Medexpress: Około 250 milionów kobiet na świecie i 63 miliony w Europie pali papierosy. Europa ma najwyższy odsetek palących kobiet na świecie, które najwolniej też ograniczają palenie. Z czego to wynika i z jakimi konsekwencjami może się wiązać? Czy wśród kobiet wróciła „moda na palenie”?
Paweł Miotła: Rzeczywiście w krajach europejskich obserwujemy wyższy odsetek palących kobiet niż w innych regionach świata. Trzeba jednak zaznaczyć, że tutaj występuje spore zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi krajami. Polska plasuje się gdzieś w połowie tej stawki, ze wskaźnikiem 3 mln palących w grupie pełnoletnich kobiet. Bez wątpienia obecne uwarunkowania zarówno prawne, jak też społeczne, nie sprzyjają palaczom tak jak w przeszłości. Logiczne wydawałoby się zatem, że odsetek osób palących będzie sukcesywnie zmniejszał się, co oczywiście ma miejsce. Jednak tempo tego spadku możemy odbierać jako niedostatecznie satysfakcjonujące. Niewykluczone, że jedną z przyczyn tego zjawiska jest pewnego rodzaju kod kulturowy. Papieros przez niektórych może być postrzegany jako symbol relaksu czy niezależności. Warto zauważyć, że przez wiele lat papierosy właśnie w ten sposób były reklamowane, ale na szczęście od kilkunastu lat nie mamy reklam wyrobów tytoniowych w Polsce. Ponadto trzeba pamiętać, że firmy tytoniowe dostosowały ten produkt do oczekiwań konsumentek, czyli pojawiły się wysmukłe, często też z dodatkiem substancji smakowych papierosy, sprawiające wrażenie bardziej „delikatnych”, jednak równie szkodliwych jak dotychczasowe. Myślę, że nie mamy do czynienia z powrotem mody na palenie sensu stricto, bo jednak obserwujemy trend spadkowy, tylko jest on mniej wyraźny niż np. w Australii.
M.: Czy można mówić o występowaniu swoistych dla kobiet zagrożeń dla zdrowia i życia, wynikających z palenia papierosów? Jeśli tak, to o jakiego rodzaju ryzykach możemy mówić? Które czynniki składające się na ten nałóg stanowią największe zagrożenie?
P.M.: Zdecydowanie tak, ponieważ możemy rozważać to chociażby w kontekście naturalnych procesów, takich jak menopauza, do której wcześniej dochodzi wśród palaczek, określonych chorób nowotworowych (np. zwiększone ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy) czy chociażby rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących antykoncepcję hormonalną czy też w okresie ciąży lub połogu. Jeżeli popatrzymy na statystyki jak drastycznie wzrasta ryzyko zgonu z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych u młodych kobiet stosujących np. dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną, to bez wątpienia powinniśmy zrobić wszystko, żeby skłonić te osoby do rzucenia palenia. Substancje zawarte w dymie papierosowym zaburzają równowagę w obrębie układu krzepnięcia, ale trzeba też pamiętać, że długotrwała ekspozycja na taki dym powoduje dodatkowo zmiany w obrębie ścian naczyń krwionośnych. Dodajmy do tego jeszcze kilka tysięcy substancji, do których formowania dochodzi głównie wskutek palenia papierosa, a z których istotna część wykazuje zdolności kancerogenne lub prozapalne – i mamy ten zabójczy koktajl, którego działanie często jest odwleczone w czasie. Co niestety może być przyczyną bagatelizowania lub ignorowania tych zagrożeń przez część społeczeństwa.
M.: W Polsce odsetek palących kobiet jest nieco wyższy niż średnia europejska. Według badań CBOS pali u nas 21% kobiet. W pierwszym roku pandemii zaobserwowano u nas również wzrost liczby palących w dwóch grupach: młodych dorosłych i kobiet właśnie. Jakie mogą być tego powody?
