O trudnej diagnozie, leczeniu, a także o braku skutecznych leków na mielofibrozę z dr Joanną Górą-Tybor, kierownikiem Oddziału Chorób Układu Krwiotwórczego Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, rozmawia Iwona Schymalla.
Iwona Schymalla: Po cancer planie, po decyzjach podjętych związanych z leczeniem onkologicznym w Polsce kolejnym wyzwaniem i medycznym, i społecznym są choroby rzadkie. Na decyzję, aby mieć większy dostęp do leczenia, czekają pacjenci, którzy chorują na rzadki nowotwór – mielofibrozę. To są najczęściej chorzy po 60.–67. roku życia. Jaki jest mechanizm tej choroby?
dr Joanna Góra-Tybor: To jest rzeczywiście rzadka choroba – zachorowalność wynosi od 0,5 do 1 osoby na 100 tys. mieszkańców. Natomiast poza tym, że chorują starsi, to około 10 proc. pacjentów to są osoby poniżej 45. roku życia.
Mielofibroza należy do przewlekłych nowotworów mieloproliferacyjnych, a zatem jest to choroba nowotworowa, gdzie istotą jest powodowanie włóknienia szpiku przez patologiczne prekursory płytek. W związku z tym, że szpik praktycznie zostaje zastąpiony tkanką łączną, nie ma miejsca na prawidłowe krwiotworzenie i przenosi się ono często do śledziony, wątroby – te narządy ulegają ogromnemu powiększeniu, co oczywiście wiąże się z dolegliwościami u pacjentów.
A jak się diagnozuje tę chorobę? Jakie objawy powinny zaniepokoić pacjenta?
Mielofibroza może rozpoczynać się objawami ogólnymi: utratą wagi, potami, temperaturą, bólami kości. Natomiast może przebiegać niepostrzeżenie i ujawnić się w postaci różnych zmian w morfologii. Ponieważ jest rzadka, diagnostyka niepotrzebnie się wydłuża, bowiem czujność nie zawsze jest odpowiednio wysoka. Ostatecznie pacjent zawsze trafia do hematologa i tam jest diagnozowany i dopiero wtedy jest wykonywane kluczowe dla diagnostyki badanie szpiku, a przede wszystkim trepanobiopsja szpiku, czyli badanie histopatologiczne.
Czy w tym przypadku możliwe są błędy przy stawianiu diagnozy?
Błędy są możliwe, chociaż ośrodek z doświadczeniem w ocenie histopatologicznej szpiku powinien rozpoznać dość typowe zmiany. Natomiast włóknienie szpiku może być wtórne do wielu różnych chorób, więc to jest taki punkt, gdzie je różnicujemy.
Z jakimi dolegliwymi objawami łączy się ta choroba?
To są przede wszystkim objawy ogólne, ponieważ w mielofibrozie jest taka burza cytokinowa, cytokiny są to związki, które powodują uwalnianie wielu mediatorów, co skutkuje objawami takimi jak poty, gorączka, świąd skóry, chudnięcie, w zaawansowanych fazach choroby duże wyniszczenie, jak również objawy związane z powiększeniem wątroby i śledziony, czyli bóle brzucha, uczucie pełności.
Jak w tej chwili leczy się w Polsce mielofibrozę?
To jest jedna z najbardziej frustrujących chorób dla hematologa, bowiem leczenie tych faz zaawansowanych jest bardzo trudne, praktycznie objawowe, w związku z tym jest ważne, aby uchwycić moment (oczywiście jeśli pacjent jest w odpowiednim wieku, ma dawcę), aby przeszczepić szpik u pacjenta, który jest dobrym kandydatem do przeszczepu. Natomiast pojawił się na horyzoncie lek, który w jakiś sposób wybiórczo działa na te komórki zaangażowane w rozwój mielofibrozy, a mianowicie wykryto mutację kinazy JAK, która jest obecna u części chorych z mielofibrozą i są leki należące do grupy inhibitorów tej kinazy JAK. Takim lekiem już zarejestrowanym na świecie jest ruxolitinib – to jest pierwszy lek zarejestrowany konkretnie dla mielofibrozy, ona dotychczas nie miała swojego własnego leku, posługiwaliśmy się kilkoma, z których żaden nie jest tak skuteczny jak byśmy chcieli.
Powiedzmy o skuteczności leczenia tym nowym preparatem.
To niestety też nie jest lek, który by zmieniał historię choroby, natomiast wydaje się, że on bardzo dobrze działa na te dokuczliwe objawy ogólne, u ponad połowy chorych je znosi, zmniejsza śledzionę u ponad połowy chorych, i wydaje się, że przez to ma szansę również wydłużyć życie pacjentów. Nie są tak wyniszczeni, cierpiący, nie mają objawów splenomegalii takich jak mieli do tej pory, można powiedzieć, że również wydłuża życie, natomiast nie jest to lek, który pozwoliłby nam zrezygnować z przeszczepienia szpiku u młodej osoby. Ale przygotować do przeszczepu jak najbardziej.
Zdaje się, że Polska jest w grupie tych krajów, które nie refundują tego leku. 22 państwa refundują – my nie. Czy to znaczy, że w jakiś sposób pacjenci chorzy na tę chorobę są dyskryminowani?
My niestety nie mamy dostępu do ruxolitinibu poza programami badań klinicznych, ale to oczywiście nie obejmuje wszystkich i wciąż mamy dużo pacjentów, którym ten lek bardzo by się przydał. Natomiast cały czas oczekujemy z nadzieją na program lekowy, który by objął tych chorych i zapewnił im dostęp do leku.
Jak ocenia Pani metodę QUALI, która jest decydująca przy decyzjach o refundacji leków na choroby rzadkie?
W hematologii mamy dostęp do większości leków, więc trudno jest mi się wypowiadać o całej onkologii. To, na co najbardziej oczekujemy, to są inhibitory JAK w mielofibrozie.
