Na temat rozwoju miażdżycy u najmłodszych pacjentów i jej ryzyku u dorosłych z prof. dr hab. n. med. Elżbietą Pac-Kożuchowską, kierownikiem Kliniki Pediatrii Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Lublinie, rozmawia Marek Derkacz.
Czym właściwie jest miażdżyca?
Według współczesnych koncepcji miażdżyca jest przewlekłą chorobą zapalną średnich i dużych tętnic o wieloczynnikowej etiopatogenezie. Charakteryzuje się złożonymi zmianami w błonie wewnętrznej ściany naczyniowej polegającymi na ogniskowym gromadzeniu się lipidów, kompleksów węglowodanowych, tkanki włóknistej i złogów wapnia oraz komórek stanu zapalnego w ścianie naczyń. Ogniska miażdżycowe powstające w ścianie naczynia są efektem działania wielu złożonych procesów patologicznych. Makroskopowo rozwój miażdżycy obejmuje powstawanie: początkowo nacieczeń (smug) tłuszczowych (fatty streaks) będących zmianami odwracalnymi, następnie uszkodzeń włóknistych, które powstają w wyniku proliferacji komórek mięśni gładkich i syntezy białek oraz blaszki miażdżycowej stabilnej i blaszki powikłanej zakrzepem, krwotokiem lub zwapnieniem. Kliniczne objawy miażdżycy zależne są od stadium jej zaawansowania i lokalizacji.
Jakie są normy cholesterolu dla najmłodszych i czy różnią się one od powszechnie przyjętych norm dla osób dorosłych?
Odkładanie blaszek miażdżycowych w naczyniach krwionośnych może rozpoczynać się już w okresie wczesnodziecięcym. Właśnie zaburzenia lipidowe stwierdzane w dzieciństwie są jednym z podstawowych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy naczyń krwionośnych i chorób układu sercowo-naczyniowego w przyszłości. Czynnikiem sprzyjającym powstawaniu zmian miażdżycowych jest podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL. Zaburzenia gospodarki lipidowej są tymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, które mogą być wykryte bardzo wcześnie, nawet zaraz po urodzeniu.
Bardzo niepokojący jest fakt, że hipercholesterolemia stwierdzona u dzieci najczęściej utrzymuje się do wieku dorosłego. Na przemianę lipidową w ustroju, poza czynnikami uwarunkowanymi genetycznie, mają wpływ także czynniki środowiskowe, różne stany chorobowe i zaburzenia hormonalne oraz przyjmowane leki. Istotne znaczenie dla wczesnego rozpoczęcia profilaktyki miażdżycy ma znajomość prawidłowych wartości stężeń lipidów, lipoprotein i apolipoprotein w surowicy krwi dzieci. Warto pamiętać, że stężenia lipidów w surowicy krwi u dzieci zmieniają się w zależności od wieku, płci i fazy dojrzałości płciowej.
W jakim wieku zaczynają pojawiać się pierwsze zmiany miażdżycowe?
Miażdżyca ujawnia się w postaci objawów klinicznych zazwyczaj po 50. roku życia. Najczęściej jej manifestacją jest choroba niedokrwienna serca, zaburzenia w krążeniu mózgowym, nerkowym i naczyń obwodowych. Należy podkreślić, że wstępny okres zmian miażdżycowych może trwać wiele lat, nie dając początkowo objawów klinicznych. Według współczesnych poglądów stan ten może mieć miejsce już we wczesnym dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym i przebiegać bezobjawowo. Zakres i nasilenie zmian aterogennych w tętnicy zależy od sprawności adaptacyjnej śródbłonka i komórek mięśni gładkich, a także od ilości i rodzaju komórek przedostających się do ściany tętnicy z zewnątrz, np. makrofagów i innych komórek zapalnych. Bardzo ważną metodą oceny przejawów miażdżycy u poszczególnych osób jest określenie dynamiki cech strukturalnych tętnic lub wielkości blaszek miażdżycowych w obrazie koronarograficznym lub ultrasonograficznym. Badanie takie umożliwia ocenę indywidualnej interwencji profilaktycznej i leczniczej. W odniesieniu do dzieci i młodzieży nie ma dobrych wyznaczników miażdżycy. Wskaźnikiem wczesnego stadium zmian miażdżycowych mogą być zaburzenia czynnościowe, polegające na upośledzeniu funkcji rozkurczowej tętnic. Praktyczne znaczenie ma nieinwazyjne badanie ultrasonograficzne rozszerzalności naczyń, zmieniającej się pod wpływem zwiększonego przepływu krwi.
