Z p.o. kierownika Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Dziecięcego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie dr. n. med. Iwoną Beń-Skowronek na temat problemu otyłości u dzieci i młodzieży rozmawia Marek Derkacz.
Zajmuje się Pani m.in. diagnostyką i leczeniem otyłości u dzieci i młodzieży. Czy otyłość w tej grupie wiekowej to rzeczywiście duży problem? Jak często występuje i jak wygląda problem otyłości w Polsce na tle innych państw europejskich?
W Lubelskim Centrum Zdrowia Publicznego do 2009 roku prowadzone były badania częstości występowania nadwagi i otyłości w populacji dzieci naszego województwa na podstawie informacji od pielęgniarek szkolnych. Wskazywały one, że 3,5% dzieci szkolnych ma otyłość, a 7,2 % nadwagę, co stanowi łącznie prawie 11% dzieci z nadmierną masą ciała (badaniami co roku obejmowano ok 350 000 dzieci). Podobne odsetki nadwagi i otyłości w populacji dziecięcej są stwierdzane w międzynarodowych badaniach HBSC na terenie Polski. Jest to zdecydowanie mniej dzieci niż w Wielkiej Brytanii (ok. 30%), Niemczech (ok 20%) czy w Stanach Zjednoczonych (ponad 30%). Ten problem jednak i u nas intensywnie narasta. Myślę, że otyłość i nadwaga w wieku rozwojowym jest dużym obciążeniem dla młodej populacji, gdyż u tej części dzieci wcześniej rozwijają się zmiany miażdżycowe, stłuszczenie wątroby, deformacje kostne, takie jak np. koślawość kolan. Wbrew obiegowej opinii z otyłości się nie wyrasta. Otyłe dzieci wyrastają na otyłych dorosłych. Trzeba też pamiętać o psychologicznych szkodach, jakie wywołuje otyłość nieakceptowana przez rówieśników: skłonności do depresji, eskalacji zachowań agresywnych.
Jakie są najczęstsze przyczyny otyłości wśród dzieci i młodzieży?
W 99% otyłość jest spowodowana nadmiernym spożywaniem pokarmów, 1% stanowią przyczyny endokrynologiczne lub zespoły genetyczne. Nadmierne spożywanie pokarmów jest związane z nieprawidłowym modelem jedzenia w rodzinie. W żywieniu dzieci szybko wprowadza się dużo słodkich pokarmów: mieszanki mleczne, przecierowe soki owocowe w dużych ilościach, ciastka, chrupki kukurydziane, potem inne słodycze. Sama struktura posiłków jest często nieprawidłowa: podawanie w nocy dużym niemowlętom (po 8. miesiącu życia) mleka lub soku, zastępowanie tradycyjnych posiłków u małych dzieci jogurtami lub słodkimi serkami, deserami. Starsze dzieci często nie jedzą śniadania przed wyjściem do szkoły, w szkole zamiast kanapki kupują jogurty, zapiekanki, słodycze, natomiast po przyjściu do domu właściwie nieustannie jedzą do późnych godzin wieczornych. Nie ma zwyczaju spożywania rodzinnych obiadów czy kolacji, kiedy posiłek jest starannie przygotowany, rodzina siada przy stole, rozmawia w czasie jedzenia posiłku. To wtedy prawidłowo funkcjonują wszystkie fazy procesu jedzenia: faza głowy, pobudzenie kubków smakowych i faza żołądkowa. Posiłki często spożywane są w pośpiechu, przed telewizorem lub komputerem – wtedy jemy o wiele więcej, a nasz mózg nie odnotowuje, że coś zostało zjedzone. Czasem jedzenie, które szybko pobudza ośrodek nagrody w mózgu, jest sposobem na stresy i kłopoty w szkole lub trudną sytuację w rodzinie. Dzieci często po południu długo są same w domu, gdyż rodzice pracują. Otyłości sprzyjają duże zapasy żywności w domu. Trudno nie skusić się na czekoladkę, gdy wiadomo, że w szafce jest ich dziesięć. Otyłości sprzyja brak ruchu. Małym dzieciom ogranicza się ich naturalną spontaniczną ruchliwość, nie tolerując biegania w domu, na podwórku, na placu zabaw. Dzieci szkolne nie są angażowane do zajęć domowych, rzadko chodzą po zakupy, są dowożone do szkoły zamiast chodzić na piechotę. Szkoła oferuje zbyt mało regularnych zajęć ruchowych takich jak gry zespołowe, tańce, wschodnie sporty walki, zajęcia lekkoatletyczne. Pozostaje czasochłonne odrabianie lekcji i gry telewizyjne lub komputerowe wieczorem. Badania epidemiologiczne (np. badanie OLAF) wskazują, jakie są czynniki ryzyka wystąpienia otyłości lub nadwagi. I tak okazuje się, że częściej są na nie narażone dzieci: z rodzin rozbitych lub takich, w których pracują obydwoje rodzice; o dobrym statusie materialnym (dochód powyżej 1 tys. zł na osobę); posiadające w swoim pokoju telewizor i komputer; które nie chodzą pieszo do szkoły, tylko są podwożone przez rodziców; które w szkole mogą sobie kupować jedzenie w automatach. Im mniej dzieci w rodzinie, tym większe ryzyko, że będą za grube: otyły jest co piąty jedynak i co szósta jedynaczka, podczas gdy w rodzinach z czwórką i więcej dzieci choroba ta jest dwa razy rzadsza. Kłopoty z wagą częściej mają dzieci w dużych miastach (powyżej 500 tys. mieszkańców) oraz dzieci rolników. W przypadku chłopców liczy się też wykształcenie rodziców: im gorsze, tym większe ryzyko otyłości. W przypadku dziewcząt nie odnotowano takiej zależności.
