Dane z ogólnopolskiego badania matek i wnioski ekspertów.
16 lutego br. odbyło się spotkanie ekspertów służące wypracowaniu stanowiska dotyczącego diagnostyki i leczenia alergii na białka mleka krowiego w okresie pandemii Covid-19. W spotkaniu wzięli udział specjaliści w dziedzinie pediatrii, alergologii, gastronenterologii dziecięcej oraz chorób zakaźnych: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska (konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii dziecięcej), prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska (konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii), dr hab. n. med. Andrea Horvath (przewodnicząca sekcji Alergii na Pokarmy Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci), prof. UWM, dr hab. n. med. Elżbieta Jarocka-Cyrta (sekretarz sekcji Alergii na Pokarmy PTGHiŻ), dr hab. n. med. Ernest Kuchar, dr n. med. Agnieszka Krauze, prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa, a także przedstawiciele firm MAHTA oraz Enmedica – zajmujących się analizami sytuacji na rynku ochrony zdrowia.
Dane NFZ dot. świadczeń zdrowotnych w 2020 roku – znaczący spadek liczby porad pediatrycznych – zarówno w POZ, jak i u specjalistów
Dane zgromadzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia opracowali specjaliści oceny technologii medycznych MAHTA. Zjawisko zmniejszenia się liczby wizyt ujawniło się najwyraźniej w populacji ogólnej w kwietniu 2020 roku, spadek ten wyniósł wówczas rekordowe 35% w porównaniu do analogicznego okresu roku poprzedniego.
Porównywalnie, w okresie od stycznia do lipca 2020, spadek świadczonych porad wyniósł 15%. Obserwowano przede wszystkim alarmujący spadek liczby wizyt pediatrycznych świadczonych w ramach POZ w roku 2020. Najwyższą redukcję wizyt obserwowano wśród pacjentów do 18 r.ż., średnio spadek o 31% w okresie od stycznia do lipca 2020 w porównaniu z analogicznym okresem rok wcześniej (w starszych grupach wiekowych różnice te mieściły się w granicach kilku – kilkunastu procent). W odpowiedzi na zapytanie Fundacji „My Pacjenci” – wg danych NFZ różnice w liczbie świadczeń udzielonych w roku 2020 w porównaniu do roku 2019, wśród dzieci 0-1 r.ż. oraz 0-3 r.ż., wynosiły odpowiednio 21% i 27%.
Mniej wizyt związanych z objawami alergii na białka mleka krowiego u niemowląt i dzieci
Dane NFZ wskazują także na zmniejszenie liczby wizyt pediatrycznych związanych z alergią na pokarmy. Liczba porad udzielonych dzieciom w poradniach dermatologicznych (skórne objawy alergii) spadła w drugim kwartale 2020 roku o 43% (w porównaniu do analogicznego okresu roku 2019), a w poradniach alergologicznych o 16%. Przełożyło się to na zmniejszenie liczby dzieci z różnymi postaciami alergii na białka mleka krowiego stosujących preparaty mlekozastępcze z refundacją NFZ.
Teleporady – ocena matek niemowląt i małych dzieci
W okresie pandemii Covid-19 nastąpił znaczący rozwój formuły teleporady jako alternatywy dla klasycznej wizyty umożliwiającej fizyczne zbadanie pacjenta i udzielenie świadczenia. Wg danych NFZ nawet 80% ogólnej liczby wizyt miało formę teleporady.
W przypadku pacjentów pediatrycznych – zwłaszcza zgłaszających się z określonymi dolegliwościami po raz pierwszy – teleporady okazały się w wielu przypadkach niewystarczające.
