Fot. Thinkstock/Getty Images[/caption]W polskiej onkologii ciągle wskazuje się na zbyt duży udział hospitalizacji w leczeniu nowotworów. Te tendencje można odwrócić dzięki chemioterapii doustnej. Poza porównywalnymi do tradycyjnej efektami terapeutycznymi zwalnia ona pacjenta z bycia zakładnikiem szpitala.
Coraz nowocześniejsze leki onkologiczne o innowacyjnych mechanizmach działania, zaawansowane technologie medyczne zwalczające nowotwór w skali nano czy celowane terapie molekularne wyznaczające nowe horyzonty leczenia raka to współczesne synonimy postępu dokonującego się w onkologii. Jednak dla przeciętnego pacjenta są one istotne o tyle, o ile oferują skuteczniejszą i bardziej dostępną terapię przeciwnowotworową w jego chorobie. Jeszcze lepiej, jeśli leczenie staje się bardziej dogodne, a pacjent przestaje być „zakładnikiem” leczącego go szpitala, obniżając rachunek wystawiany systemowi opieki zdrowotnej. Czy chemioterapia doustna w systemie opieki ambulatoryjnej lub jednodniowej powinna być wspólnym celem pacjentów i polityków zdrowotnych?
Zgodnie z intencjami resortu zdrowia obecny rok ma być czasem zmian w polskiej onkologii. Pojawiają się więc pomysły na poprawę sposobu leczenia chorób nowotworowych, m.in. przez lepszą koordynację świadczeń onkologicznych udzielanych w ramach tzw. sieci leczenia raka. Jej funkcjonowanie ma poprawić jakość i kompleksowość leczenia przeciwnowotworowego w Polsce. Wskazuje się również na ciągle zbyt duży udział hospitalizacji w leczeniu nowotworów, głównie w odniesieniu do świadczeń z zakresu chemioterapii. Aby to zmienić, konieczna będzie modyfikacja obecnej, czyli mało dogodnej dla pacjenta i zarazem kosztownej dla całego systemu formuły ich dostarczania. Jednym z postulowanych rozwiązań jest objęcie większości pacjentów kwalifikujących się do takiego leczenia kompleksowym systemem chemioterapii doustnej świadczonej w warunkach opieki ambulatoryjnej oraz jednodniowej. Za takim właśnie pomysłem przemawiają nie tylko względy czysto kliniczne, praktyczne, ale również ekonomiczne. Z jednej strony dzięki współczesnym możliwościom z dziedziny technologii postaci leku nowoczesne cytostatyki mogą być podawane nie tylko w zastrzykach (domięśniowo lub dożylnie), kroplówkach (wlewach), ale także
w postaci tabletek i kapsułek. Tym samym pojawia się możliwość prowadzenia chemioterapii w warunkach domowych pacjenta będącego równocześnie pod nadzorem lekarskim i pielęgniarskim. To dlatego m.in. doustna chemioterapia dostępna w systemie opieki ambulatoryjnej uznawana jest obecnie przez specjalistów (także w naszym kraju) za korzystniejszą dla pacjenta w porównaniu z chemioterapią dożylną oferowaną w warunkach szpitalnych. Nie od razu jednak doustna podaż cytostatyków zyskała tak pozytywne notowania. W początkowym okresie stosowania chemioterapii w formie tabletkowanej, czyli prawie 30 lat temu, niewiele bowiem zapowiadało sukces tej formy leczenia. Przyczyna była oczywista – pierwsze doustne leki przeciwnowotworowe nie były farmakologicznymi odpowiednikami leków dożylnych. Dopiero w wyniku dokonującego się postępu w onkologii na przełomie ostatnich 10 lat pojawiły się możliwości syntezy dokładnie tych samych substancji czynnych, ale w dwóch różnych postaciach. Od tego momentu efekty terapeutyczne obydwu form chemioterapii są ze sobą porównywalne, bez zróżnicowania na bardziej lub mniej skuteczne. Chemioterapia doustna, przynosząc wiele konkretnych korzyści dla pacjenta, otworzyła całkiem nowy rozdział we współczesnym leczeniu onkologicznym.
