Na czym polega specyfika raka trzustki?
Dr Wojciech Rogowski
Specyfika raka trzustki polega na tym, że nie daje on żadnych objawów patognomonicznych tj. objawów mogących sygnalizować tę chorobę we wczesnym stadium jej zaawansowania. Chorzy, u których stwierdza się ten nowotwór najczęściej nie maja żadnych objawów. Chorobę stwierdza się u nich z innych powodów. Objawy towarzyszące rakowi trzustki są niespecyficzne, bo są to np. dolegliwości dysgastryczne, a te mogą wystąpić również przy wielu innych schorzeniach jamy brzusznej. W związku z tym dolegliwości te nie zwracają uwagi chorego, ani ich lekarzy i nie ukierunkowują na raka trzustki. Tym bardziej, że to rzadka choroba, bo dotyczy ok. 3 proc. nowotworów.
Czyli pacjenci z rakiem trzustki są diagnozowani bardzo późno, kiedy leczenie jest już trudne?
Niestety, są diagnozowani późno. Szacuje się w Polsce, ale i na świecie, że w momencie rozpoznania tylko co piąty chory kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego. Z tych 20 proc. po laparotomii udaje się przeprowadzić resekcję radykalną u jeszcze mniejszego odsetka chorych. Pozostali to chorzy w fazie miejscowo-regionalnego zaawansowania, czyli tacy, u których choroba już przekroczyła trzustkę, a nie dała jeszcze odległych przerzutów. Największa grupa – ponad 50 proc. to chorzy, u których nowotwór rozpoznaje się już w fazie rozsiewu, czyli w momencie stwierdzenia odległych przerzutów.
Jeszcze do niedawna nie było nadziei, jeśli chodzi o farmakoterapię, bo przypomnijmy, że od 1997 roku takim złotym standardem była gemcytabina, którą stosuje się u pacjentów z rakiem trzustki. Co się wydarzyło od tamtego czasu i czy pojawiły się nowe cząsteczki?
Dr Leszek Borkowski
Był długi okres, podczas którego nic się ważnego nie wydarzyło . Produkty lecznicze wchodzące na rynek nie wnosiły istotnego postępu terapeutycznego. Gemcytabina była stosowana, ale sama nie dawała efektów pozytywnych. Poza tym, często pacjenci nie odpowiadali właściwie na lek. Z lekami jest tak, że mogą one być skuteczne w terapii, ale pacjent musi odpowiedzieć na dany lek, czyli musi być efektywność terapeutyczna stosowania tego leku. Po gemcytabinie pojawiły się różne inne produkty lecznicze, które jednak nie przyniosły znaczącej efektywności terapeutycznej. Potem zaczęto stosować mieszaniny leków na zasadzie wspólnych sił. Tak było z folfirinoxem, który jest jednak bardzo toksyczny dla pacjenta. Do tego leku również dodaje się gemcytabinę. Pojawił się również nab-paklitaksel. Sam paklitaksel jest cząsteczką, która występuje w onkologii od dawna. Natomiast w nab-paklitakselu paklitaksel został zapakowany w albuminę ludzką. Po co został zapakowany? Sam paklitaksel jest niezwykle toksyczny. Zanim docierał do komórek nowotworowych robił wiele złego w , w komórkach zdrowych człowieka. Stąd pacjenci bardzo źle reagowali na to leczenie. Zapakowanie paklitakselu i powstanie nab-paklitakselu spowodowało wytworzenie tunelu. Tym tunelem są receptory albuminy GP60. Stacją końcową tunelu jest białko Spark, które zawiera sporą ilość cysteiny, i te grupy sulfhydrylowe są jakby haczykami łapiącymi albuminę. Albumina zostaje zatrzymana i paklitaksel wchodzi do komórki nowotworowej.
Stosowanie zestawienia gemcytabina z nab-paklitakselem to nowość. Pan stosuje tę terapię. Jakie rezultaty leczenia daje to połączenie?
Dr Wojciech Rogowski
Jest to schemat faktycznie relatywnie nowy. Rejestracja amerykańska, następnie europejska nab-paklitaselu miała miejsce dwa lata temu po opublikowaniu randomizowanych badań trzeciej fazy, które wykazały znaczną korzyść kliniczną w porównaniu do badania, do grupy kontrolnej, która otrzymywała gemcytabinę. Badanie to wykazało o 50 proc. przedłużenie czasu całkowitego przeżycia. Mimo iż nie była to wartość bardzo wysoka, bo to ok. dwóch miesięcy dla całej populacji. Dlatego nie możemy tego nazwać przełomem, ale znacznym postępem. Nie mamy dużego doświadczenia w leczeniu pacjentów tym lekiem.
Bo lek nie jest dostępny?
Lek, niestety, nie jest dostępny, mimo relatywnie niewysokiej ceny. Miesięczna terapia kosztuje ok. ośmiu tysięcy złotych. Większości Polaków na ten lek nie stać.
Jak się zmieniła jakość życia tych kilku pacjentów, u których zastosował Pan to zestawienie?
