Jak w Polsce leczona jest pierwotna małopłytkowości immunologiczna? O tym z prof. Krystyną Zawilską hematologiem rozmawia Renata Furman.
Z Panią Profesor Krystyną Zawilską rozmawiamy o problemie przewlekłej, pierwotnej małopłytkowości immunologicznej. Co to za choroba i na czym polega?
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna jest nabytym schorzeniem immunologicznym cechującym się izolowaną małopłytkowością. Nie ma innych odchyleń, poza obniżeniem liczby płytek krwi. Nie ma też znanych przyczyn, które mogłyby spowodować tę małopłytkowość. Jest to choroba stosunkowo rzadko występująca, liczba zachorowań to około trzy na sto tysięcy mieszkańców rocznie. Ale, jest to choroba, która może bardzo zaburzać życie i stanowić poważny problem medyczny.
Co w przebiegu choroby stanowi największy problem dla chorego?
Największym problemem jest zagrożenie powikłaniami krwotocznymi. Ze względu na obniżoną liczbę płytek krwi naszym pacjentom zagrażają różnorodne powikłania krwotoczne. Część z nich jest stosunkowo mało groźna jeśli np. są to tylko wybroczyny skórne albo śluzówkowe. Ale może, niestety, dochodzić do bardzo groźnych krwawień śródczaszkowych, które mogą skończyć się ciężkim inwalidztwem albo nawet śmiercią.
Czyli, jest to choroba zagrażająca życiu pacjenta?
Niewątpliwie tak. Przede wszystkim ciężkie powikłania krwotoczne grożą w zakresie układu centralnego, ale to dotyczy pacjentów, u których liczba płytek jest bardzo mała. Krwawienia, te bardzo groźne, zdarzają się zwykle przy liczbie płytek poniżej trzydziestu tysięcy.
Czy tę chorobę można wyleczyć? Czy jest nadzieja dla chorego?
Istnieją różnorodne metody leczenia. Część z nich jest bardzo skuteczna. Choroba w ogóle charakteryzuje się przebiegiem bardzo zmiennym z możliwością nawet samoistnych remisji u około ośmiu, dziewięciu procent pacjentów. U części przebiega przewlekle tzn. trwa dłużej niż rok i ma również dużą skłonność do nawrotów. Ale istnieją w tej chwili metody, które umożliwiają wyleczenie tej choroby.
Jakie to są metody i jakie są największe wyzwania dla lekarza zajmującego się pacjentem z tą chorobą?
Pierwszoliniowe leczenie tej choroby, zgodnie z wszystkimi wytycznymi, między innymi opracowanymi przez Grupę ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, którą reprezentuję, polega na stosowaniu kortykosteroidów. Są to leki powszechnie dostępne w Polsce ale, niestety, ich skuteczność jest ograniczona. Istnieją chorzy, u których nie udaje się uzyskać poprawy przy pomocy tego pierwszoliniowego leczenia. Leczenie to nie powinno być długo stosowane ze względu na działanie uboczne tych leków, które, jak obserwuję, jeśli są długo stosowane to zdarza się, że powodują tragiczne w skutkach konsekwencje. Na przykład pamiętam młodą zgrabną dziewczynę, która była leczona długo kortykosteroidami ze względu na oporną małopłytkowość i przytyła dwadzieścia kilogramów. Zmieniły się jej rysy twarzy, dołączyła cukrzyca i nadciśnienie. Kortykosteroidy grożą też osteoporozą. Pamiętam pacjenta, u którego doszło do złamania kręgosłupa po takim długim leczeniu. Leki te są więc tylko u części pacjentów skuteczne, a nie mogą być długo stosowane ze względu na bardzo liczne działania uboczne. Według zaleceń jest możliwe ewentualne przewlekłe stosowanie tych leków, tylko w bardzo małej dawce.
Czy to jest standard leczenia powszechnie stosowany na świecie? Czy standardy te różnią się w Polsce od tych stosowanych gdzie indziej w krajach UE czy w ogóle na świecie?
