Thinkstock / Getty Images[/caption]O zasady leczenia przeciwwymiotnego w terapii pacjentów onkologicznych zapytaliśmy dr n. med. Jakuba Kucharza z Kliniki Onkologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Mariusz Kielar: Jakie znaczenie w nowoczesnej terapii onkologicznej ma leczenie wspomagające?
Jakub Kucharz: Postęp nowoczesnej onkologii jest wynikiem nie tylko wprowadzania nowych leków czy technik radioterapii, ale także postępu w leczeniu wspomagającym. Poprawa wskaźników przeżycia, uzyskana dzięki agresywnym metodom leczenia (leczenie skojarzone), wielolekowej chemioterapii czy zastosowaniu leków ukierunkowanych molekularnie, okupiona jest niejednokrotnie nasiloną toksycznością, która może prowadzić nie tylko do pogorszenia jakości życia chorych, ale także skutkować groźnymi dla życia powikłaniami. Kompleksowe leczenie wspomagające ukierunkowane jest na profilaktykę i leczenie wczesnych oraz późnych powikłań terapii onkologicznej (np. zapobieganie nudnościom i wymiotom, kardioprotekcja w przypadku leczenia o potencjale kardiotoksycznym czy leczenie powikłań infekcyjnych, np. gorączki neutropenicznej). Niezwykle istotny element leczenia wspomagającego stanowi również kontrola objawów wynikających z samej choroby nowotworowej, takich jak ból czy zaburzenia metaboliczne. Podsumowując, można powiedzieć, że leczenie wspomagające ma niejako „ułatwić” przejście pacjenta przez trudny okres terapii onkologicznej. Wydaje się jednak, że nacisk położony na prowadzenie skutecznego, szeroko rozumianego leczenia wspomagającego często nie jest adekwatny do jego roli i znaczenia.
M.K.: Nudności, wymioty to jedne z najbardziej uciążliwych, a jednocześnie niebezpiecznych działań niepożądanych u pacjentów leczonych chemio- i radioterapią. Jak powinno wyglądać skuteczne leczenie przeciwwymiotne w tej grupie chorych?
J.K.: Obawa przed wystąpieniem nudności i wymiotów (NiW) jest jedną z najczęściej zgłaszanych przez chorych poddawanych leczeniu onkologicznemu. Obawa ta szczególnie mocno wyraża się u osób otrzymujących chemioterapię, co wydaje się zrozumiałe, gdy uwzględnić fakt, że przed wprowadzeniem nowoczesnego, skutecznego leczenia przeciwwymiotnego, nudności i wymioty dotyczyły większości, bo około 70-80 proc., chorych poddawanych chemioterapii. Są one dla pacjenta nie tylko nieprzyjemne, ale mogą także doprowadzić do poważnych konsekwencji, takich jak zaburzenia wodno-elektrolitowe (niekiedy w stopniu ciężkim) czy zaostrzenie chorób przewlekłych, np. przewlekłej choroby nerek (PChN). Ponadto nudności i wymioty o znacznym nasileniu oraz ich powikłania mogą stanowić czynnik ograniczający intensywność leczenia (konieczność redukcji dawek leków, odroczenie kolejnych cykli, zmiana schematu leczenia czy wręcz jego zaprzestanie), co przekłada się bezpośrednio na jego skuteczność. Skuteczne leczenie przeciwwymiotne powinno być oparte na tzw. czynnikach zależnych od leczenia oraz czynnikach zależnych od pacjenta. Wśród tych pierwszych najważniejszy jest potencjał emetogenny stosowanych leków, z uwzględnieniem ich dawek oraz kombinacji w przypadku schematów wielolekowych. Na podstawie prowadzonych badań oraz obserwacji klinicznych wiemy, że niektóre leki charakteryzują się szczególnie wysokim potencjałem emetogennym. Przykładem jest cisplatyna wywołująca w wysokich dawkach nudności i wymioty u ponad 90 proc. chorych. Również niektóre schematy wielolekowe (np. skojarzenie doksorubicyny z cyklofosfamidem, tzw. schemat AC stosowany w leczeniu chorych na raka piersi) charakteryzują się szczególnie wysokim ryzykiem wystąpienia NiW. Równie istotne są czynniki zależne od pacjenta. Wymienić tu należy wiek (częstsze występowanie NiW u osób młodszych), płeć (częściej u kobiet), występowanie choroby lokomocyjnej (zwiększa ryzyko NiW indukowanych chemioterapią) oraz wymioty w czasie ciąży. Nadużywanie alkoholu w przeszłości zmniejsza ryzyko wystąpienia NiW. Aktualnie dysponujemy szeregiem leków przeciwwymiotnych. Są to: glikokortykosteroidy, antagoniści receptora 5-HT3, antagoniści receptora NK1 oraz antagoniści receptora D2. Leki te stosowane są samodzielnie lub w skojarzeniu, a wybór leków, okresu oraz częstości ich podawania dokonywany jest na podstawie zaleceń dotyczących leczenia wspomagającego. W leczeniu przeciwwymiotnym niezwykle ważna jest znajomość patofizjologii NiW indukowanych chemioterapią, ze szczególnym uwzględnieniem różnic między nudnościami i wymiotami ostrymi (do 24 godzin po chemioterapii) oraz późnymi (powyżej 24 godzin od chemioterapii), gdyż różnice w ich patomechanizmie implikują efektywność poszczególnych leków przeciwwymiotnych. Prowadzenie skutecznej profilaktyki nudności i wymiotów jest bezwzględnie konieczne od samego początku leczenia onkologicznego. Zła kontrola tych objawów może skutkować wystąpieniem psychogennych nudności i wymiotów przepowiadających w przyszłości.