W badaniu Biostatu przeprowadzonym w styczniu 2021, obejmującym 1000 matek dzieci do 3 r.ż., w tym 225 matek dzieci z objawami alergii, ok. 60% ankietowanych kobiet potwierdziło utrudniony dostęp do lekarza w trakcie pandemii. Matki wskazywały na zawodność tej formy opieki zdrowotnej m.in. z uwagi na fakt, że teleporady często udzielał nowy lekarz nieznający dotychczasowej historii choroby dziecka. Terminy wyznaczanych telewizyt także były wg nich zbyt odległe. Ponad połowa badanych decydowała się na leczenie w ramach wizyt prywatnych lub we własnym zakresie. Towarzyszyło temu często poczucie rozczarowania funkcjonowaniem systemu publicznej opieki zdrowotnej.
Alergia na białka mleka krowiego to jedna z najczęściej występujących chorób wieku niemowlęcego. Wśród matek dzieci z objawami alergii pokarmowej (225 respondentek badania Biostatu), 48% z nich zauważyło pierwsze objawy alergii w okresie pandemii. Ponad połowa ankietowanych (56%) miała potrzebę skonsultowania dolegliwości dziecka z lekarzem pediatrą POZ (w ramach NFZ) – w większości przypadków oferowano wówczas teleporadę, choć 60% matek, które odbyły teleporadę zostało następnie i tak skierowane na wizytę w poradni.
Zarówno matki uczestniczące w badaniu Biostatu, jak i dyskutujący o tej formie porady eksperci zgodnie podkreślali ryzyko, jakie niesie za sobą teleporada. Możliwość oceny prezentowanych przez dziecko dolegliwości i objawów np. zmian skórnych, tylko na podstawie rozmowy i niekiedy oceny zdjęcia, bez fizykalnego zbadania pacjenta jest niezwykle trudne. Podkreślały to m.in. Profesor Mieczysława Czerwionka Szaflarska i dr Agnieszka Krauze. Profesor Teresa Jackowska uważa, że pierwsza wizyta małego dziecka powinna być zdecydowanie realizowana w trybie standardowym. Docent Ernest Kuchar wyraził przekonanie, że ograniczony dostęp do lekarzy POZ i zmniejszona liczba wizyt pediatrycznych skutkować będzie opóźnieniami diagnostycznymi i wzrostem liczby późnych rozpoznań i powikłań w najbliższych latach.
Docent Elżbieta Jarocka-Cyrta odniosła się także do ograniczeń w zakresie wytycznych postępowania z dziećmi z alergią. Większość z nich (np. zalecenia amerykańskie) dotyczyła okresu gwałtownego wzrostu liczby zakażeń wirusem Sars-Cov2 i wskazywała na konieczność zmian w odniesieniu do pacjentów z najcięższymi postaciami alergii, w tym anafilaksji, oraz prób prowokacji pokarmowych czy wykonywania punktowych testów skórnych. Kontynuowała, że na obecnym etapie pandemii u większości niemowląt demonstrujących objawy alergii na białka mleka krowiego nie ma konieczności odraczania tradycyjnej wizyty. Co więcej, jedna z najczęstszych form alergii na pokarm u najmłodszych dzieci, alergiczne zapalenie jelita grubego, z obecnością krwi w stolcu - budzi wysoki poziom lęku u rodziców, stąd wymaga szybkiego kontaktu z lekarzem w celu wykluczenia innych przyczyn i potwierdzenia tej łagodnej w większości przypadków postaci alergii.
Kolejnym ryzykiem teleporady i opóźnionego rozpoznania alergii jest zaniechanie właściwego leczenia żywieniowego. Wg relacji matek i ekspertów, w dobie pandemii Covid-19 lekarze w trakcie teleporady bez zbadania dziecka, mniej chętnie podejmują decyzję o wdrożeniu lub kontynuacji stosowania preparatów mlekozastępczych objętych refundacją NFZ.
Teleporada nie rozwiązuje problemu w pediatrii
Teleporada, zwłaszcza w przypadku wizyt pierwszorazowych, wydłuża jedynie proces diagnostyczno-terapeutyczny. Ta forma konsultacji lekarskiej uznawana jest za dobre rozwiązanie – zarówno przez matki, jak i ekspertów – głównie w sytuacji, gdy dotyczy kontynuacji leczenia i sprowadza się przede wszystkim do wystawienia kolejnych recept, a nie oceny klinicznej przebiegu alergii i odpowiedzi na leczenie.
