- Rak piersi to nowotwór, który wciąż zbiera śmiertelne żniwo. Medycyna dostarcza nowe technologie do walki z tą chorobą. Na ile są one skuteczne?
T. P. - Od zarania dziejów medycyna stara się walczyć z biologicznym determinizmem, wymyślając nowe technologie odróżniające się od poprzednich skutecznością, bezpieczeństwem, toksycznością i komfortem stosowania. Tego typu działania w odniesieniu do raka piersi, w ciągu ostatnich kilku lat znacznie nabrały na sile. Zmieniło się postrzeganie nowotworów, w tym raka piersi. Nie jest nowotwór już postrzegany jako jedna choroba, umiejscowiona w jednym narządzie, tylko jako pewien zbiór chorób, które umiejscowiły się w jednym narządzie, cechujące się różnymi biologicznymi właściwościami, co się przekłada na różnice w rokowaniu oraz podatności na leczenie. Postęp nauk umożliwił odnalezienie leków, które działają nie na wszystkie raki piersi, tylko na pewne ich grupy. Takim modelowym lekiem stosowanym od dawna jest trastuzumab, który działa na 20 proc. raków mających w swoich komórkach nadmiar receptora HER2. Ten lek okazał się niezwykle efektywny i skuteczny. Ale, jak bywa ze wszystkimi lekami, którymi dysponuje akademicka medycyna, nie wszystkim one pomagają, po drugie ich skuteczność się wyczerpuje. Więc jest ogromnym tu wysiłkiem badawczym znalezienie nowych leków. Taki nowy lek z tej grupy został stosunkowo niedawno opracowany. Nazywa się pertuzumab. Skojarzenie tych dwóch leków trastuzumabu i pertuzumabu w chemioterapii jest znacznie lepsze niż stosowanie trastuzumabu i chemioterapii, i znacznie wydłuża życie kobietom chorującym na uogólnionego raka piersi, tak że połowa z nich przeżywa co najmniej pięć lat od rozpoczęcia leczenia. Jest to gigantyczna zdobyć naukowa i osiągnięcie. Niestety, leczenie dotychczas w Polsce nie jest refundowane. Taką drugą grupą chorych, dla których stosuje się leki celowane molekularnie, to chorzy mający z kolei w komórkach raka dużo receptorów estrogenowych. Od dawna wiadomo było, że leki hormonalne działają na te nowotwory, które mają takie receptory, ale występował podobny problem – wytwarzała się oporność (nie wszystkim leki pomagały w odpowiedni sposób). Tutaj nauka przyszła z pomocą, bo okazało się, że ten receptor estrogenowy może być pobudzony nie tylko przez estrogeny, ale aktywowany innymi sposobami, nawet bez udziału estrogenów. Stąd znaleziono leki, które blokują wewnątrzkomórkowe szlaki przewodzenia, tak że nie dochodzi do biologicznych skutków odpowiadających pobudzeniu estrogenów. Takie leki w ostatnim czasie zostały wprowadzone do użytku, i w skojarzeniu z klasycznymi lekami hormonalnymi przynoszą lepsze skutki. Do takich leków należy np. ewerolimus. Tych leków w badaniach jest bardzo dużo. No i wreszcie grupa chorych, którzy mają nieszczęście mieć raka tzw. potrójnie ujemnego. To rak, w którego komórkach nie ma receptorów, o których mówiłem. To bardzo heterogenna grupa. W niej wyodrębnia się 5, 6 podgrup zdefiniowanych już nie na podstawie, że czegoś nie mają tylko na podstawie pozytywnych znalezisk. Jest m.in. grupa chorych, których komórki raka mają receptor androgenowy. Wydaje się, że skuteczne u tych chorych mogą być takie same leki, jakie stosowane są u mężczyzn w leczeniu raka prostaty. Podobny kierunek obecnie nabiera na znaczeniu i liczba leków, które wchodzą do badań, jest coraz większa. Wydaje się, że będzie lek działający na te raki, które są związane z zachorowaniem dotyczącym kobiet mających mutację genu BRCA1. Czyli, kolejna niewielka grupa chorych otrzymuje do dyspozycji lek, który w ich przypadku jest skuteczniejszy niż w innych grupach chorych, gdzie działa słabo lub wcale. To jest dobra wiadomość dla wszystkich obecnie chorujących i dla tych, którzy potencjalnie zachorują. Z tym, że aby zaistniało