Leczenie pierwszoliniowe, o którym mówiłam, jest podobne w krajach Europy i Stanach Zjednoczonych, bo mamy amerykańskie wytyczne zalecające też w leczeniu pierwszoliniowym kortykosteroidy. Dalsze linie postępowania już się różnią, dlatego, że w Stanach Zjednoczonych w leczeniu drugoliniowym u chorych opornych na kortykosteroidy zalecane jest stosowanie nowych leków, które weszły do terapii pierwotnej małopłytkowości immunologicznej przed około pięciu laty. Są to agoniści receptora trombopoetyny. Leki te mają inny mechanizm działania, ponieważ przede wszystkim zwiększają wytwarzanie płytek krwi, które jest też upośledzane w tym typie małopłytkowości. Leki te są skuteczne u bardzo dużego odsetka pacjentów, nawet u osiemdziesięciu procent.
Czy, jeśli mówimy o agonistach receptora trombopoetyny, mamy na myśli jeden czy też wiele leków?
Zarejestrowane zostały dwa leki z tej grupy: romiplostym i eltrombopag.
Czy te leki mogą być stosowane zamiennie?
Nie, ponieważ różnią się one nieznacznie samym mechanizmem działania. Mianowicie, działaniem na receptor dla trombopoetyny w innym miejscu uchwytu. Ale, jeżeli brak poprawy po zastosowaniu jednego z nich, można wówczas zastosować drugi z tych leków. Obydwa leki wykazują podobną skuteczność w leczeniu pierwotnej małopłytkowości immunologicznej. Ciekawostką jest to, że w ostatnich miesiącach ukazały się prace, które mówią, że przy stosowaniu tych leków przez dłuższy czas i utrzymującej się remisji, u części chorych dochodzi do wyleczenia. Dlatego, że można odstawić leki i liczba płytek utrzymuje się na takiej wartości, która nas satysfakcjonuje, czyli powyżej pięćdziesięciu tysięcy. Taka wartość płytek zapewnia już odpowiedni komfort życia i bezpieczeństwo pacjentom. To bardzo optymistyczne!
Jakie jest znaczenie tych leków w terapii? Czy to są leki ratujące życie chorego?
Znaczenie tych leków jest bardzo duże, bo zmieniły one diametralnie los pacjentów. W krajach, gdzie są one dostępne, bardzo rzadko wykonuje się splenektomię czyli usunięcie śledziony. Leki te umożliwiają uniknięcie tego zabiegu, który jednak wykonywany jest niechętnie ze względu na usunięcie zdrowego narządu. Jak wykazały badania, odległe skutki usunięcia śledziony stanowią obciążenie dla pacjentów, bo zwiększa się częstość infekcji czy ilość powikłań zakrzepowo-zatorowych. U części chorych dochodzi nawet do nadciśnienia płucnego. Natomiast, zastosowanie agonistów receptora trombopoetyny skuteczne u siedemdziesięciu, osiemdziesięciu procent chorych, umożliwia uniknięcie tego brutalnego zabiegu.
Mówi Pani Profesor o wielu korzyściach, jakie niesie terapia agonistami receptora trombopoetyny. Proszę więc powiedzieć, czy leczenie pacjenta bez użycia tych leków jest z punktu klinicznego bezpieczne?
W Polsce, ponieważ agoniści receptora trombopoetyny nie są lekami dostępnymi, leczenie pierwotnej małopłytkowości immunologicznej jest trudne. Jeżeli u chorego stwierdzimy oporność na kortykosteroidy pozostaje nam do wyboru tylko gama leków immunosupresyjnych, takich jak: azatiopryna, cyklosporyna. Są to leki, które bardzo niechętnie stosujemy, zwłaszcza u młodych ludzi, ponieważ mają dużo działań ubocznych i zwiększają zagrożenie zakażeniami, a także mogą wpływać niekorzystnie na system genetyczny człowieka. Lekiem, który częściowo wykazuje większą skuteczność w porównaniu z tymi lekami immunosupresyjnymi, które wymieniłam, jest rytuksymab. Rytuksymab można by stosować u chorych z dość dobrymi wynikami, bo daje się uzyskać poprawę u około trzydziestu procent pacjentów, ale on również nie jest refundowany w Polsce. Leczenie małopłytkowości w przypadku oporności na kortykosteroidy w Polsce jest bardzo trudne i w drugiej linii leczenia często wykonuje się splenektomię.
