Fot. Thinkstock/FPM[/caption]Z prof. Marcinem Wojnarem z Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz University of Michigan Addiction Research Centre w Ann Arbor rozmawia Mariusz Kielar.
Mariusz Kielar: Czy uzależnienie od alkoholu należy traktować jako chorobę mózgu? Jakie mechanizmy biologiczne sprawiają, że większość z nas jest w stanie kontrolować ilość spożywanego alkoholu, podczas gdy niektórzy całkowicie zatracają tę umiejętność?
prof. Marcin Wojnar: Uzależnienie od alkoholu, podobnie jak wiele innych uzależnień, jest uważane obecnie za chorobę mózgu, ponieważ mechanizmy odpowiedzialne za powstawanie i rozwój uzależnień dotyczą istotnych czynności tego narządu. Mamy wiele dowodów płynących z badań naukowych, by sądzić, że dysfunkcje związane z rozwojem uzależnień mogą być traktowane jako patologiczne. Regularne picie alkoholu wpływa na ośrodkowy układ nerwowy, a w szczególności na układ nagrody w obrębie mózgu, który w efekcie powtarzających się kontaktów z alkoholem z czasem staje się zależny od jego obecności. Uzależnienie od alkoholu jest chorobą o złożonym mechanizmie, w której odgrywają rolę m.in. czynniki biologiczne, polegające np. na zaburzeniach funkcji niektórych układów neuroprzekaźnikowych, co może mieć charakter wrodzony. Są one przypuszczalnie dziedziczone, przekazywane z pokolenia na pokolenie, ale udział czynników genetycznych jest ograniczony – szacuje się, że predyspozycja genetyczna determinuje uzależnienie od alkoholu w ok. 40–60%. Są wśród nas osoby o nadmiernym spożyciu alkoholu, które się od niego nie uzależniają, ponieważ nie mają ku temu predyspozycji. W pozostałej części na rozwój choroby wpływa indywidualne doświadczenie życiowe danego pacjenta oraz szeroko pojęte środowisko, w którym funkcjonuje. Wykorzystywana w praktyce klinicznej klasyfikacja picia alkoholu wyróżnia trzy kategorie zachowań, tj. picie ryzykowne, szkodliwe i uzależnienie od alkoholu. Istnieje oczywiście grupa osób pijących nieryzykownie, umiarkowanie, czyli po prostu rozsądnie. Ma to związek z przestrzeganiem dziennego limitu spożycia alkoholu, który wynosi 40 g czystego etanolu w przypadku mężczyzny i 20 g czystego etanolu w przypadku kobiety. Zgodnie ze wskazówkami WHO, gdy ktoś przekracza te normy, zaczyna pić w sposób ryzykowny. To ryzyko odnosi się nie tylko do szkód zdrowotnych, ale także tych mających wymiar społeczny czy ekonomiczny. Jeśli pojawiają się takie szkody u osoby pijącej nadmiernie, mówimy już o piciu szkodliwym. Uzależnienie jest natomiast chorobą, która ma określone objawy wymienione precyzyjnie w międzynarodowej klasyfikacji chorób. Ich stwierdzenie w zasadzie wyznacza możliwość postawienia rozpoznania lekarskiego.
M.K.: Kiedy lekarz powinien podejrzewać u swojego pacjenta problem z nadmiernym spożyciem alkoholu?
M.W.: Może na to wskazywać wiele różnych objawów. Mogą to być symptomy bezpośrednio związane ze stanem zdrowia, jak również z zachowaniem danej osoby. Problem w tym, że wiele osób pijących nadmiernie nie dostrzega problemu albo go bagatelizuje, zaś osoby uzależnione nie mają świadomości swojego uzależnienia. To jedna z największych barier powodująca, że ludzie nie szukają pomocy, nie docierają do lekarza, niechętnie rozmawiają o tym problemie. Często w ich świadomości ta kwestia w ogóle nie istnieje. Ogólnie rzecz ujmując, każda osoba pijąca nadmiernie alkohol powinna liczyć na poradę lekarza. Z perspektywy praktyki klinicznej zwiastunami problemu z nadmiernym spożyciem alkoholu u pacjenta mogą być m.in. nawracające dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, wątroby, trzustki, niewyjaśnione urazy, zmiany w morfologii krwi (nadmiernie duże erytrocyty). Czasem po prostu widzimy, że pacjent ma typowe objawy abstynencyjne, np. drżenie rąk. Istotną wskazówką dla lekarza są zgłaszane przez rodzinę zauważone trudności w zakresie codziennego funkcjonowania pacjenta – np. absencje w pracy, agresywne i nieprzewidywalne zachowania w domu, częste spożywanie alkoholu poza domem lub w domu, ale
w ukryciu. Konflikty z prawem (najczęściej prowadzenie auta pod wpływem alkoholu) czy pobyt w izbie wytrzeźwień są ewidentnymi sygnałami wskazującymi, że nasz pacjent pije nadmiernie i może już mieć problemy z kontrolowaniem picia.