P.M.: Może zacznę nieco przewrotnie, że jest nieco lepiej niż kilka lat temu, gdy odsetek ten wynosił 25%. Dodam jeszcze, że kilkanaście lat temu odsetek palących ciężarnych oscylował w okolicy 30%, a obecnie wynosi około 12–13%. Wracając jednak do meritum pytania, to w mojej ocenie wzrost liczby palących wynikał z poczucia niepewności związanego z pandemią i próby wytłumienia tego lęku. Wiemy doskonale, że wiele osób błędnie postrzega palenie papierosów jako sposób na rozładowanie stresu i zapewne ten czynnik był decydujący. W badaniach poświęconych przyczynom palenia stwierdzono również, że kobiety chętnie sięgają po papierosy w trakcie spotkań towarzyskich, ale ten czynnik nie mógł być odpowiedzialny za omawiany wzrost, ponieważ przed długi czas możliwość spotykania się w większym gronie była ograniczona lub wręcz niemożliwa.
M.: W raporcie o „epidemii palenia” na świecie WHO alarmuje, że powolne tempo rzucania papierosów przez Europejki może sprawić, że Stary Kontynent będzie jedynym, któremu nie uda się zmniejszyć odsetka palących wśród kobiet o zakładane 30 proc. do 2025 r. Czy kobietom trudniej jest rzucić palenie niż mężczyznom? Co musimy zmienić, aby odwrócić ten trend?
P.M.: Nawiązując do wspomnianych wcześniej badań, trzeba zauważyć, że to mężczyźni zazwyczaj deklarują, że nie potrafią rzucić palenia, ponieważ jest to dla nich nałogiem. Kobiety podnoszą ten element związany z możliwością chwilowego wyciszenia innych problemów w trakcie wypalania papierosa lub też wymieniają ten element związany z kontaktami towarzyskimi. „Papieros i kawka” – czyż nie brzmi to znajomo? Wiele osób, niezależnie od płci, potrzebuje kilku podejść do całkowitego wyjścia z nałogu. Często wsparcie, jakie otrzymują ze strony środowiska medycznego, może być suboptymalne. Bo gdzieś nam umyka fakt, że o paleniu nie rozmawiamy wystarczająco dużo z naszymi pacjentkami, mając błędny archetyp palacza-mężczyzny. Dlatego w moim odczuciu należałoby kierować akcje edukacyjne, promujące rzucanie palenia dedykowane grupie docelowej kobiet, ale również należy pamiętać o kształceniu personelu medycznego w zakresie skriningu nikotynizmu, jak też możliwości terapeutycznych, pozwalających na skuteczne wyjście z nałogu. Kolejny problem, jaki dostrzegam z naszej, polskiej perspektywy, to niebywale szeroka dostępność papierosów. Proszę zauważyć, że są one dostępne praktycznie wszędzie i – jakby tego było mało – są bardzo dobrze wyeksponowane. Weźmy prosty przykład dowolnej stacji benzynowej. Stojąc przed kasą, zazwyczaj widzimy ogromną wystawę produktów alkoholowych oraz właśnie papierosów. Osoba rzucająca palenie jest wystawiana na nieustanną próbę silnej woli. W wielu krajach papierosy są dostępne w ściśle określonych sklepach, niekoniecznie znajdujących się na rutynowej trasie osoby palącej i to może sprzyjać wychodzeniu z nałogu. I oczywiście cena tych produktów w Polsce jest relatywnie niska w porównaniu z innymi krajami europejskimi. Jak widać, pól do aktywności skierowanej przeciwko papierosom mamy naprawdę wiele…
M: Jaki wpływ ma palenie papierosów i narażenie na dym papierosowy na ryzyko rozwoju chorób żeńskiego układu rozrodczego? Jak Pan Profesor postępuje z pacjentkami palącymi papierosy? W jaki sposób zachęca je Pan do rzucenia nałogu – i z jakimi skutkami?