Jakie stany chorobowe mogą prowadzić do otyłości?
Otyłość bywa konsekwencją wrodzonych defektów genetycznych: trisomii 21, zespołu Willi-Pradera i innych. Czasem jest to skutek nadmiernej produkcji hormonów nadnerczy lub stosowania leków steroidowych bez odpowiedniej diety. U dzieci niedoczynność tarczycy najczęściej nie jest przyczyną otyłości. Lista chorób będących skutkiem otyłości jest dużo dłuższa: zespół policystycznych jajników, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i hipertriglicerydemia, stłuszczenie wątroby. Należy też pamiętać, że nadmierna masa ciała jest czynnikiem pobudzającym czynność nadnerczy, czasem u tych dzieci obserwujemy subkliniczną niedoczynność tarczycy na skutek zwiększonej konwersji tyroksyny do trójjodotyroniny.
Czy są jakieś okresy w życiu dziecka, czy nastolatka, w których łatwiej jest „złapać” dodatkowe, zbędne kilogramy?
Pierwszym takim okresem jest okres niemowlęcy i wczesnego dzieciństwa. Do 5. roku życia mogą namnażać się komórki tłuszczowe. Jeżeli dziecko będzie wówczas otyłe, to będzie miało tendencję do otyłości przez całe życie, gdyż będzie miało więcej adipocytów. To jest też czas, gdy dzieci zwyczajowo karmione są ogromną ilością słodkich pokarmów: mieszankami mlecznymi, sokami owocowymi w dużych ilościach.
Następnym okresem, kiedy łatwo jest utyć, jest okres dojrzewania. Wtedy dziecko zaczyna samo dobierać sobie pokarmy i regulować ilość zjadanych potraw. Jeżeli ma nieprawidłowe nawyki żywieniowe, brak poczucia bezpieczeństwa w rodzinie, brak sukcesów w szkole, to często rekompensuje to sobie nagrodą w postaci jedzenia.
W którym momencie rodzice powinni zgłosić się z dzieckiem do pediatry? Czy wtedy, kiedy stwierdzą u niego nadwagę, czy dopiero wtedy, gdy rozwinie się otyłość?
Lekarz pierwszego kontaktu, obecnie nie zawsze jest to pediatra, powinien zwracać uwagę na prawidłowy rozwój fizyczny dziecka od okresu niemowlęcego. Zawsze przed szczepieniami i w czasie wizyt kontrolnych obowiązuje ważenie i mierzenie niemowlęcia i porównanie wyników tych pomiarów z siatkami centylowymi. Potem są obowiązkowe badania kontrolne w czasie bilansu 2-latka, 4-latka 6-latka i badania w 10., 13., 16. i 18. roku życia dzieci szkolnych. Szczególnej troski wymagają dzieci otyłych rodziców, bo to u nich występują genetyczne skłonności do otyłości połączone z nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi w domu. Myślę, że lekarze zalecają dzieciom odpowiednie żywienie, ale te zalecenia nie są realizowane. Żywność jest tania i łatwo dostępna, w związku z tym rodzice, a często i dziadkowie wolą kupić dziecku w nagrodę coś do zjedzenia niż poświęcić mu trochę czasu, zabierając na spacer, czytając książki, rozmawiając z nim na różne tematy.
Czy otyłość u dziecka może mieć wpływ na choroby występujące w wieku dorosłym?
Otyłość u dziecka ma niewątpliwy wpływ na jego stan zdrowia w życiu dorosłym. Przede wszystkim jest to ogromne dodatkowe obciążenie kości i stawów. Wynikiem nadmiernej masy ciała jest koślawość kolan i stępów już w okresie rozwojowym, która później jest przyczyną zwyrodnienia kolan, stawów biodrowych i kręgosłupa. Nadmierny przyrost masy ciała prowadzi do rozwoju insulinooporności i związanych z nią cukrzycy typu 2 i zespołu policystycznych jajników. Często rozwija się już w drugiej dekadzie życia stłuszczenie wątroby. Obowiązkowe pomiary ciśnienia tętniczego krwi u dzieci wskazują, że u otyłych nadciśnienie tętnicze rozwija się po 10 roku życia. Otyłość zaburza czynność wielu narządów wewnętrznych: nadnerczy, serca, układu żylnego. Same zaburzenia odżywiania: nadwaga i otyłość systematycznie narastają z wiekiem i pomiędzy 20 a 40 rokiem życia odnotowuje się 30% ludzi otyłych a pomiędzy 40 a 60 rokiem życia aż 50%. Z biegiem lat otyli pacjenci zagrożeni są wystąpieniem zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu lub mikro- i makroangiopatii charakterystycznych dla cukrzycy. Efektem tych zaburzeń jest skrócenie czasu życia.