Specjaliści uznają tendencję do prowadzenia opieki nad pacjentem w formie teleporady za wysoce niebezpieczną. Docent Andrea Horvath wskazała na kilka niebezpiecznych błędów w żywieniu niemowląt i małych dzieci, zwłaszcza dotkniętych alergią. Opóźnione rozpoznanie i brak dostępu do preparatów mlekozastępczych skutkuje poszukiwaniem przez matki alternatywnych, czasem niebezpiecznych rozwiązań, np. nadużywaniem napojów roślinnych, które nie mogą i nie powinny stanowić podstawy diety w 1 r.ż. Zwróciła także uwagę, że wiele dzieci przebywa na zbyt restrykcyjnych dietach eliminacyjnych. Dodatkowo opóźniane prowokacje pokarmowe, mające na celu ocenę nabywania tolerancji i rozszerzanie diety dziecka, niosą za sobą ogromne ryzyko niedoborów pokarmowych oraz ryzyko rozwoju trudności w karmieniu w przyszłości. Podała przykłady pacjentów, u których z powodu braku akceptacji nowych smaków czy wybiórczości jedzenia trzeba prowadzić wielomiesięczne konsultacje dietetyczne i porady behawioralne.
Czy myślimy o przyszłości – dalszym wpływie na zdrowie dzieci
Większość dzieci nabywa tolerancję na białka mleka krowiego około 3-5 roku życia. Oczywiście przy założeniu, że rozpoznanie alergii zostało prawidłowo postawione, a dziecko objęto właściwą opieką żywieniową. Jednak, jak w każdej manifestacji alergii na pokarmy, nie możemy zapominać o tzw. marszu alergicznym. Wg niektórych danych nawet 45% dzieci z alergią na mleko jest narażone na rozwój kolejnych chorób alergicznych w dalszym życiu. Ryzyko to przybliżył w trakcie spotkania prof. Ryszard Kurzawa – alergia na białka mleka krowiego może stać się wstępem do innych, ciężkich schorzeń, takich jak astma, atopowe zapalenie skóry oraz zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Ryzyko to rośnie w sytuacji niewłaściwego leczenia lub braku leczenia alergii na mleko we wczesnym dzieciństwie – np. stosowanie nieodpowiednich wymienników (napojów roślinnych) w miejsce dedykowanych temu hydrolizatów. Skala problemów, związanych chociażby z astmą oskrzelową lub z atopowym zapaleniem skóry stanowi ogromne obciążenie – także finansowe – dla systemu ochrony zdrowia w Polsce i generalnie dla budżetu państwa (koszty pośrednie, związane np. ze zwolnieniami lekarskimi). Teleporady stanowią zatem jedynie pozorną oszczędność dla systemu.
Reasumując, wszyscy eksperci uczestniczący w omawianym spotkaniu – doświadczeni klinicyści (w tym krajowi konsultanci ds. pediatrii i ds. gastroenterologii dziecięcej) – wypowiadali się krytycznie na temat teleporady jako podstawowego kanału kontaktu z pacjentem pediatrycznym. Ich stanowisko było w tej kwestii jednoznaczne. Zdaniem specjalistów ocena objawów chorobowych u dziecka musi mieć charakter bezpośredni.
Projekt nowelizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia, dotyczącego ograniczenia teleporad ze względu na wiek pacjentów, a więc ograniczenia tej formy wizyt w odniesieniu do dzieci do ukończenia 6. roku życia oraz osób starszych, powyżej 65. roku życia jest przejawem świadomości istnienia tego problemu. Należy mieć nadzieję, że głos ekspertów przyczyni się do szybszego wypracowania rozwiązań i rekomendacji odnośnie optymalnej opieki tej grupy pacjentów w dobie pandemii Covid-19.
