Thinkstock / Getty Images[/caption]Migotanie przedsionków (AF) to najczęściej stwierdzane zaburzenie rytmu serca. Ryzyko wystąpienia tej arytmii wzrasta wraz z wiekiem.
Ten rodzaj arytmii dotyczy około 0,95 proc. populacji ogólnej, 3,5 proc. osób po 60. roku życia oraz około 9 proc. pacjentów po 80. roku życia. Według innych szacunków życiowe ryzyko wystąpienia migotania przedsionków po 40. roku życia wynosi 25 proc. Specjaliści sugerują, że w ciągu najbliższych 3 dekad liczba przypadków AF ulegnie podwojeniu. Najpoważniejszą konsekwencją migotania przedsionków są powikłania zakrzepowo–zatorowe, przede wszystkim udar niedokrwienny mózgu. Szacuje się, iż co szósty udar mózgu ma związek z migotaniem przedsionków, natomiast ryzyko wystąpienia udaru mózgu u pacjenta z migotaniem przedsionków jest 5-krotnie wyższe niż populacyjne. Zależność ta dotyczy zarówno pacjentów z objawową arytmią, jak i osób, u których AF nie powoduje dolegliwości (nieme klinicznie AF).
Udar mózgu w przypadku pacjenta z migotaniem przedsionków ma cięższy przebieg niż u osób bez tej arytmii, wiąże się z wyższym ryzykiem zgonu oraz większym nasileniem zaburzeń neurologicznych. Do czasu wprowadzenia do leczenia nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych, podstawową metodą redukcji ryzyka udaru mózgu u pacjentów z AF było stosowanie antagonistów witaminy K (VKA: warfaryny lub acenokumarolu). Stosowanie warfaryny pozwala na redukcję ryzyka udaru o 64 proc. oraz redukcję ryzyka zgonu o 24 proc. Stosowanie klasycznych, doustnych leków przeciwkrzepliwych wiąże się jednak z powszechnie znanymi niedogodnościami – przede wszystkim koniecznością częstego monitorowania parametrów krzepliwości krwi (INR) oraz częstą modyfikacją dawkowania. W przypadku wielu pacjentów lekarze odstępują od stosowania VKA, z uwagi na obawę przed ich przedawkowaniem oraz z ryzykiem ciężkich powikłań krwotocznych w przypadku niekontrolowanego przyjmowania tych leków. Według międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia AF decyzję odnośnie do wdrożenia lub zaniechania leczenia przeciwkrzepliwego powinniśmy podejmować na podstawie wyników dwóch skal.
Skala CHA2DS2–VASc pozwala na oszacowanie ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z AF (dawniej stosowano uproszczoną wersję tego narzędzia – skalę CHADS2). Z kolei skala HAS–BLED pozwala oszacować ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych po włączeniu leczenia przeciwkrzepliwego. Warto w tym miejscu przytoczyć wyniki obserwacji Pistersa. W przypadku pacjentów, u których w ciągu 12 miesięcy od włączenia VKA wystąpiły powikłania krwotoczne, decyzja o zastosowaniu VKA okazała się błędna (na podstawie retrospektywnej oceny skali HAS–BLED) jedynie u 12 proc. chorych. Jednocześnie, w przypadku pacjentów, u których w ciągu 12 miesięcy od rezygnacji z włączenia VKA wystąpił udar mózgu, decyzja o niewdrażaniu leczenia przeciwkrzepliwego okazała się błędna (na podstawie retrospektywnej oceny skali CHADS2) aż u 95 proc. chorych.
Nie ulega wątpliwości, że bezpieczna, skuteczna oraz wygodna dla pacjenta (prosta, nie wymagająca częstych kontroli ani zmian dawek leku) profilaktyka przeciwkrzepliwa stanowi podstawę farmakoterapii pacjentów z migotaniem przedsionków. W ostatniej dekadzie alternatywą dla VKA stały się nowe doustne leki przeciwkrzepliwe (NOAC): dabigatran, apiksaban, rywaroksaban. W ostatnich miesiącach, po publikacji wyników badania ENGAGE–AF, do tej grupy dołączył również edoksaban (antagonista czynnika Xa).
W badaniu ENGAGE–AF porównywano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania warfaryny i edoksabanu w populacji ponad 21 tysięcy pacjentów z migotaniem przedsionków. W grupie pacjentów stosujących warfarynę INR w terapeutycznym zakresie 2.0–3.0 utrzymano przez 68 proc. czasu trwania badania. Edoksaban stosowano raz dziennie w dawce 60 lub 30 mg. Średni wiek badanych wynosił 72 lata, 40 proc. pacjentów miało więcej niż 75 lat, 38 proc. grupy stanowiły kobiety. Średnia wartość punktacji skali CHADS2 wynosiła 2,8 (w przypadku 24 proc. badanych CHADS2 ≥ 4). Pierwszorzędowy punkt końcowy badania zdefiniowano jako udar mózgu lub zator systemowy.
Edoksaban, niezależnie od stosowanej dawki, równie skutecznie jak warfaryna redukował ryzyko wystąpienia udaru mózgu i zatorów obwodowych. W analizie non inferiority iloraz ryzyka (OR) wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego wynosił odpowiednio 0,87 (95-proc. CI 0,73–1,04; p=0,08) dla edoksabanu w dawce 60 mg oraz 1,13 (95-proc. CI 0,96–1,34; p=0,01) dla edoksabanu w dawce 30 mg na dobę. W badaniu oceniano również bezpieczeństwo stosowanego leczenia – w porównaniu do warfaryny ryzyko wystąpienia poważnych krwawień przy stosowaniu edoksabanu było wyraźnie niższe – współczynnik hazardu (HR) w przypadku dawki 60 mg/dobę wynosił 0,8 (95-proc. CI 0,71–0,91; p<0,001), w przypadku dawki 30 mg na dobę z kolei 0,47 (95-proc. CI 0,41–0,55; p<0,01). Warto jednak zwrócić uwagę na trzy kwestie. Wyjątkowo niskie ryzyko powikłań krwotocznych w przypadku małej dawki edoksabanu było również związane z mniejszą skutecznością przeciwkrzepliwą (jednak wciąż nie gorszą niż w przypadku warfaryny).
W grupie stosującej duże dawki edoksabanu, częściej niż w przypadku pacjentów przyjmujących warfarynę, obserwowano krwawienia z przewodu pokarmowego: 1,51 proc. vs. 1,27 proc.; HR 1,23 (95-proc. CI 1,02–15) p=0,031. Wreszcie stosowanie edoksabanu, w porównaniu do warfaryny wiązało się z redukcją ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Możliwość dodatkowej redukcji ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wyróżnia edoksaban na tle pozostałych NOAC – brakuje jednak badań head-to-head. Cała grupa nowych leków przeciwkrzepliwych jest zarazem co najmniej równie skuteczna oraz bezpieczniejsza niż warfaryna. Leki te stosowane są w stałych dawkach – raz lub dwa razy dziennie, bez konieczności monitorowania parametrów układu krzepnięcia. Minusem NOAC jest brak specyficznego antidotum w przypadku przedawkowania leku, a realnym mankamentem z punktu widzenia codziennej praktyki wielu lekarzy – cena, wciąż wielokrotnie wyższa od klasycznych VKA. Warto jednak pamiętać, że to właśnie NOAC zalecane są jako leki pierwszego wyboru do profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków.
Źródło: „Służba Zdrowia”
