Jak wygląda leczenie zaawansowanej postaci raka podstawnokomórkowego skóry w Polsce? O tym z prof. Witoldem Owczarkiem, przewodniczącym Sekcji Dermatologii Onkologicznej, rozmawia Alicja Dusza.
Podstawnokomórkowy rak skóry - co to za choroba i czy często występuje w Polsce?
Jest to rak, który wywodzi się z komórek warstwy podstawnej, albo otoczki włosa. Jest to specyficzny rodzaj nowotworu skóry, który różni się od innych miejscem powstawania oraz częstością powstawania. Jego częstość powstawania wzrasta z wiekiem i jego ryzyko rozwoju u osób starszych jest bardzo wysokie. Szacuje się, że ok. 20 proc. Musimy też wiedzieć, że jest wiele czynników wpływających na ryzyko jego rozwoju np. promieniowanie ultrafioletowe, którego kumulacja jak i pewne nawyki występujące w naszym społeczeństwie sprzyjają częstotliwości jego występowania w ostatnim czasie.
Czy problemem jest leczenie zaawansowanej postaci tej choroby?
Na pewno. Natomiast trzeba wziąć pod uwagę, że większość przypadków może być rozpoznana bardzo wcześnie. Jeżeli o tym nowotworze będziemy mówili dużo, pokazywali go, to nawet jeśli weźmiemy największe statystyki mówiące o jego częstotliwości występowania w krajach europejskich mniej więcej na poziomie 100 do 300 a czasami 450 osób na 100 tysięcy. Gdzie nasze statystyki, jeżeli chodzi o ryzyko jego rozwoju mówią o zgłoszonych przypadkach w granicach powyżej 10 tysięcy. Należy liczyć się z pewym niedoszacowaniem, jeśli chodzi o te dane. To w przypadku takiego postępowania częstość występowania tych zaawansowanych form raka podstawnokomórkowego, które wymagają specjalistycznego leczenia, będzie na pewno zdecydowanie mniejsza. Proszę zwrócić uwagę, że pewne metody terapeutyczne dla postaci mało zaawansowanych tak jak leczenie chirurgiczne i właściwe postępowanie dotyczące profilaktyki wtórnej, w tym przypadku, czyli obserwacje po zastosowanym leczeniu, zdecydowanie zmniejsza ryzyko występowania postaci, o której wszyscy mówią jako o bardzo zaawansowanej, postacie miejscowo czy lokalnie bardzo duże, dające duże zniszczenie, upośledzające jakość życia tych pacjentów, czy czasami dające bardzo rzadko przerzuty. Jeżeli mówimy o tych chorych, to często nie mamy wiele do zaproponowania, z tym że pojawiające się nowoczesne terapie na świecie dają pewne światełko w tunelu, dające możliwości leczenia właśnie tych chorych, dla których nie mieliśmy możliwości leczenia. Większość postępowania, jeśli było zakończone bądź nie chirurgicznie, dotyczyło tylko postępowania paliatywnego u tych chorych. Natomiast te nowoczesne metody dają jednak nadzieję dla tych chorych, u których mówimy o raku podstawnokomórkowym miejscowo zaawansowanym, raku przerzutowym, czyli w przerzutach raka podstawnokomórkowego, które zdarzają się bardzo rzadko, ale też o pewnych lokalizacjach trudnych do zabiegów operacyjnych, gdzie mówimy o pewnych niepowodzeniach i wznowach tego nowotworu czy postaciach, o których też na pewno też Państwo słyszeli.
Czy w Polsce mamy lukę terapeutyczną, jeśli chodzi o leczenie tego właśnie zaawansowanego raka?
Są to wszystko metody nowe. One dopiero pojawiają się i mamy nadzieję, że zostaną one po pewnym czasie również wprowadzone w naszym kraju i będziemy mieli możliwość leczenia naszych pacjentów najnowocześniejszymi terapiami. Należy mieć życzenie, że terapie te będą stosunkowo szybko wprowadzane. Tak samo, jak trwa zaawansowanie, jeśli chodzi o prowadzenie badań klinicznych nad postępowaniem w tym przypadku. Proszę zwrócić uwagę, że większość nowoczesnych metod terapeutycznych pojawia się w ostatnim czasie. Pojawiają się nowe propozycje terapeutyczne i naszym marzeniem, czy ideą jest by nasi pacjenci również mogli korzystać z tego typu metod terapeutycznych, które pojawiają się na świecie. Jeśli mówimy o tych zaawansowanych formach to nie jest to duża grupa osób. Często są to ludzie starsi, którzy z jakiegoś powodu mają trudności zarówno jeśli chodzi o dostanie się do opieki medycznej, konsultacji, ale też do wiedzy w zakresie możliwości postępowania z danym przypadkiem. Często te osoby nie mają nawet świadomości, że dzieje się coś złego. I postępowanie profilaktyczne, czy te które mogło być wdrożone dużo wcześniej zostało przez nich w jakiś sposób zaniechane. Stąd też mamy do czynienia nieraz z tak zaawansowanymi nowotworami.
Czyli, takim pacjentom możemy w Polsce na razie zapewnić tylko medycynę paliatywną?
