Poniżej kolejny fragmenty debaty, której udział wzięli: prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, prof. Robert Rejdak, kierownik Kliniki Okulistyki Ogólnej UM w Lublinie, dr hab. Małgorzata Figurska z Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego, dr Anna Matysik-Woźniak z Kliniki Okulistyki Ogólnej UM w Lublinie, dr hab. Sławomir Teper z Oddziału Klinicznego Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Małgorzata Pacholec, prezes Stowarzyszenia Retina AMD Polska. Moderatorem debaty była redaktor naczelna „Służby Zdrowia” Renata Furman.
Warto przeczytać
Małgorzata Figurska: polski program lekowy AMD wyróżnia wiele elementów, począwszy od liczby pacjentów leczonych – ponad 16 tysięcy osób w programie to liczba wielokrotnie przewyższająca wskaźniki z innych krajów europejskich. Także możliwość wyboru leku spośród dwóch rekomendowanych w tej chwili preparatów w leczeniu AMD, zapis programu, który sprawia, że pacjent może być leczony zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych na najwyższym praktykowanym na świecie poziomie. Wszystko to pociąga za sobą tak dobre efekty leczenia. Żeby jednak ocenić, jak dany program funkcjonuje, potrzebne są analizy statystyczne. Pierwsza taka analiza statystyczna została już przeprowadzona – dane na luty 2017 roku wskazują, że grupa trzech tysięcy pacjentów zakończyła pierwszy rok leczenia i przeszła do drugiego. Efekty leczenia w pierwszym roku wskazują na bardzo wysokie, dobre wskaźniki opieki nad pacjentem. Przejawia się to w liczbie wizyt w programie lekowym w ciągu roku, która wynosi średnio dziewięć. To absolutnie bardzo dobry wynik wyróżniający na tle innych krajów europejskich. Następny parametr to liczba iniekcji w ciągu roku – siedem. To kolejny wyróżniający parametr. Analiza pokazała również, że praktycznie u wszystkich leczonych w programie pacjentów następuje stabilizacja widzenia. Najwięcej korzyści odnoszą nowi pacjenci w programie – obserwuje się u nich istotną poprawę widzenia, co wyróżnia ich na tle pacjentów leczonych wcześniej, ale leczonych nieregularnie, niesystematycznie. Z analizy efektywności płynie wniosek, żeby zwiększać tę dostępność i rekrutować nowych pacjentów we wczesnym etapie choroby AMD. Niestety, gdy leczenie włączone jest na późnym etapie choroby to, mimo systematycznej opieki i systematycznych iniekcji, pacjenci nie zyskują tej istotnej poprawy.
Renata Furman: Dlaczego pacjenci są zbyt późno kwalifikowani do leczenia AMD? Czy to wynika ze zbyt późnego rozpoznania samego schorzenia? Czy taka diagnostyka powinna być dostępna już na poziomie lekarza rodzinnego?
Małgorzata Figurska: W tej pierwszej analizie większość chorych stanowili pacjenci kontynuujący leczenie – czyli tacy, u których chorobę rozpoznano dużo wcześniej, natomiast leczenie poza programem było niesystematyczne. W tej chwili w programie zwiększa się odsetek pacjentów nowych, co wiąże się ze zwiększoną dostępnością nie tylko do programu lekowego, ale i do fachowej opieki okulistycznej z możliwością wcześniejszego wykonania badań diagnostycznych. Jednym z kierunków działania programu lekowego jest kierunek edukacyjny lekarzy oraz zwiększenie dostępności programu dla nowych pacjentów we wczesnym etapie choroby.
Marek Rękas: Zwróćmy uwagę na jeszcze jeden aspekt: już teraz płacimy za leki drożej niż za nasze usługi. Gdy leczenie AMD przeniesie się do przychodni i będzie słabo wycenione, nikt nie będzie chciał się tym zająć. Ta usługa musi być tak sfinansowana, żeby lekarz pracujący w przychodni zechciał się zająć pacjentem z AMD. Z drugiej strony może się pojawić i taka tendencja: potraktujmy zastrzyk do oka jak każdy inny zastrzyk dożylny. To jednak nie jest to samo. Iniekcja wewnątrzgałkowa to wielka odpowiedzialność oraz zupełnie inna skala kosztów i powikłań. Myślę, że dzięki ostatniemu zarządzeniu prezesa NFZ z dnia 19 grudnia 2017 r. udało się uzyskać kompromis w tym zakresie. Prezes NFZ zdecydował się na wprowadzenie dodatkowej procedury w leczeniu AMD, opisanej jako przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z podaniem iniekcji doszklistkowej – anty-VEGF w programie lekowym.
