Mowa o zarejestrowanym w ubiegłym roku połączeniu dobrze znanych środowisku medycznemu cząsteczek atezolizumabu z bewacyzumabem czyli immunoterapii skojarzonej z lekiem antyangiogennym.. Na ten przełom w leczeniu raka wątrobowokomórkowego środowisko medyczne i pacjenci czekali 12 lat. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej (ESMO) uwzględniają tę terapię jako standard leczenia w pierwszej linii. Kombinacja leków może poszczycić się pozytywną opinią także od Komisji Europejskiej, która potwierdziła możliwość stosowania jej u osób z zaawansowaną postacią choroby lub pacjentów, u których nie można dokonać resekcji i przeszczepu wątroby. Wcześniej Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) Europejskiej Agencji Leków (EMA) poparł wniosek o stosowanie atezolizumabu w połączeniu z bewacyzumabem. Było to powtórzenie stanowiska Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, która zatwierdziła terapię skojarzoną w leczeniu pacjentów z nieresekcyjnym lub przerzutowym HCC, którzy wcześniej nie byli poddani terapii ogólnoustrojowej. Tego samego zdania jest także Chińska Krajowa Administracja ds. Produktów Medycznych. Po zebraniu przychylnych opinii od tak wielu organizacji, leczenie jest dziś zarejestrowane w ponad 60 krajach na całym świecie i refundowane już w 10, między innymi w Austrii, Słowenii, Niemczech, Danii czy Wielkiej Brytanii. A co z Polską?
Zanim znajdziemy odpowiedź na to pytanie, o ile jest to możliwe, warto uporządkować kilka podstawowych informacji dotyczących raka wątrobowokomórkowego. Nowotwór ten diagnozowany jest najczęściej u osób z marskością wątroby wywołaną wirusowym zapaleniem wątroby typu C lub B lub nadmiernym spożywaniem alkoholu. Wpływ na to ma także otyłość, cukrzyca, hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze przyczyniające się do niealkoholowego stłuszczenia wątroby. W Polsce rak wątrobowokomórkowy rozpoznawany jest u ok. 3 tys. osób rocznie. Tu trzeba otworzyć nawias i zwrócić uwagę na to, jak pandemia może zmienić te statystyki. „Do rozpoznania raka wątrobowokomórkowego potrzebujemy badań obrazowych typu tomograf komputerowy lub rezonans magnetyczny a niekiedy niezbędna jest biopsja. Procedury te były odraczane z uwagi na sytuację epidemiologiczną. Negatywne skutki opóźnienia procedur diagnostyczno-leczniczych widzimy już dziś. Pacjenci trafiają do nas w bardziej zaawansowanych stadiach.” – komentuje doktor Artur Drobniak, onkolog kliniczny z Kliniki Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
HCC uznawany jest za jeden z najcięższych nowotworów układu pokarmowego, dlatego skuteczne leczenie wiąże się z usunięciem narządu i przeszczepem wątroby. Niestety i tę możliwość pandemia zablokowała. Co więcej, taki ruch na zdrowotnej szachownicy jest możliwy z kolei tylko wtedy, kiedy mamy do czynienia z początkowym rozwojem raka. Innymi słowy, do resekcji wątroby kwalifikuje się wąska grupa chorych. Pozostali chorzy również nie mają możliwości, by w tej „grze” powiedzieć szach-mat, ponieważ albo nie kwalifikują się do programu lekowego, albo otrzymują terapię starszej generacji (sorafenib i w drugiej linii kabozantynib). Na pytanie więc co z Polską, pierwsza część odpowiedzi brzmi: nie ma tu leczenia dla pacjentów z zaawansowanym nieresekcyjnym rakiem wątroby. Ktoś podpowie: a chemioterapia? Nie, w tym raku nie działa.
Dane potwierdzają, że stosowanie dwulekowej terapii po raz pierwszy wywołało u prawie 10 procent pacjentów całkowitą remisję nowotworu, ryzyko zgonu zmniejszyło się o 34 procent, a częściowe remisje wystąpiły u 22 procent chorych (w porównaniu z lekiem starej generacji, gdzie odnotowano ich o połowę mniej). Jak zatem działa mechanizm terapii skojarzonej, której skuteczne działanie zostało potwierdzone w badaniu IMBRAVE150? „Wiemy coraz więcej o mechanizmach związanych z progresją HCC. Dominuje mechanizm związany z tworzeniem nowych naczyń czyli neoangiogeneza. Aktualnie, coraz częściej podnosi się zjawisko deprywacji naszego własnego układu immunologicznego przez komórki rakowe. I na te dwa mechanizmy skutecznie działa terapia skojarzona, bewacyzumab blokuje tworzenie nowych naczyń a atezolizumab przywraca kompetencję układowi immunologicznemu. To stwarza niezwykle skuteczną broń w walce z tym nowotworem. Do tej pory stosowaliśmy sorafenib, który nie wpływał z reguły na wydłużenie czasu życia powyżej 1 roku. Pacjenci leczeni terapią skojarzoną mają szansę na przeżycia co najmniej o kilka miesięcy dłużej, co w tej chorobie wydaje się olbrzymim sukcesem”- wyjaśnia doktor Artur Drobniak.
Agencja Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji odrzuciła wniosek dotyczący refundacji terapii bewacyzumabem i atezolizumabem, która zyskała aprobatę światowych regulatorów ds. leków. Jak tę decyzję ocenia doktor Drobniak? „AOTMiT zarekomendował leczenie skojarzone ATE/BEV tylko dla grupy chorych z HCC z przerzutami poza wątrobę. Tymczasem wyniki badań są spójne i jednoznaczne - w całej populacji badanej leczenie dwulekowe jest lepsze zarówno w zakresie PFS jak i OS. Uznaję próbę narzuconego z góry podziału za sztuczny i odbieram go jako wynik nieufności do środowiska onkologów. Znamy wyniki badań i na pewno potrafimy wybrać dla pacjenta lek, który będzie dla niego optymalny. Kolejna reglamentacja absolutnie nie służy naszym pacjentom - powinni mieć dostęp do leków, które w świetle wytycznych są skuteczne. W chorobie jaką jest rak nie powinno być lepszych i gorszych. Chorego, który się do mnie zgłasza oceniam pod kątem wielu aspektów - dla jednego wybiorę terapię sorafenibem dla innego zaś skojarzoną mimo podobnego zaawansowania choroby - związane jest to z szeregiem aspektów, które jako onkolog potrafię uszeregować i nie ma we mnie zgody, by takie decyzje zapadały na etapie administracyjnym.”
Nadzieja na weryfikację decyzji agencji leży w konsultancie krajowym w dziedzinie onkologii i innych ekspertach klinicznych, których głos jest ważny dla ministerstwa zdrowia. Jak przyznaje doktor Drobniak, odpowiedź AOTMiT była zaskoczeniem dla całego środowiska onkologów.
