Prof. Stanisław Kłęk, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego POLSPEN
Jaka jest rola żywienia medycznego w leczeniu pacjentów onkologicznych?
Jakie znaczenie w żywieniu pacjentów onkologicznych ma domowe żywienie pozajeliotwe?
Jak dziś wygląda dostępność do domowego żywienia pozajelitowego w Polsce?
Żywienie medyczne jest kluczowym elementem terapii onkologicznej. Pogorszenie stanu odżywienia lub niedożywienie już istniejące przy rozpoczynaniu terapii przeciwnowotworowej prowadzi nie tylko do pogorszenia wyniku leczenia na zasadzie gorszego gojenia ran, dłuższego pobytu w szpitalu po zabiegu chirurgicznym, pogorszenia leczenia onkologicznego, czyli chemioterapii i radioterapii. Przykładowo, chory u którego rozwinie się niedożywienie będzie bardzo źle tolerował chemioterapię. Będą się łatwo rozwijać powikłania typu: odczyny śluzówkowe, wymioty, nudności, które będą prowadziły do przerwania chemioterapii czy radioterapii. Co przekłada się na gorszy wynik leczenia. Pacjent, u którego pogorszy się stan odżywienia w trakcie leczenia lub przed leczeniem będzie miał mniejszą szansę na wyleczenie z choroby nowotworowej. Tacy chorzy dużo gorzej tolerują leczenie. Łatwiej występują powikłania i one są cięższe. Pogarsza się jakość życia takiego pacjenta. Co najmniej 3 elementy decydują, o tym, że wynik leczenia będzie gorszy.
Żywienie pozajelitowe ma dwie zasadnicze funkcje w terapii onkologicznej. Po pierwsze umożliwia leczenie. Klasycznym przykładem będzie chora z rakiem jajnika, który powoduje niedrożność, której chemioterapia może być skuteczna pod warunkiem, że chora będzie w stanie być odżywiana w jakiś sposób. Wtedy żywienie pozajelitowe odżywia pacjentkę, jest ona w stanie kontynuować chemioterapię, która przynosi regresję choroby, która powoduje, że chora wraca do świata ludzi względnie zdrowych i może normalnie jeść. Z kolei, jeśli chemioterapia przestaje działać, to wtedy podajemy żywienie pozajelitowe i umożliwiamy włączenie chemioterapii drugiego czy trzeciego rzutu.
Drugą grupą pacjentów będą pacjenci, którzy rozwinęli dość zaawansowaną chorobę nowotworową, która powoduje słabe działanie przewodu pokarmowego. U nich żywienie pozajelitowe ratuje życie. Bez niego nie przeżyliby. Wcześniej umarliby z powodu wyniszczenia, odwodnienia niż z powodu postępu choroby nowotworowej. To taka grupa pacjentów, która nie przeżyje bez żywienia pozajelitowego.
Leczenie żywieniowe czy też leczenie kliniczne to jest podaż składników odżywczych makro i mikro, czyli białka, tłuszcze węglowodany, pierwiastki śladowe, witaminy, elektrolity, woda, do przewodu pokarmowego, zaczynając od podaży doustnej, poprzez dożołądkową, przez dostęp przyuszny, czy dojelitową przez dostęp przyuszny i żywienie dożylne, czyli tzw. żywienie pozajelitowe.
W Polsce wszystkie rodzaje żywienia klinicznego są refundowane przez NFZ. Są również ujęte w pakiecie DiLO. Są one powszechnie dostępne podczas leczenia onkologicznego.
Mimo to, żywienie pozajelitowe w domu w Polsce jest procedurą, która jest zbyt mało dostępna dla pacjentów. W Polsce jest obecnie około 1100 pacjentów żywionych pozajelitowo w domu, z czego około 300 osób są to dzieci, około 800 osób to osoby dorosłe. Wszystkie te osoby są zaopiekowane przez 14 ośrodków, co powoduje, że dla pacjentów jest to bardzo mała dostępność. NFZ i MZ nie rozpoznaje tej procedury jako ratującej życie, w związku z tym limituje refundację. Powoduje to, że powstają długie kolejki oczekujących do tego świadczenia. Przykładowo w Małopolsce kolejka jest trzymiesięczna, żeby dostać się do programu domowego żywienia pozajelitowego. Powoduje to, że chory albo pozostaje przez cały czas w szpitalu, co zwiększa koszty leczenia albo jest pozostawiony sam sobie i szuka pomocy w bardzo różny sposób, np. w sposób nawrotowy trafia do SOR-u, będąc odwodnionym lub z zaburzeniami elektrolitowymi. To stanowczo wymaga poprawy.
Pacjent powinien trafić do ośrodka żywienia pozajelitowego w każdej sytuacji, w której lekarz prowadzący zauważa, że przewód pokarmowy nie jest w stanie przyjąć składników odżywczych, które należy przyjąć w ciągu doby. Jeśli ocenia, że brak tam tej możliwości jest wynikiem tego, że przewód pokarmowy nie działa prawidłowo, to jest to moment, w którym chory powinien być oceniony przez ośrodek domowego żywienia pozajelitowego.
Czy są obszary, które wymagają poprawy?
Jest bardzo dużo obszarów, które wymagają poprawy. Po pierwsze rozpowszechnienie wiedzy na temat interwencji żywieniowej w onkologii. Lekarze muszą mieć świadomość, że jest ona dostępna, że jest refundowana i że jest konieczna. Możliwe jest wdrożenie algorytmów, schematu postępowań, które już są opracowywane, tylko musi na ten temat istnieć świadomość. Dodatkowo musimy poprawić przekazanie pacjenta między rozpoznaniem problemu, czyli zdiagnozowaniem niedożywienia czy kacheksji a włączeniem leczenia. To bardzo kuleje. Nawet jeśli ktoś rozpozna niedożywienie, to niestety nie ma idącej w ślad za tym interwencji medycznej, która poprawiałaby tę sytuację.
Błażej Rawicki, prezes Fundacji EuropaColon Polska
Z perspektywy pacjenta przygotowanie chorego do dalszego leczenia wymaga odżywienia. Pacjent, który jest niedożywiony, źle przyjmuje terapię albo w ogóle jej nie przyjmuje. Chory musi być przygotowywany zarówno do zabiegów chirurgicznych, jak i kolejnych etapów terapii. Powoduje to, że brak do pełnego dostępu żywienia pozajelitowego może powodować właśnie to złe przyjęcie terapii.