Zastosowanie chemioterapii doustnej oznacza o wiele większy komfort leczenia pacjenta wynikający z możliwości zażywania tabletkowanej formy leku cytostatycznego w ambulatorium lub w domu bez konieczności długotrwałej hospitalizacji związanej z chemioterapią dożylną. Unikając częstych hospitalizacji, pacjent nie jest narażony nie tylko na stres związany z pobytem w szpitalu, ale przede wszystkim na zagrożenia i powikłania związane z infekcjami szpitalnymi. Mniejsza liczba hospitalizacji oznacza również skrócenie kolejek pacjentów oczekujących na leczenie onkologiczne. Chemioterapia doustna odznacza się również mniejszym ryzykiem powikłań w porównaniu z chemioterapią dożylną. W tym drugim przypadku, na skutek wielokrotnych wkłuć dochodzi często do niedrożności naczyń krwionośnych, co znacznie utrudnia prowadzenie leczenia dożylnego. Wszczepiany w takiej sytuacji specjalny port naczyniowy, za pomocą którego wykonuje się wlewy cytostatyków, nie jest niestety rozwiązaniem doskonałym – może zwiększać ryzyko powikłań infekcyjnych u pacjenta, jest dość kosztowny, a co więcej, niewielu lekarzy chce i potrafi się nim posługiwać. Tymczasem pacjenci coraz bardziej doceniają doustne leki cytostatyczne – badania przeprowadzone wśród pacjentów z ośrodków onkologicznych w Gdańsku i w Warszawie wykazały, że aż 90 proc. z nich wybrałoby chemioterapię doustną zamiast dożylnej. Pacjenci, dowiadując się z różnych źródeł, że otrzymywany przez nich lek może być z powodzeniem stosowany również w formie tabletkowanej, często proszą swojego lekarza o jego przepisanie. To wynik stale zwiększającej się świadomości pacjentów na temat korzyści z tak przyjmowanych leków, które nie tylko poprawiają jakość życia, ale dzięki „wyprowadzeniu” leczenia poza szpital zapewniają zdecydowanie większy komfort terapii. Co więcej, wraz z rosnącymi oczekiwaniami i zapotrzebowaniem ze strony pacjentów zwiększa się wybór doustnych leków chemioterapeutycznych – obecnie istnieje kilkanaście cytostatyków w postaci doustnej należących do większości głównych grup terapeutycznych. Warto podkreślić, że współczesna onkologia umożliwia nie tylko doustną chemioterapię jednolekową, ale także doustną chemioterapię skojarzoną. Zdaniem ekspertów te oraz inne korzyści wynikające z doustnego leczenia przeciwnowotworowego sukcesywnie wypierają dotychczasowy model leczenia dożylnego. Niestety, ani dożylna, ani doustna chemioterapia nie są pozbawione działań ubocznych, do których zalicza się m.in. osłabienie, nudności, wymioty, utratę włosów czy łamliwość paznokci. Jednak w przypadku doustnego podania leków przeciwnowotworowych objawy te są mniej nasilone. W Polsce doustną chemioterapię stosuje się przede wszystkim w przypadku raka piersi, raka jelita grubego oraz niedrobnokomórkowego raka płuca. W praktyce o możliwości stosowania chemioterapii doustnej każdorazowo decyduje lekarz na podstawie badania pacjenta. Jeśli spełnia on ustalone kryteria podawania leku w formie doustnej – np. wykazuje lepszą tolerancję takiego właśnie sposobu leczenia, cechuje się trudnym dostępem do naczyń krwionośnych lub z powodu osłabienia nie jest w stanie dojeżdżać do ośrodka onkologicznego na dożylną chemioterapię – wówczas lekarz onkolog najczęściej decyduje o doustnej formie podawania cytostatyków.
Jesteśmy przyzwyczajeni do faktu, że nowości w medycynie muszą kosztować. Tymczasem koszty doustnego leczenia przeciwnowotworowego – wbrew temu, co się powszechnie uważa – są niższe od kosztów chemioterapii dożylnej. Jak to możliwe? Otóż jeden miligram substancji czynnej leku doustnego kosztuje tyle samo, co dożylnego. Jednak z powodu niższej o ok. 40–50 proc. przyswajalności leku doustnego trzeba za niego zapłacić wyższą cenę jednostkową. Po zsumowaniu całkowitych kosztów leczenia dożylnego prowadzonego w warunkach szpitalnych (m.in. kosztów opieki lekarskiej, pielęgniarskiej, jednorazowego sprzętu medycznego, rutynowych badań przeprowadzanych przed podaniem chemioterapii) okazuje się jednak, że chemioterapia doustna per saldo jest tańsza od chemioterapii podawanej dożylnie.
Mając zatem do dyspozycji bardziej dogodną i pożądaną przez pacjentów opcję leczenia nowotworowego, poprawiającą jakość życia oraz komfort leczenia, a w dodatku obniżającą koszty przeznaczane na terapię nowotworów, wydaje się, że warto dołożyć starań w zakresie organizacji i finansowania opieki onkologicznej w kierunku szerszego udostępnienia leczenia w postaci doustnej chemioterapii ambulatoryjnej dla polskich pacjentów. Obecnie największa dostępność pacjentów do tego rodzaju świadczeń (liczona na podstawie wskaźnika środków przeznaczonych przez oddział wojewódzki NFZ na jednego ubezpieczonego w danym województwie, czyli per capita) występuje w województwach kujawsko-pomorskim, pomorskim i lubelskim; najmniejsza zaś w warmińsko-mazurskim, opolskim oraz lubuskim. Osobnym problemem jest fakt znacznego zróżnicowania pod względem struktury wartości kontraktów na udzielanie świadczeń z zakresu chemioterapii, w którym przeważa kontraktowanie „chemioterapii – hospitalizacji z zakresem kojarzonym” (61 proc.). Świadczenia o niższej wycenie, takie jak „chemioterapia w trybie jednodniowym z zakresem skojarzonym” i „chemioterapia w warunkach ambulatoryjnych z zakresem skojarzonym” stanowią odpowiednio 9 i 30 proc.
W opinii polskich ekspertów tak znaczna przewaga kontraktowania chemioterapii w warunkach hospitalizacji nie znajduje uzasadnienia merytorycznego, ponieważ większość pacjentów może i powinna być poddawana chemioterapii w warunkach ambulatoryjnych lub w trybie jednodniowym. Czy w takiej sytuacji lepsze nadal pozostaje wrogiem dobrego?
Pełen tekst artykułu można przeczytać w najnowszej kwietniowej służbie Zdrowia