M.K.: Jakie strategie leczenia są obecnie stosowane w terapii uzależnień od alkoholu?
M.W.: Jeszcze do niedawna panował niewruszony pogląd, że zasadniczym celem terapii uzależnienia od alkoholu jest doprowadzenie pacjenta do zainicjowania i utrzymania całkowitej abstynencji. Obecnie od tak radykalnego podejścia się odchodzi, ponieważ wielu pacjentów podejmujących terapię, biorących udział w programach odwykowych często po wielotygodniowych pobytach stacjonarnych – którzy nawet szczerze chcieli wytrwać w całkowitej abstynencji – po wyjściu ze szpitala nie jest w stanie tego dokonać. Udaje się to zaledwie 25–30% pacjentów (a niekiedy jeszcze mniej) w ciągu roku od ukończenia programu terapeutycznego. Niestety mechanizmy biologiczne uzależnienia są najczęściej zbyt silne, by skompensować je nawet bardzo intensywną terapią psychologiczną. Dlatego wprowadzana obecnie do leczenia strategia redukcji szkód dąży do tego, by pacjent ograniczył spożycie alkoholu, a tym samym szkody, które z piciem są związane. Strategia ta nie zakłada odzyskania kontroli nad piciem alkoholu przez pacjenta, czyli tego, że pacjent nauczy się pić w sposób kontrolowany. Ta strategia nie wyznacza nadmiernie ambitnych celów, dzięki czemu niesie mniejsze ryzyko doświadczenia porażki. Oczywiście celem ostatecznym strategii redukcji szkód może być również całkowita abstynencja.
Pewną skutecznością odznacza się także metoda krótkiej interwencji, która może być rozumiana dwojako – w zależności od tego, czy stosuje się ją wobec osób uzależnionych czy nieuzależnionych. Z reguły wobec osób uzależnionych będzie służyła przede wszystkim zmotywowaniu pacjenta do podjęcia leczenia, w szczególności dłuższej terapii i przyjmowania leków. Owszem, będzie obejmowała propozycję ograniczenia picia, ale pacjent uzależniony od alkoholu bez intensywnej terapii psychologicznej i bez podawanych równocześnie leków na pewno sobie nie poradzi. Natomiast wobec osób pijących ryzykownie i szkodliwie, ale nieuzależnionych od alkoholu, krótka interwencja może okazać się w zasadzie wystarczającą metodą leczenia. W tym przypadku jej głównym celem jest pokazanie pacjentowi związku przyczynowego między określonymi szkodami, których w życiu doświadczył, doświadcza lub może doświadczyć, a jego piciem alkoholu.
M.K.: Czy istnieje nowoczesna i skuteczna farmakoterapia uzależnienia od alkoholu?
M.W.: Podstawowymi lekami stosowanymi w celu podtrzymania abstynencji są akamprozat oraz naltrekson. Disulfiram jest lekiem nieskutecznym i praktycznie wycofujemy się z jego stosowania u większości osób uzależnionych. Natomiast w celu redukcji szkód, czyli ograniczenia spożycia alkoholu, jedynym lekiem zarejestrowanym jak do tej pory jest nalmefen – nowy bloker receptorów opioidowych zmniejszający subiektywnie odczuwaną potrzebę picia alkoholu, pomagający pacjentom ograniczyć jego spożycie. Z dostępnych badań wynika, że już po miesiącu stosowania nalmefenu obserwuje się nie tylko istotną redukcję ilości spożywanego przez pacjentów alkoholu, ale także zmniejszenie liczby dni, w których pacjent się upija. Choć korzyści terapeutyczne są widoczne już po miesiącu farmakoterapii, próby z półrocznym i rocznym okresem obserwacji wskazują, że kolejne miesiące podawania nalmefenu podtrzymują korzystne efekty leczenia. Warto zatem podawać ten lek przez okres pół roku do roku, żeby jego działanie było jak najbardziej skuteczne. Nalmefen jest również jednym z niewielu leków w psychiatrii – i jedynym jak dotąd w terapii uzależnienia od alkoholu – który można podawać doraźnie, według schematu „w razie potrzeby”, czyli wtedy, kiedy pacjent czuje, że danego dnia czeka go ryzyko ekspozycji na większe picie alkoholu i chciałby go uniknąć. Pacjent, przyjmując lek doraźnie, nie tylko uczy się oceniać i szacować ryzyko związane z piciem alkoholu danego dnia, ale również dużo bardziej świadomie i odpowiedzialnie, niż w przypadku codziennego podawania leku, bierze udział w swoim leczeniu. Wydaje się, że
z leczenia nalmefenem najbardziej mogą skorzystać pacjenci, którzy nie chcą lub nie są w stanie podjąć standardowej terapii uzależnienia od alkoholu w ośrodku, pacjenci, którzy nie akceptują całkowitej abstynencji jako jedynego celu terapii uzależnienia oraz osoby, które wcześniej wielokrotnie podejmowały terapię, a mimo to bardzo szybko po jej zakończeniu wracają do picia.