Jeżeli mówimy o dostępności leczenia w ramach NFZ, to na dziś dostępu do takich terapii nie ma. Mówimy o refundacji terapii, czyli możliwości stosowania. Proszę zwrócić uwagę, że często są to terapie bardzo drogie, na które tych pacjentów nie stać. Stąd jakaś pomoc w tym zakresie czy możliwości refundacyjne czy zastosowania w ramach leczenia naszego systemu opieki zdrowotnej, na pewno dla tych osób byłoby pomocne i wskazane. Jeżeli mówimy o nowoczesnych metodach terapeutycznych to one zawsze na początku mają znaczne opóźnienie, jeżeli chodzi o dostępność do tego leczenia. Naszym ideałem jest, aby te wskazania medyczne były jak najbliżej wskazań refundacyjnych bądź były tożsame, jeżeli chodzi o te postępowanie, bo w tym przypadkach nasi pacjenci mieliby możliwość korzystania ze wszystkich metod terapeutycznych. Należy zwrócić również uwagę, że te nowoczesne metody nie są efektywne u wszystkich chorych. Są u części. Mówimy o pewnych osobach chorujących na rodzaj nowotworu i u których nie możemy zaproponować innych metod terapeutycznych, bądź te metody się nie sprawdziły. Więc nie są to leki dla każdego. Często też jest tak, że skoro rak podstawnokomórkowy najczęściej dotyczy osób starszych, ale jest też wykrywany bardzo wcześnie, jest też domena wielu specjalności, bo wykrywają go dermatolodzy, chirurdzy onkolodzy, onkolodzy, stąd też dużo specjalności bierze udział w samym procesie zarówno diagnostycznym jak i leczniczym. Większość osób leczonych jest w bardzo mało zaawansowanym stadium. I to dobrze. Stąd też te metody postępowania, zarówno leczenie chirurgiczne jak i czasami leczenie alternatywne do tego, jeżeli z jakiś powodów nie można takiego leczenia zastosować, dają w większości praktycznie możliwości wyleczenia z tej choroby. Stąd też mówimy o pewnym nowotworze, którego łatwo wykryć, bo jest widoczny na skórze, przy odpowiednim postępowaniu pacjenta np. przy samokontroli i zgłaszanie się na kontrole profilaktyczne do lekarza by obejrzeć pewnego rodzaju zmiany, możemy mówić o dużym sukcesie terapeutycznym w pierwszej fazie. Jak weźmiemy pod uwagę czerniaka, gdzie jest on nowotworem stanowiącym mniej niż 5 proc. nowotworów skóry, ale de facto podpowiada za większość przypadków śmiertelnych, i postawimy na jego drugim biegunie raka podstawnokomórkowego, który stanowi większą grupę nowotworów, jednak przypadków śmiertelnych jest bardzo mało. Bo głównie są to chory starsi, zdyskwalifikowani z leczenia następczego, chirurgicznego i pod opieką paliatywną, stąd stanowią niewielką grupę. Stąd też zrozumienie dla tej formy nowotworu, całej tej grupy chorych, patrząc przez pryzmat przez grupę chorych mających małe zaawansowanie nowotworu, jest wyjątkowo nieduże. Jeśli mówimy o całości to mamy grupę bardzo ciężko chorych ludzi, grupę chorych, którym możemy pomóc, jeśli wcześnie wdrożymy pewne systemy profilaktycznej opieki, profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Tu mamy pole do popisu, bo nowotwór ten jest bardzo łatwy do wykrycia ze względu na to, że całą naszą skórę możemy sobie obejrzeć i nie wymaga ona aż takich badan diagnostycznych. Prawidłowo poprowadzone badanie niekliniczne mające za zadanie przejrzenie całej skóry, powinno być poszerzone o czynniki ryzyka rozwoju nowotworu. Lekarz powinien wypytać o ewentualne ryzyka rozwoju nowotworu u pacjenta a dodatkowo wykonać badania obrazowej jak dermoskopowe, które w trudnych przypadkach jest w stanie potwierdzić i zakwalifikować pacjenta do zabiegu chirurgicznego. Ostatecznym rozwiązaniem jest badanie histopatologiczne zmiany wyciętej w trakcie zabiegu chirurgicznego. Możliwości są więc duże i nie są trudne, jeśli weźmiemy pod uwagę taki zakres. Jeśli będziemy takiemu choremu planować pewne okresy kontrolne, kiedy powinien chodzić do lekarza i oceniać pewne rzeczy, co łatwo widać przy pewnych zaleceniach terapeutycznych, gdzie łatwo możemy ocenić czynniki ryzyka u danego pacjenta, porozumieć się z nim i prowadzić taką kontrolę. Jeśli świadomość u pacjentów będzie wysoka jeśli chodzi o profilaktykę związaną z ochroną przed promieniowaniem ultrafioletowym, głównym sprawcą raka podstawnokomórkowego, dodatkowo samoocena własnej skóry, to ryzyko rozwoju dużych zmian jest niewielkie. Mówimy o wybranej grupie chorych, u których ze względu na predyspozycje osobnicze jak i dodatkowe choroby powodujące leczenie supresyjne, mówimy o agresywnym przebiegu, nierzadko prowadzącym do śmierci, ale wtedy nie będzie tych przypadków wynikających z zaniedbania, niechęci czy braku świadomości z czego wynikałoby późne zgłoszenie do lekarza i unikanie problemu.