Otyłość jest często przyczyną niskiej samooceny, ale też niskiej oceny pracodawcy, czy innych ludzi, co prowadzi do zaburzeń depresyjnych i depresji w wieku dorosłym.
Jak obecnie leczy się otyłość u najmłodszych. Czy są jakieś leki dopuszczone do stosowania u dzieci i młodzieży, które bezpiecznie i skutecznie ułatwiają zrzucenie zbędnych kilogramów?
U najmłodszych dzieci otyłość leczy się głównie dietą. Najlepiej wykluczyć mieszanki mleczne na bazie mleka krowiego i niemowlęta karmić piersią. Po 4. miesiącu można stopniowo wprowadzać zupy jarzynowe. Otyłe niemowlę zupę jarzynową może dostawać 2-3 razy w ciągu doby – jest ona zazwyczaj mniej kaloryczna niż mieszanki mleczne zagęszczane ryżem i słodkie. Po 8. miesiącu życia dzieci w nocy wystarczy przepajać wodą lub słabą herbatą. Ok. 100 ml soku wystarczy dziecku w ciągu dnia. Starszym dzieciom podajemy 5-6 niewielkich niskokalorycznych posiłków w ciągu doby. Obowiązkowe jest śniadanie, aby zasoby energetyczne od rana zabezpieczały potrzeby małego pacjenta. Często dzieci nie jedzą śniadań, gdyż ostatni posiłek jedzą tuż przed snem i rano nie są głodne. Ważne jest, aby ograniczyć jedzenie wieczorem, picie soku lub mleka na noc. Posiłki powinny być niewielkie objętościowo, zawierać dużo surowych warzyw (nie owoców). Powinny być jedzone przy stole, najlepiej w gronie rodziny. Należy wykluczyć jedzenie w czasie czytania i oglądania telewizji (tzw. przekąski telewizyjne, np. paczka słonych paluszków to 280 kcal – tyle, co obiad dla dziecka). Jeszcze jedno – dietę powinna stosować cała rodzina i jest ona zalecana na całe życie dziecka. Dieta niskokaloryczna, pełnowartościowa w zakresie składników odżywczych, jest zdrowa dla każdego człowieka i również szczupłe dzieci w rodzinie mogą być żywione w ten sam sposób. Ważny jest ruch fizyczny. Często zamiast wymyślać zajęcia pozalekcyjne warto zaangażować nastolatka do prac domowych, pomocy w ogrodzie. Warto rozejrzeć się w najbliższym otoczeniu i zapisać dziecko na zajęcia sportowe w szkole lub najbliższym domu kultury. Powinny być one codzienne lub 4–5 razy w tygodniu. Nie są wskazane ani zarejestrowane żadne preparaty farmakologiczne przeznaczone do leczenia otyłości u dzieci. Możemy farmakologicznie za pomocą metforminy lub leków przeciwnadciśnieniowych leczyć tylko skutki nadmiernej masy ciała.
Czy u dzieci lub młodzieży z otyłością olbrzymią można wykonywać operacje bariatryczne?
Operacje bariatryczne u młodych dorosłych powinna poprzedzać wnikliwa diagnostyka otyłości. U dzieci takie operacje nie są wskazane.
Czy lekarze rodzinni, do których często trafiają dzieci na przykład z banalnym przeziębieniem, zwracają zwykle uwagę na ich nieprawidłową masę ciała?
Tak, często rodzice i dzieci są pouczani o prawidłowej diecie, możliwościach leczenia sanatoryjnego lub rehabilitacyjnego albo kierowani do endokrynologów. Bardzo trudno zmienić jest nawyki żywieniowe rodziny. W opinii rodziny często otyłe dziecko to zdrowe, dorodne dziecko i rodzice sami starają się „nie zauważać” problemu.
Jakie działania może podjąć państwo, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju otyłości u dzieci i młodzieży?
Myślę, że za to, jak jemy i jak uczymy jeść nasze dzieci, odpowiadamy sami. Państwo może wspierać kampanie informacyjne na temat zdrowego odżywiania, zdrowego trybu życia. Niebagatelną rolę odgrywa żywienie w szkołach: stołówki szkolne serwujące obiady z dużą ilością warzyw, sklepiki szkolne, w których można kupić kanapki, warzywa, owoce, wodę mineralną. Nauczenie dzieci odpowiedniej higieny pracy i żywienia poprzez wydłużenie przerw międzylekcyjnych (zjedzenie przez dziecko drugiego śniadania w 5–10 min lub obiadu podczas 20-minutowej przerwy jest fikcją). W wielu szkołach oferowane są obiady cateringowe, co jest nieporozumieniem: dzieci jedzą zimne, tłuste, restauracyjne potrawy. Ważne jest też rozbudowywanie obiektów sportowych, dofinansowywanie zajęć sportowych dla dzieci.