P.M.: Oczywiście truizmem byłoby mówienie większości pacjentek, że palenie papierosów powoduje raka płuc lub krtani. Ale bardzo niewiele osób wie, że sprzyja ono również rozwojowi raka szyjki macicy czy też pęcherza moczowego. O tym bez wątpienia warto wspominać w trakcie wizyt. Ponadto duży wpływ ma wiek pacjentki. Z młodymi osobami rozmawiam o kwestiach związanych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku stosowania antykoncepcji hormonalnej lub też idąc w odwrotnym kierunku, wspominam o potencjalnych trudnościach, jeżeli paląca pacjentka planuje zajście w ciążę. Warto podyskutować o kwestiach związanych z przebiegiem ciąży w przypadku palenia, czy też zagrożeniach dotyczących okresu noworodkowego, weźmy chociażby zespół nagłej śmierci łóżeczkowej, którego wystąpienie istotnie wzrasta u matek palących. Do niektórych osób przemawiają argumenty związane z wcześniejszą menopauzą. Dobrze się też sprawdza dyskusja na temat szybkiego starzenia się skóry u osób palących. Oczywiście warto też wspomnieć o mniej szkodliwych od palenia papierosów formach dalszego dostarczania nikotyny, przy czym są one tylko etapem pomostowym na drodze do całkowitego wyjścia z nałogu. Wśród takich form wymienia się najczęściej przebadane i wystandaryzowane systemy podgrzewające tytoń do niskich temperatur, czyli tzw. HNB, a także wystandaryzowane systemy e-papierosowe, czyli tzw. ENDS. Pacjent inhaluje w tym przypadku nikotynę bez ciał smolistych, które są produktem ubocznym spalania papierosa. Dla niektórych urządzeń tego typu dysponujemy już niezależnymi badaniami, w których udokumentowano niższą toksyczność takich form podawania nikotyny, w porównaniu z kontynuacją palenia papierosów. W pewnym ograniczonym zakresie zatem, w razie niepowodzenia farmakoterapii nikotynizmu, postępowanie substytucyjne u nałogowych palaczy wydaje się zasadne. Ale podkreślam: wyłącznie jako postępowanie tymczasowe, ograniczające negatywne skutki nałogu do czasu całkowitej abstynencji, a nie jako rozwiązanie „na lata”. Ale mam też taką sprawdzoną opcję w postaci klasycznej, ręcznie pisanej recepty, na której wpisuję dane pacjentki, a w miejscu przeznaczonym na leki umieszczam uwagę: „Proszę nie palić!”. Pacjentki zazwyczaj są tym bardzo zaskoczone i mam wrażenie, że odbierają to jako wyraz rzeczywistej troski, a nie sztampową pogadankę na oczywiste tematy.
M.: Liczba palaczy na świecie zmniejsza się, ale w niezadowalającym tempie. Zgodnie z danymi WHO co roku palenia zaprzestaje tylko 5 milionów ludzi. „Tylko”, ponieważ rokrocznie notujemy 8 milionów zgonów wśród palaczy, z czego blisko połowę w grupie palących kobiet. Z tego powodu niektóre państwa w swojej polityce zdrowotnej i antynikotynowej stosują dziś programy redukcji szkód wywołanych paleniem tytoniu. Zachęcają w nich osoby palące do wybierania mniej szkodliwych od palenia form dalszego dostarczania nikotyny. Jaki jest stosunek Pana Profesora do takich programów i czy w Pańskiej ocenie mogą być one częścią strategii walki z papierosami?
P.M.: Tak jak wcześniej wspomniałem, te formy mniej szkodliwe mogą stanowić przejściowe rozwiązanie dla określonej grupy osób palących. Mogą oferować pewną redukcję ryzyk zdrowotnych w przypadku zatwardziałych palaczy, u których pomimo leczenia nie udaje się zachować abstynencji nikotynowej. Kluczową rolę odgrywa tutaj wyeliminowanie procesu spalania tytoniu, odpowiedzialnego za wysoką emisję związków kancerogennych i innych substancji toksycznych, a w konsekwencji zmniejszenie ekspozycji organizmu palacza na takie związki. Dlatego tak istotna jest standaryzacja i ocena przed dopuszczeniem do sprzedaży wszelkich alternatywnych produktów nikotynozastępczych przez odpowiednie urzędy.
