważa prof. Mamcarz. – Udowodniono również, że złożone schematy dawkowania leków, wysokie koszty leczenia, liczba i charakter działań niepożądanych oraz czas trwania terapii negatywnie wpływają na jakość współpracy pacjenta i lekarza. Stąd coraz wyraźniej widoczna tendencja w przypadku wielu schorzeń przewlekłych do stosowania leków długo działających, złożonych i redukcji liczby przyjmowanych tabletek. Doświadczenie uczy, że im prościej, tym skuteczniej – podkreśla prof. Mamcarz. Z opinią tą zgadza się prof. Grzegorz Dzida: – Prawidłowe wyrównanie cukrzycy wymaga aktywnej współpracy ze strony pacjenta. Aby było to możliwe konieczne jest zaangażowanie pacjenta w proces leczenia i podejście partnerskie w relacjach lekarz–pacjent. Tylko zindywidualizowana terapia ma szansę powodzenia, dostosowujemy więc leczenie do potrzeb pacjenta, a nie styl życia i zachowanie pacjenta do potrzeb schematu terapeutycznego.
Skuteczne prowadzenie cukrzycy jest zawsze dużym wyzwaniem dla pacjent i lekarza, często konieczne są wielokrotne iniekcje insuliny w ciągu dnia oraz dodatkowo stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Podobnie jak w przypadku hipertensjologii, również w diabetologii pojawiają się leki złożone. – Niestety ich dostępność, zwłaszcza skojarzeń metforminy z inhibitorami DPP-4, jest w Polsce bardzo ograniczona z uwagi na brak refundacji – zaznacza prof. Dzida.Skuteczność edukacja pacjentów z cukrzycą w Polsce jest jednak coraz wyższa – uważa prof. Dzida. – Dorobiliśmy się kadry wykształconych edukatorów diabetologicznych i mamy nadzieję, że wizyta edukacyjna będzie w niedalekiej przyszłości kontraktowana przez NFZ. Warunkiem skuteczności edukacji jest jej powtarzanie – powinna być ustawiczna i zaplanowana – zaznacza diabetolog. Jednocześnie jednak przyznaje, że brak adherencji jest codziennym problemem lekarza diabetologa. – Już na etapie planowania terapii musimy założyć, jak chętnie pacjent będzie z nami współpracował. Stawianie pacjentowi wymagań przekraczających jego możliwości i chęci skutkuje nieprzestrzeganiem zaleceń.
Z kolei profesor Mamcarz zwraca uwagę na znaczenie coraz większego zainteresowania zjawiskiem adherencji: – Pojęcia compliance i adherence wyznaczają w medycynie nowy standard – lekarz „oddaje w ręce pacjenta” jego własną chorobę. To charakterystyczne dla schorzeń cywilizacyjnych. Kluczem do sukcesu terapii jest zrozumienie przez pacjenta istoty tych schorzeń i przyjęcie odpowiedzialności za jej powstanie, leczenia, a także możliwe powikłania.
Problem adherencji został zauważony nie tylko przed diabetologów i kardiologów. W ostatnich latach wzrasta liczba badań dotyczących tego zagadnienie, prowadzonych przed przedstawicieli innych gałęzi medycyny. Wiśniewski i wsp. oceniali na przykład adherencję terapeutyczna u pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Wykazali oni, że jedynie 67 proc. pacjentów przestrzega zaleceń terapeutycznych po miesiącu od wypisania ze szpitala. Okazuje się również, że jedynie ok. 50 proc. pacjentów z POChP systematycznie zgłasza się do swoich lekarzy po leki. Z kolei analiza zespołu van Boven wykazała, iż nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów z POChP niesie ze sobą nie tylko negatywne skutki kliniczne w postaci zwiększanie liczby zaostrzeń i częstszych hospitalizacji, ale również wiąże się z pogorszeniem jakości życia tych pacjentów, utratą efektywności w pracy i szeregiem negatywnych efektów ekonomicznych.
Ciekawe podejście do problemu adherencji terapeutycznej przedstawili Jones i wsp. w badaniu dotyczącym zakażonych wirusem HIV. W przypadku tych pacjentów terapia antyretrowirusowa przynosi zadawalające efekty przy adherencji przekraczającej 90 proc. Podobna sytuacja dotyczy aktywności fizycznej, która aby była efektywna, wymaga adherencji przekraczającej 80 proc. Z kolei Roux i współpracownicy dowiedli, że wdrożenie terapii HCV u pacjentów z koinfekcją HIV, którzy przyjmowali wcześniej leki antyretrowirusowe, wpływa pozytywnie na przestrzeganie schematu leczenia antyretrowirusowego.
Adherencja terapeutyczna, pierwotnie rozpatrywana w kontekście efektów leczenia hipotensyjnego, staje się coraz istotniejszym zagadnieniem w przypadku wielu innych chorób przewlekłych – nie tylko tych zaliczanych do schorzeń cywilizacyjnych. Przekonanie nas samych do tego, abyśmy chętniej i z większą świadomością korzystali ze zdobyczy nauki – skutecznych leków i wiedzy na temat skuteczności postępowania niefarmakologicznego, staje się nowym wyzwaniem dla medyny XXI wieku.
Pełny tekst artykułu dostępny jest na stronie czasopisma „Służba Zdrowia”.