W rozwoju miażdżycy tętnic należy uwzględnić zarówno rolę klasycznych, jak i nowych czynników ryzyka. Niewątpliwie ważne są czynniki genetyczne, które przyczyniają się do rozwoju miażdżycy. Ostatnio wykryto wiele genetycznie uwarunkowanych czynników sprzyjających rozwojowi zmian miażdżycowych w tętnicach. Analiza DNA pozwala na wykrycie polimorfizmu określonych genów, które kodują białka wpływające na metabolizm lipoprotein i ich utlenianie, na stan równowagi między krzepnięciem i fibrynolizą, na ciśnienie krwi, poziom homocysteiny, lipoproteiny (a), na czynniki wzrostu komórek i cząsteczki adhezyjne. Określone formy polimorficzne wpływają na rozwój procesu miażdżycowego oraz decydują o oddziaływaniu nosicieli danych genów na czynniki zewnętrzne, takie jak palenie papierosów, nieprawidłowe żywienie lub przyjmowane leki.
Jakiego typu zaburzenia gospodarki lipidowej występują najczęściej wśród dzieci?
Hiperlipidemia (hiperlipoproteinemia) ma duże znaczenie z punktu widzenia patofizjologii i kliniki, ponieważ stanowi jeden z głównych mechanizmów powstawania i nasilania się miażdżycy. Hiperlipoproteinemie mogą występować jako schorzenia pierwotne (wrodzone), nie związane z żadną chorobą podstawową oraz wtórne, które towarzyszą innym schorzeniom. Cholesterol jest kluczową substancją w patogenezie zmian miażdżycowych i podstawowym elementem składowym ogniska ateromatycznego w tętnicach. Zaburzenia lipidowe występujące u dzieci najczęściej są uwarunkowane rodzinnie (np.rodzinna hipercholesterolemia), zależą od nieprawidłowego żywienia lub występują jako wtórne w związku z otyłością, nadciśnieniem, cukrzycą oraz chorobami nerek, wątroby czy tarczycy.
Prowadzi Pani badania oceniające wpływ sposobu żywienia matek w czasie ciąży na stan zdrowia oraz rozwój noworodków, niemowląt i dzieci starszych. Czy sposób w jaki odżywiają się kobiety w ciąży może mieć wpływ np. na wcześniejsze powstawanie zmian miażdżycowych u ich dzieci?
Moim głównym zainteresowaniem od pierwszych lat pracy jest badanie czynników, zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych, mających wpływ na rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego u dzieci. Tak jak wspomniałam jednym z ważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego są zaburzenia gospodarki lipidowej. Te przesłanki skłoniły mnie do opracowania zakresu wartości parametrów lipidowych i lipoprotein u dzieci w różnych grupach wiekowych, w zależności od płci. Badania oceniające stężenie triglicerydów, cholesterolu całkowitego i cholesterolu we frakcji HDL, LDL i VLDL w surowicy przeprowadziłam w grupie 775 dzieci zdrowych od 1. miesiąca do 16. roku życia. Na podstawie otrzymanych wyników stwierdziłam, że zakres norm parametrów lipidowych zmienia się w rozwoju ontogenetycznym dzieci oraz że istnieje związek między stężeniami lipidów i lipoprotein w surowicy a stanem odżywienia dzieci. Tematem moich badań była także ocena czynników ryzyka miażdżycy u dzieci i młodzieży z otyłością, nadciśnieniem tętniczym, nieprawidłowym żywieniem czy małą aktywnością fizyczną, a także z rodzinnym obciążeniem chorobami układu sercowo-naczyniowego i ich rola w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych.
Według aktualnych poglądów stan zdrowia dorosłych jest programowany już w okresie życia wewnątrzmacicznego, a osobnicy urodzeni z małą masą ciała są predysponowani do schorzeń układu krążenia. Dlatego też starałam się ocenić jaki wpływ na parametry gospodarki lipidowej u noworodków i niemowląt ma rozwój wewnątrzmaciczny. Wykazałam zależności między urodzeniową masą ciała i wiekiem płodowym noworodków a lipidami i apolipoproteinami. Stwierdziłam, że stan odżywienia matek przed ciążą oraz w czasie ciąży ma wpływ na urodzeniową masę ciała noworodków oraz na parametry gospodarki lipidowej. Sposób żywienia kobiety w czasie ciąży ma istotny wpływ na stan jej zdrowia oraz na stan zdrowia rozwijającego się dziecka. Ważna jest nie tylko ilość, ale także jakość spożywanych pokarmów. Dieta kobiet w ciąży powinna odpowiadać ogólnym zasadom prawidłowego żywienia.