Naszym celem jest jednak zawsze całkowita abstynencja utrzymana przez pacjenta. Jeżeli to się nie udaje, to dopiero wtedy – jak w przypadku terapii innych uzależnień – można rozważyć sięgnięcie po takie środki. Niemniej, w przypadku kobiet ciężarnych ten nałóg należy rzucić tu i teraz. I trzeba jeszcze poinformować, że to rzucenie nie wywoła jakichś negatywnych skutków dla niej lub też płodu, bo jak się okazuje, funkcjonują takie mity, że to może być szkodliwe...
M.: Czy dysponujemy danymi naukowymi ze świata, które dokumentowałyby skuteczność polityk redukcji szkód spowodowanych paleniem papierosów?
P.M.: Istnieje wiele publikacji na ten temat, że rzeczywiście polityka redukcji szkód może mieć określone korzyści zdrowotne ze względu na mniejszą ekspozycję na ilość substancji toksycznych, a co za tym idzie mniejsze ryzyko rozwoju pewnych nowotworów. Z tego względu produkty te znajdują swoje miejsce w procesie wychodzenia z nałogu. W ostatnim czasie głośno zrobiło się o Nowej Zelandii. Tamtejsza radykalna polityka antytytoniowa w dużej mierze bazuje właśnie na całkowitym wyeliminowaniu ze sprzedaży papierosów, z jednoczesnym pozostawieniem na rynku wystandaryzowanych produktów nikotynozastępczych.
M.: Szacuje się, że w naszym kraju średnio co trzecie dziecko przed urodzeniem było bezpośrednio narażone na szkodliwe działanie dymu papierosowego. W zdecydowanej większości było to spowodowane czynnym paleniem tytoniu przez matkę. Z jakimi zagrożeniami dla utrzymania ciąży i prawidłowego rozwoju dziecka wiąże się palenie i bierna ekspozycja płodu na dym papierosowy?
P.M.: Ten negatywny wpływ ujawnia się nawet wcześniej, bo jak wspomniałem, palenie poprzez wpływ na status hormonalny, ale również chociażby na endometrium, utrudnia zajście w ciążę. U kobiet palących istnieje wyższe ryzyko rozwoju ciąży pozamacicznej czy też poronień. Pojawiają się wady rozwojowe (np. rozszczep podniebienia, wytrzewienie), rośnie ryzyko przedwczesnego oddzielenia się łożyska, stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego i w konsekwencji wcześniactwa, można tutaj naprawdę wymieniać wiele patologii. Wspominałem już również o istotnie zwiększonym ryzyku wystąpienia dramatycznego zdarzenia, jakim jest zespół nagłej śmierci łóżeczkowej. Poza tym u dzieci palaczek obserwuje się różnego rodzaju inne nieprawidłowości, np. zaburzenia neurorozwojowe, skłonność do rozwoju astmy oskrzelowej czy też nadwagi. Analizuje się też zmiany epigenetyczne, do jakich doszło w obrębie DNA w okresie płodowym w przypadku ekspozycji na substancje karcynogenne i toksyczne zawarte w dymie papierosowym, które mogą predysponować do rozwoju chorób nowotworowych.
M.: Jak wynika z ogólnopolskiego badania ankietowego na zlecenie Głównego Inspektoratu Sanitarnego, które dotyczyło postaw Polaków wobec palenia tytoniu, do palenia papierosów w obecności dzieci przyznaje się 20% palących kobiet i 17% palących mężczyzn. Szacunkowo 3 mln dzieci w polskich domach każdego dnia biernie wdycha dym papierosowy. Jakie mogą być tego skutki? Co zrobić, by zwiększyć u palaczy świadomość zagrożeń wynikających z narażenia osób postronnych na dym papierosowy?