przełożenie na życie praktyczne leki te muszą być refundowane. One muszą otrzymać takie finansowanie, które uczyni dostęp do nich realnym. Teraz są one zbyt drogie by mógł ktoś je kupić na własną rękę. I z tym jest, niestety, ogromny problem w Polsce. Jak dotychczas leki innowacyjne wchodzą bardzo późno do praktyki klinicznej, a jeśli wchodzą to z bardzo licznymi ograniczeniami. To powoduje, że bardzo dużo chorych nie może być beneficjentami postępu, który się dokonał. Wreszcie, możemy powiedzieć, że w przypadku raka piersi nie mamy możliwości zapobiegania chorobie. Co prawda znanych jest wiele czynników ryzyka, ale każdy z nich pojedynczo jest relatywnie słaby. Poza tym, są to czynniki, których nie sposób tak naprawdę modyfikować, bo one dotyczą dzietności, wieku urodzenia pierwszego dziecka, wieku pierwszej miesiączki. To czynniki, których ciśnienie cywilizacyjne powoduje pewne zmiany w stylu życia, czyli, wiek rodzenia pierwszego dziecka jest coraz późniejszy, liczba urodzonych dzieci w ciągu życia kobiety zmniejsza się, a wcześniej kobiety zaczynają miesiączkować, ale na szczęście żyją znacznie dłużej niż kiedyś. Czyli, liczba kobiet, u których ten rak może się rozwinąć, stale rośnie. Nie mogąc zapobiegać należy wcześnie wykrywać i bardzo skutecznie leczyć. I to jest do osiągnięcia, bo w wielu krajach uzyskano efekt, że przy rosnącej liczbie zachorowań spadł współczynnik umieralności. Miarą sukcesu lecenia raka piersi jest liczba kobiet, które w danej jednostce czasu żyją do momentu rozpoznania tej choroby. W Polsce jest to około 60, 80 tysięcy. To duża liczba, ale zarazem mogłaby być większa. Jak mówiłem o nowoczesnych lekach innych niż poprzednie, tak należy powiedzieć, że organizacja też jest leczeniem. I organizacja inna niż była poprzednio, czy ta klasyczna oddziałów dedykowanych poszczególnym metodom leczenia, powinna być zamieniona na organizację, w której kobiety z podejrzeniem raka piersi czy już chorujące, trafiają do jednej instytucji dysponującej wszystkimi narzędziami potrzebnymi do ustalenia rozpoznania oraz leczenia. Dzięki temu nie chodzą one od drzwi do drzwi szukając miejsc. Ta idea zrodziła się w końcu lat siedemdziesiątych. Kliniki dedykowane leczeniu raka piersi są znane pod angielską nazwą breast units. Parlament Europejski od 2006 roku kilkakrotnie zajmował stanowisko w sprawie raka piersi i zobowiązał kraje członkowskie m. in. do wdrożenia badań przesiewowych do roku 2016 oraz systemów przesiewowych dedykowanych rakowi piersi. O ile badania przesiewowe w Polsce zostały wdrożone, co prawda wymagają znacznej poprawy, o tyle polski rząd nie podjął działań tworzenia sieci takich ośrodków. NFZ dwukrotnie przymierzał się do stworzenia systemu odrębnego kontraktowania świadczeń dotyczących raka piersi, co byłoby podstawą do tworzenia takich ośrodków, ale dwukrotnie projekty nie weszły w życie, zostały odłożone na później. Raz z powodu wprowadzenia karty Dilo, drugi raz z powodów niejasnych. W Polsce mamy dwa ośrodki, które uzyskały akredytację, bowiem aby ośrodek miał potwierdzenie tego, że rzeczywiście dobrze działa, musi mieć akredytację – potwierdzenie jakości działania. Jest ona udzielana przez międzynarodowe organizacje albo narodowe (jak to jest w przypadku np. Niemiec). Jeden ośrodek to Zachodniopomorskie Centrum Onkologii w Szczecinie, drugi to Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach. Oba włożyły bardzo dużo wysiłku w to, by zorganizować swoje działania zgodnie z procedurami i nie dostały za to ani grosza więcej pieniędzy z NFZ. Około dziesięciu ośrodków przymierza się do tworzenia podobnej zmiany organizacyjnej. Myślę, że prędzej czy później polskie władze będą musiały powołać taką organizację, gdyż to jest narzędzie znacznie lepsze od używanego obecnie.