Renata Furman: Pani Prezes, interesuje nas punkt widzenia pacjentów – jak Państwo oceniają realizację programu, jakie widzą jego niedostatki, potrzeby?
Małgorzata Pacholec: W Stowarzyszeniu Retina AMD Polska zajmujemy się działaniami na rzecz pacjentów z tą chorobą już ponad jedenaście lat. Wcześniej nasza wiedza na temat AMD była nieporównywalnie niższa niż w tej chwili. Obecnie na pewno rośnie świadomość pacjentów oraz świadomość społeczeństwa, że AMD jest niebezpieczne. Pamiętam, że gdy ponad dwa lata temu startowaliśmy z programem lekowym – nie ukrywam, że bardzo zabiegaliśmy o ten „złoty standard” opieki nad pacjentem z AMD – sześć, siedem tysięcy iniekcji rocznie było finansowanych z Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednak średni wskaźnik iniekcji na rok wynosił zaledwie ponad dwa. Tak naprawdę ci pacjenci byli leczeni, ale de facto były to zmarnowane pieniądze, ponieważ takie postępowanie nie było zgodne z procedurą przewidzianą dla danego leku. Z tego miejsca chcę serdecznie podziękować wszystkim Państwu z zespołu koordynacyjnego. Tak naprawdę chodzi o to, żeby Polacy nie ślepli z powodu AMD. Absolutnie zgadzam się z postępowaniem, żeby obejmować leczeniem w ramach programu lekowego nowych pacjentów na początku choroby i żeby jak najszybciej otrzymywali fachową opiekę. Wtedy my wszyscy, jako społeczeństwo, mamy największe korzyści z takiego leczenia, bo tacy ludzie nie ślepną – nie muszą np. rezygnować z pracy. Co więcej, pacjenci sami przyznają, że niesamowicie kosztowne leczenie anty-VEGF pomaga im utrzymać widzenie. Trzeba również mówić o możliwości podawania iniekcji avastinem, lekiem off-label ostatniej szansy zarówno dla pacjentów już niekwalifikujących się do programu lekowego AMD, jak i dla chorych z cukrzycowym obrzękiem plamki DME, na którą zgodziły się Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Placówek podających takie leki powinno być ciągle więcej. Myślę, że działania prof. Rękasa są krokiem milowym w kierunku przeciwdziałania ślepocie w naszym kraju. Uważam, że mamy bardzo dobrych okulistów w Polsce, dzięki czemu światowe standardy opieki okulistycznej są realizowane i w naszym kraju. Potrzeba nam jedynie podejścia value-based health-
care, myślenia, po co my leczymy, jak leczymy i co ma być efektem leczenia. Jeśli ten kurs utrzymamy, to z całą pewnością w którymś momencie się zbilansujemy, czyli do programu lekowego będą wchodziły nowe osoby. Myślę też, że jednak mamy wielu okulistów w Polsce, według wskaźników światowych jesteśmy w czołówce – pozostaje tylko kwestia ich wyszkolenia i właściwa organizacja opieki okulistycznej.
Robert Rejdak: Ważne jest również zaktywizowanie lekarzy rodzinnych, diabetologów i wprowadzenie nowych metod diagnostycznych jak np. telemedycyna. Szczególnie mówimy tu o cukrzycowym obrzęku plamki. Mamy już elektroniczne testy Amslera, które lekarz rodzinny mógłby pacjentowi zaproponować i w szybki, przesiewowy sposób zbadać, czy nie ma krzywienia, metamorfopsji. W naszym środowisku idziemy w kierunku, aby takie właśnie kroki podjąć.
Renata Furman: Jak Pani Prezes zauważyła, AMD nie tylko dotyczy ludzi w wieku podeszłym, ale również osób młodszych. Częstym argumentem ze strony decydentów jest stwierdzenie, że musimy patrzeć na wydatki globalnie – nie tylko po stronie resortu zdrowia, ale i resortu pracy. Jeśli rozmawiamy o cukrzycowym obrzęku plamki (DME), to akurat schorzenie pojawia się wśród osób w różnym wieku. Jak wygląda sytuacja w tym obszarze?