Jest Pani zwolennikiem profilaktyki chorób układu krążenia już od najmłodszych lat życia. Kiedy należy rozpoczynać działania profilaktyczne mające na celu zwolnienie procesu powstawania zmian miażdżycowych i na czym one polegają?
Jak najbardziej uważam, że profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego powinna być prowadzona od wczesnego dzieciństwa. Wczesne wykrycie podwyższonych czynników ryzyka miażdżycy i wprowadzenie odpowiednich działań profilaktycznych poprzez zmianę stylu życia, okresową ocenę stanu zdrowia oraz badania potencjalnych markerów wczesnych zmian miażdżycowych u dzieci może w przyszłości istotnie zmniejszyć ujawnienie się klinicznej postaci choroby niedokrwiennej serca.
W wieku dziecięcym i młodzieńczym istnieje wiele czynników ryzyka miażdżycy, które mogą wyprzedzać ujawnienie się choroby u dorosłych. Niektóre z czynników ryzyka można wykryć już dosyć wcześnie u dzieci, a inne, które stanowią pewne nawyki życiowe, powstają dość często także w środowisku dziecka. Czynniki ryzyka miażdżycy możemy podzielić na zewnętrzne, pochodzące za środowiska zewnętrznego oraz wewnętrzne, zależne od genetycznie uwarunkowanych reakcji patofizjologicznych. Według tej teorii czynniki środowiskowe, czyli zewnętrzne takie jak nieprawidłowe żywienie, mała aktywność fizyczna, nałóg palenia tytoniu czy stres, prowadzą do powstania wewnętrznych czynników ryzyka takich jak: dyslipidemia, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i inne. Dodatkowymi czynnikami ryzyka jest także wiek i płeć. Rodzinne obciążenie przedwczesną chorobą niedokrwienną serca i mózgu ostatnio uznawane jest za niezależny czynnik ryzyka. Aktualnie uważa się także, że przebieg życia płodowego ma duży wpływ na występowanie chorób układu sercowo-naczyniowego w wieku późniejszym.
Powszechnie uznane czynniki ryzyka tłumaczą występowanie miażdżycy i jej powikłań klinicznych tylko u około połowy pacjentów. W ostatnich latach ukształtowało się nowe spojrzenie na etiopatogenezę miażdżycy. Biorąc pod uwagę fakt, że proces zapalny odgrywa kluczową rolę w patogenezie i rozwoju zmian miażdżycowych, to markery procesu zapalnego mogą wcześnie przepowiadać rozwój choroby niedokrwiennej serca. Poza tradycyjnym testem oceniającym stężenie lipidów i lipoprotein, silnymi markerami przepowiadającymi proces miażdżycowy jest białko C-reaktywne, fibrynogen, homocysteina i lipoproteina (a). Określenie wskaźników uszkodzenia śródbłonka naczyniowego (cząsteczki adhezyjne) oraz mediatorów zapalenia (cytokiny) jako markerów wczesnych zmian miażdżycowych, może być także pomocne w ocenie wczesnego zagrożenia chorobą niedokrwienną serca. Natomiast badaniem pomocnym w ocenie dysfunkcji śródbłonka powinien być pomiar grubości ściany tętnicy szyjnej.
Lekarze rodzinni nie zawsze wiedzą jak leczyć najmłodszych pacjentów. Czy w przypadku stwierdzenia zaburzeń lipidowych powinni kierować dziecko do pediatry, czy może mogą samodzielnie rozpocząć leczenie?
Zadaniem pediatrów i lekarzy rodzinnych jest identyfikacja pacjentów z grup podwyższonego ryzyka, wpływ na czynniki środowiskowe oraz ewentualnie zastosowanie leczenia. Niemniej jednak dieta oraz regularna aktywność fizyczna odgrywają podstawową rolę w każdej fazie terapii dzieci i młodzieży z dyslipidemią. Ograniczenia dietetyczne powinny dotyczyć pacjentów powyżej drugiego roku życia. Skuteczna w obniżaniu stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu we frakcji LDL jest odpowiednia dieta polegająca na redukcji spożycia kwasów tłuszczowych nasyconych, nienasyconych kwasów tłuszczowych „trans”, wykluczenie z diety soków i słodkich napojów zawierających cukry proste oraz ograniczenie spożycia soli. Pacjenci powinni mieć stworzone odpowiednie warunki do realizacji zaleceń dietetycznych. W przypadku dzieci, program zmiany nawyków żywieniowych musi obejmować całą rodzinę. Próbę leczenia wyłącznie dietą prowadzi się przez okres 6. miesięcy, kontrolując lipidogram po 6 tygodniach i po 3. miesiącach. Bardzo ważne jest utrzymanie odpowiedniej aktywności fizycznej, która ma wiele korzystnych efektów prozdrowotnych, a między innymi korzystnie wpływa na profil lipidowy.