M.K.: Czy aktualne wytyczne i zalecenia w onkologii uwzględniają nowoczesne leczenie przeciwwymiotne?
J.K.: Obowiązujące wytyczne dotyczące leczenia wspomagającego szczegółowo opisują zasady profilaktyki przeciwwymiotnej. Zalecenia takich towarzystw naukowych, jak MASCC, ESMO czy NCCN ułatwiają dobór odpowiedniego schematu profilaktyki NiW u pacjentów. Opierają się one na ocenie ryzyka wystąpienia nudności i wymiotów związanych z zastosowaniem określonych sposobów leczenia. W zależności od ryzyka (wysokie, pośrednie, niskie, minimalne) wskazane jest zastosowanie poszczególnych leków przeciwwymiotnych z określeniem czasu ich podawania. Wytyczne MASCC stanowią, że pacjenci leczeni wysoce emetogenną chemioterapią lub schematami zawierającymi antracyklinę i cyklofosfamid powinni otrzymać antagonistę receptora 5-HT3 w połączeniu z deksametazonem i aprepitantem lub fosaprepitantem (dożylnie podawany prolek aprepitantu, aktualnie niedostępny w Polsce). Natomiast pacjenci otrzymujący chemioterapię średnioemetogenną inną niż schemat AC - palonosetron z deksametazonem.
M.K.: Jak w realiach polskiej praktyki klinicznej wygląda model leczenia przeciwwymiotnego u pacjenta onkologicznego? Jakie, zdaniem Pana Doktora, problemy i wyzwania związane z leczeniem wspomagającym w onkologii - na przykładzie leczenia przeciwwymiotnego - są najistotniejsze z punktu widzenia polskiego pacjenta?
J.K.: Dość dobrze należy ocenić dostęp do nowoczesnych leków przeciwwymiotnych, możliwe jest zatem prowadzenie skutecznej profilaktyki i leczenia NiW. Pewnym ograniczeniem pozostaje brak refundacji palonosetronu w Polsce. Lek ten jest preferowany wobec pozostałych antagonistów receptora 5HT3 przez towarzystwa naukowe w profilaktyce NiW związanych z chemioterapią o średnim potencjale emetogennym. Jednak, moim zdaniem, najistotniejsze jest położenie nacisku na edukację dotyczącą szeroko rozumianego leczenia wspomagającego wśród lekarzy innych specjalności. Pacjentami otrzymującymi leczenie onkologiczne, szczególnie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych terapii, zajmują się nie tylko onkolodzy, ale często również lekarze rodzinni czy interniści. Na przykładzie nudności i wymiotów można przedstawić sytuację, w której pacjenci z NiW typu późnego trafiają np. do POZ. Bardzo często tacy pacjenci leczeni są ondansetronem (antagonista receptora 5-HT3). Tymczasem wiemy, iż w przypadku NiW typu późnego, skuteczniejsze są leki z innych grup (np. glikokortykosteroidy lub antagoniści receptora D2).
Najczęstsze przyczyny oraz ocena kliniczna nudności i wymiotów (NiW) u pacjentów onkologicznych
Wg: Leppert W., Leczenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u chorych w medycynie paliatywnej, „Nowiny Lekarskie” 2011; 80(1): s. 48
Przyczyny NiW
- podrażnienie gardła i przełyku (często z bolesnym połykaniem) spowodowane grzybicą lub utrudnionym odkrztuszaniem wydzieliny z oskrzeli, nieżytem nosa wywołującym drażnienie tylnej ściany gardła;
- zaburzenia czynnościowe wywołane przez nowotwór: zastój pokarmu w żołądku, niedrożność jelit i przewodów żółciowych;
- objawy niepożądane leków, zwłaszcza analgetyków opioidowych, antybiotyków, NLPZ (należy rozważyć prewencyjne podawanie środków gastroprotekcyjnych), preparatów żelaza, digoksyny;
- zaburzenia metaboliczne: hiperkalcemia, zaburzenia wątroby i nerek;
- chemioterapia, radioterapia, zabiegi operacyjne;
- infekcje i zespoły paranowotworowe;
- guzy pierwotne i przerzuty do mózgowia (zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego), zespół żyły głównej górnej;
- czynniki psychosomatyczne: lęk, zapach i widok jedzenia;
- ból;
- zaburzenia sercowo-naczyniowe, np. hipotonia ortostatyczna.
Ocena kliniczna NiW
- odróżnienie wymiotów od regurgitacji (cofania treści pokarmowej z żołądka do przełyku) i odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych;
- ustalenie objętości i zawartości wymiotów, w których może się znajdować niestrawiony pokarm, żółć, kał, krew, treść fusowata, kałowa;
- dokonanie oddzielnej oceny NiW oraz ich związku przyczynowego z jedzeniem, ruchem (pobudzenie układu błędnikowego);
- występowanie NiW zależnie od pory dnia i inne objawy ze strony układu pokarmowego: utrata apetytu, zmiany smaku i preferencji potraw, suchość jamy ustnej, bóle brzucha, zaparcia stolca;
- sprawdzenie leków przyjmowanych przez pacjenta, które powodują NiW;
- badanie jamy ustnej, gardła i brzucha, ręczne badanie odbytnicy;
- badanie neurologiczne, niekiedy z badaniami obrazowymi, w celu wykluczenia guza pierwotnego lub przerzutów do mózgu;
- oznaczenie stężenia mocznika, kreatyniny, wapnia w surowicy krwi;
- rozważenie wykonania badań endoskopowych i radiologicznych, zwłaszcza u pacjentów z podejrzeniem niedrożności jelit.
Źródło: „Służba Zdrowia”