P.M.: Może zacznę znowu nieco przewrotnie, że bez wątpienia jest lepiej niż kiedyś było… Moi rodzice nie palili papierosów, ale z dzieciństwa pamiętam, że w trakcie wizyt towarzyskich u ich znajomych ten papierosowy dym niestety się pojawiał. Bo zawsze w gronie kilku dorosłych osób była co najmniej jedna osoba paląca, zazwyczaj mężczyzna. Na stole stała popielniczka i wszyscy uczestnicy spotkania palili biernie, razem z nim. Taki dym był niestety nieodłącznym kompanem dziecięcych zabaw w wielu domach, niezależnie od poziomu wykształcenia rodziców. Mam wrażenie, że na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat nastąpiła w tym zakresie istotna zmiana i osoby palące nie robią już tego tak często jak kiedyś. Ale ciągle pojawiają się te wysokie wartości procentowe, o których rozmawiamy. Najbardziej oczywiste wydają się negatywne skutki dla układu oddechowego dzieci. Jednak nie ograniczają się one tylko do tego. Mamy tu przecież do czynienia z kształtowaniem pewnego wzorca do naśladowania, którym są rodzice dla każdego dziecka. Czyli w przyszłości to dziecko łatwiej może sięgnąć po papierosy, bo przecież już jako nastolatek będzie mogło po nie swobodnie sięgnąć, wyjmując jednego czy dwa z paczki rodzica. A dzisiaj ta inicjacja nikotynowa najczęściej odbywa się podczas wypalania tradycyjnego papierosa, gdyż nie wymaga żadnych dodatkowych i z perspektywy młodego człowieka – niezbyt tanich gadżetów.
Jako jeszcze jeden przykład szkód zdrowotnych u dziecka, które jest otoczone dymem z papierosów, przytoczę te zmiany o charakterze metylacji w obrębie DNA, które mogą finalnie predysponować do rozwoju m.in. chorób nowotworowych.
M.: W ostatnich latach w Wielkiej Brytanii rozwinięto sieć poradni dla kobiet w ciąży palących papierosy. Ich pacjentkom, które pomimo świadomości zagrożeń dla zdrowia płodu i przyszłego rozwoju dziecka nie chcą rzucić papierosów, proponuje się ich zastąpienie tzw. elektronicznymi systemami dostarczania nikotyny. Jak ocenia Pan takie rozwiązanie? Czemu ma ono służyć?
P.M.: Każdy kraj ma swoją specyfikę nie tylko kulturową, ale też w konstrukcji systemu opieki zdrowotnej. W Wielkiej Brytanii na pewno uwzględniono wyniki badań naukowych, o których wcześniej wspominałem. Trzeba jednak zaznaczyć, że okres ciąży czy połogu powinien przebiegać bez nikotyny dla rozwijającego się płodu. Pandemia COVID-19 oprócz licznych negatywnych skutków zdrowotnych, miała też taki pozytywny aspekt, że skłoniła szerszą grupę kobiet do przedyskutowania ciąży ze swoim ginekologiem położnikiem na etapie jej planowania. Wcześniej zazwyczaj pacjentka przychodziła i mówiła – „Jestem w ciąży”. Teraz pacjentki częściej przychodzą i pytają chociażby o bezpieczeństwo szczepienia przeciwko COVID-19. Wspominam o tym dlatego, bo to jest dobry moment, żeby zapytać pacjentkę o palenie i ewentualnie na tym etapie, jeśli pacjentka nie jest w stanie od razu go rzucić, zaproponować przejściowe, alternatywne rozwiązania, które pozwolą na całkowite wyjście z nałogu jeszcze przed ciążą. Ten cel jest naprawdę realny przy odpowiednim zaangażowaniu nas jako personelu medycznego.