Które z dostępnych leków w leczeniu hiperlipidemii można stosować u dzieci?
Jeśli zaburzenia gospodarki lipidowej są zmianami wtórnymi, to oczywiście należy leczyć chorobę podstawową. Wśród czynników modyfikowalnych odpowiedzialnych za dyslipidemię ogromną rolę odgrywa niewłaściwa dieta, otyłość oraz brak aktywności fizycznej w dzieciństwie. Bardzo niepokojący jest fakt, że dzieci z hipercholesterolemią utrzymują te niekorzystne zaburzenia do wieku dorosłego. A więc działania prewencyjne i terapeutyczne należy rozpoczynać już u dzieci i młodzieży.
Najlepszym sposobem leczenia dyslipidemii u dzieci jest jednak dieta. Często kandydatami do leczenia farmakologicznego są pacjenci z rodzinnym obciążeniem dyslipidemią oraz wysokimi wyjściowymi stężeniami cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL, u których interwencja dietetyczna nie przyniosła pożądanego efektu. Na podkreślenie zasługuje fakt, że leczenie farmakologiczne u dzieci poniżej 8.roku życia dopuszcza się jedynie w wyjątkowych przypadkach. Stosowanie leków hipolipemizujących u dzieci jest nadal ograniczone przez niewielką liczbę przeprowadzonych badań w tej grupie wiekowej. Brakuje długoletnich obserwacji efektów leczenia i nieznane jest bezpieczeństwo stosowania tych leków u dzieci. Skuteczne w obniżaniu stężenia cholesterolu są statyny. W grupie dzieci od 8.roku życia są one zatwierdzone jedynie do leczenia hipercholesterolemii rodzinnej. Wielu badaczy docenia zalety statyn, ale przestrzega przed ich szerokim rozpowszechnieniem u dzieci.
Czy takie leczenie powinno trwać do końca życia?
W przypadku hipercholesterolemii rodzinnej na pewno tak.
Zmorą szkół podstawowych i gimnazjów są sklepiki szkolne oferujące często niezdrową żywność w postaci np. chipsów, czy słodyczy zawierających szkodliwe barwniki. Czy Pani zdaniem należałoby całkowicie zakazać sprzedaży tzw. „śmieciowego jedzenia” najmłodszym?
Jedną z ważniejszych przyczyn występowania chorób spowodowanych miażdżycą tętnic może być nieprawidłowy styl życia, a przede wszystkim złe nawyki żywieniowe, polegające na zbyt obfitym żywieniu połączonym z nadmiernym spożyciem tłuszczów zwierzęcych, białka zwierzęcego oraz węglowodanów prostych. Dieta, zwłaszcza w pierwszych latach życia, może programować metabolizm ustrojowy poprzez oddziaływanie na aktywność enzymów, układ endokrynny czy immunologiczny. W żywieniu dzieci starszych i młodzieży obserwuje się niekorzystne tendencje. Na aterogenny typ diety mają wpływ szczególnie popularne w tym wieku produkty typu „fast food”, zawierające dużo tłuszczów i kwasów tłuszczowych „trans”, słodycze - źródło cukrów prostych oraz jogurty zwiększające spożycie tłuszczów nasyconych.
Dziecko od najwcześniejszych lat powinno zdobywać informacje o roli żywienia w zachowaniu zdrowia i zapobieganiu chorobom dietozależnym. W kształtowaniu nawyków żywieniowych dziecka główną rolę odgrywa środowisko rodzinne i szkolne. Dzieci i młodzież stanowią grupę społeczną szczególnie podatną na skutki niewłaściwego żywienia. Dlatego uważam, że sklepiki szkolne powinny być wyposażone w zdrowe produkty.
Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Pac-Kożuchowska – Kierownik III Katedry Pediatrii i Kliniki Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Jest aktywnym członkiem Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą, Pediatrycznego Forum Profilaktyki Chorób Cywilizacyjnych oraz Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Zainteresowania i prowadzone badania dotyczą wykrycia markerów wczesnych zmian miażdżycowych u dzieci i młodzieży, co może w przyszłości istotnie zmniejszyć ujawnienie się klinicznej postaci choroby niedokrwiennej serca.