To kazuistyka – moje własne obserwacje, że skojarzenie nab-paklitakselu z gemcytabiną praktycznie u moich pacjentów nie pogorszyło tolerancji leczenia w porównaniu do samej gemcytabiny. Z piśmiennictwa wiemy, że najczęstsze działania niepożądane, głównie hematologiczne, w tym skojarzeniu są trochę bardziej nasilone. Aczkolwiek w populacji osób, u których ten lek stosowałem, ta toksyczność ze skojarzenia leków nie była znamiennie wyższa, niż u chorych otrzymujących samą gemcytabinę. Jakość życia zależna była od reakcji chorego na leczenie. Bo w danym momencie musimy odróżnić objawy związane z samym nowotworem oraz objawy związane z samym leczeniem. Na ogół jest tak, że jeżeli uzyskuje się u chorego obiektywną odpowiedź, zmniejsza się guz pierwotny, zmiany wtórne, to w związku z tym ustępują objawy związane z nowotworem i poprawia się jakość życia. Ta jakość życia też jest w dużej mierze zależna nie tylko od tolerancji, ale też od odpowiedzi. One wysokie nie są, musimy sobie z tego zdawać sprawę, natomiast są wyższe niż u chorych, którzy otrzymywali lek kontrolny.
Więc terapia nab-paklitakselem z gemcytabiną daje dobre efekty w porównaniu z tym co do tej pory było dostępne. Jeśli patrzymy na kraje z nami sąsiadujące np. Czechy czy Słowacja to widzimy, że lek ten jest tam dostępny. Tam pacjenci z rozsianym rakiem trzustki są tak leczeni. W Polsce argument ciągle jest ten sam – terapia zbyt droga. Przecież to jedna z tańszych terapii onkologicznych.
Dr Leszek Borkowski
Myślę, że osoby mówiące, iż jest to droga terapia nie orientują się jakie są koszty terapii onkologicznych. Czasami taka miesięczna terapia to koszt ok. 200 tysięcy. Więc jeśli ja słyszę, że lek miesięcznie kosztuje 8 tysięcy, to nie można powiedzieć, że jest drogi. Powinniśmy mieć nadzieję, że lek ten będzie refundowany. Chciałbym wrócić do słów Pana dr. Rogowskiego, bo to bardzo interesujące spostrzeżenie kliniczne, że połączenie gemcytabiny z nab-paklitakselem nie zwiększa znacząco obszaru działań niepożądanych. Przy wszystkich podobnych mieszankach, koktajlach jak ja je nazywam, jest niestety tak, że dołożenie kolejnego produktu leczniczego zwiększa toksyczność. Powiedziałbym nawet tak, że jest to jakaś taka diabelska złośliwość, że skuteczność terapeutyczna nie wzrasta tak szybko, jak wzrastają działania niepożądane. To obserwujemy w różnych terapiach. Więc słowa Pana dr. Rogowskiego są niezwykle interesujące i dobrze rokujące. A przy palecie leków, które możemy stosować w nowotworach trzustki myślę, że warto się tego trzymać i iść tą drogą. Jest to również okazja dla polskich pacjentów. Głupio jest jak polscy pacjenci wyjeżdżają do Czech i Słowacji, bo tam mają lek, a u nas nie.
Czyli, teraz jest to w Polsce niedostępna terapia?
Dr Wojciech Rogowski
Niestety nie jest. Poza badaniami klinicznymi albo poza grupą chorych, których na tę terapię stać leczyć się komercyjnie, ale jest to grupa niewielka.
Terapia dla chorych na raka trzustki istnieje, pacjenci wiedzą, że poprawia przeżywalność i jakość życia. Niestety ludzie, którzy decydują o naszym zdrowiu i życiu odsuwają od siebie decyzję o jej refundacji.
Dr Leszek Borkowski
To są rzeczywiście bardzo trudne rozmowy. Myślę, że trzeba na to popatrzeć tak, że z punktu widzenia pojedynczego chorego kwota 8 tysięcy jest bardzo wysoka, natomiast z punktu budżetu państwa przeznaczonego na produkty lecznicze to kwota śmieszna. Uważam, że dojdzie do sytuacji rozważenia możliwości leczenia polskich pacjentów. Czasami rozumiem to, że produkt jest dobry, a nie możemy stosować go ze względów finansowych, bo nas na niego nie stać, bo cena jest bardzo wysoka. Rozumiem to sam jako pacjent onkologiczny. Natomiast nie rozumiem, dlaczego nie mogę być leczony lekiem, który nie kosztuje dużo. Nie mówimy także o ogromnej liczbie pacjentów, bo tak naprawdę o 190 osobach w skali Polski. Jeśli pomnożymy ich liczbę przez 8 tysięcy to wyjdzie nam kwota, która nie zrujnuje budżetu NFZ.
Dr Wojciech Rogowski
Pozwolę sobie jeszcze na komentarz - jeśli mówimy o ok. 200 pacjentach, to jest to grupa, która została oszacowana jako docelowa. Przy medianie przeżycia 8 miesięcy istnieje podgrupa chorych, u których niestety, nie uda się osiągnąć zamierzonego efektu terapeutycznego. Więc w tym przypadku koszt leczenia będzie zdecydowanie niższy. Ale, co ważne, czujemy się w strasznie dyskomfortowej sytuacji, gdy mamy naprzeciwko pacjenta, który jest oczytany i świadomy, że został wynaleziony lek, który mu może (nigdy nie wiemy, u którego chorego będzie skutek pozytywny) pomóc. My ze świadomością, że jest lek dający pacjentowi szansę, nie mamy możliwości mu go dać. To powoduje dyskomfort. Nie znamy jeszcze wszystkich mechanizmów działania tego leku; przy medianie wynoszącej kilka miesięcy, jest populacja osób, która dzięki tym lekom żyje nawet do czterech lat, bo takie są dane wynikające z badań klinicznych. Są to pojedyncze przypadki, ale dla tych chorych to los wygrany na loterii.
Rozmówcami spotkania byli:
Dr Wojciech Rogowski onkolog, dyrektor medyczny Szpitala Onkologiczno-Kardiologicznego Magodent w Warszawie,
Dr Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny Szpitala Wolskiego w Warszawie