Robert Rejdak: Pacjentów z cukrzycą jest ponad 2 miliony, a ocenia się, że w grupie ryzyka wystąpienia cukrzycy jest ok. 20% populacji. Do programu lekowego powinni wchodzić pacjenci dobrze prowadzeni przez diabetologa, żeby nie gasić tylko „pożaru okulistycznego” przy galopującej chorobie podstawowej, co utrudni logistycznie realizację programu lekowego DME. Aczkolwiek już o tym myślimy i pewne newralgiczne punkty opracowaliśmy. Naszym zdaniem kluczowe byłoby wprowadzenie programu lekowego również w DME, dlatego że ta choroba wyłącza z aktywności zawodowej osoby w wieku produkcyjnym i z tego powodu nie mają oni świadczeń zapewniających możliwość egzystencji. Pacjenci z typem I cukrzycy i DME dopiero zakładają rodziny, czasami znajdują się na marginesie życia społecznego, nie mogą prowadzić samochodu, wykonywać podstawowych czynności. Stąd w tym przypadku niezwykle ważna jest wczesna diagnostyka i wdrożenie wczesnej terapii. Dlatego podejmowane są w tej chwili starania przez prof. Rękasa i całe nasze środowisko, żeby jak najszybciej taki program wprowadzić. Ja się akurat zajmuję leczeniem chirurgicznym, któremu często można by zapobiec na wczesnym etapie rozwoju choroby prawidłowym leczeniem tych pacjentów – iniekcjami, wczesną diagnostyką i współpracą z diabetologiem. Często jest tak, że żyjemy wciąż w „dwóch światach” – a my przecież powinniśmy połączyć siły z lekarzem internistą, lekarzem rodzinnym, diabetologiem, starając się o właściwe prowadzenie cukrzycy i leczenie powikłań okulistycznych.
Renata Furman: Jakie są przeszkody przy wprowadzeniu programu lekowego dla pacjentów z DME?
Marek Rękas: Ja nie widzę większych przeszkód. Trzeba tutaj wskazać przede wszystkim pozytywną rolę Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia chociażby w kwestii uregulowania dostępu do leczenia pacjentów, np. poza programem lekowym AMD. Wydałem pewne stanowiska określające, co powinno być robione. Narodowy Fundusz Zdrowia dba o ich przestrzeganie w poszczególnych oddziałach przez kontrolę naszych ośrodków i wskazywanie prawidłowej drogi do wykorzystania środków finansowych dla tych pacjentów. Ministerstwo Zdrowia negocjuje ceny z firmami farmaceutycznymi, żeby znaleźć możliwości finansowania takiego programu. Firmy farmaceutyczne obniżyły nie tylko cenę, ale też trochę przymykają oko na to, że my dzielimy te zastrzyki, za co trzeba zrobić ukłon w ich kierunku. Mogłyby się „usztywnić” i wtedy mielibyśmy tylko połowę tego sukcesu, który mamy. Myślę, że to sukces i Ministerstwa Zdrowia, i Narodowego Funduszu Zdrowia, i firm farmaceutycznych, a także i nasz. Z punktu widzenia pojedynczego pacjenta to jest niezmiernie ważne i chcielibyśmy, żeby to się stało już. Natomiast z punktu widzenia organizatorów opieki zdrowotnej jestem przekonany, że ten program wejdzie.
Anna Matysik-Woźniak: Jeśli chodzi o DME, terapia lekami anty-VEGF jest w tej chwili uważana za leczenie z wyboru. Iniekcje modyfikują przebieg samej choroby, tzn. retinopatii cukrzycowej i obrzęku plamki wewnątrz gałki ocznej. Oznacza to, że na początku – czyli w pierwszym i drugim roku leczenia, liczba iniekcji jest dość znaczna, ale potem stopniowo spada. W kolejnych latach do kontrolowania choroby potrzebne mogą być już tylko sporadyczne iniekcje. Dlatego DME może być chorobą bardziej „wdzięczną” do leczenia niż AMD, która ze swej natury i definicji jest chorobą degeneracyjną, przewlekłą i nieuleczalną. Iniekcje anty-VEGF zapobiegają również innym, niebezpiecznym powikłaniom cukrzycy, np. retinopatii proliferacyjnej, krwotokom, odwarstwieniom siatkówki czy jaskrze wtórnej. Te terminalne powikłania retinopatii cukrzycowej wymagają wielokrotnie skomplikowanych i kosztownych zabiegów, np. witrektomii.
Sławomir Teper: Wszyscy musimy przygotować się do programu leczenia DME. Dla okulistów program oznacza dalsze zwiększanie nakładu pracy i jej reorganizację. Oby praca ta została dostrzeżona przez dyrektorów szpitali. Diabetolodzy i lekarze rodzinni otrzymają narzędzie wynagradzania pacjentów za przestrzeganie zaleceń i kontrolę glikemii. Odsetek hemoglobiny glikowanej pacjenta leczonego w programie nie będzie mógł najprawdopodobniej przekroczyć 8%. Podobne rozwiązania są z powodzeniem stosowane także za granicą. Jeżeli uda się zwiększyć motywację pacjentów do leczenia cukrzycy, korzyści mogą być znacznie szersze niż tylko okulistyczne.
Wsparcie sponsorskie:
