Czy wiadomo, która z kobiet chorych na raka piersi ma większe ryzyko nawrotu choroby?
Jesteśmy w stanie określić to oczywiście statystycznie. Ale statystyka jest tylko statystyką, która mówi, że np. na 100 chorych kobiet nawrót będzie miało 5. Im bardziej zaawansowany nowotwór tym ryzyko jego nawrotu jest większe. Ryzyko nawrotu jest też zależne od typu raka piersi, od tego czy jest ekspresja receptorów estrogenowych, czy rak jest hormonozależny, czy jest ekspresja HER2 czy nadekspresja HER2, czyli rak dodatni. Ale to są bardzo różne czynniki. W tej chwili są bardzo bogate poszukiwania mające na celu doprecyzowanie tego. Prowadzone są przede wszystkim badania molekularne. W tej chwili opracowanych zostało kilka profili, na tyle dobrze zwalidowane, że są dopuszczone do używania w codziennej praktyce. Te profile określają ekspresję szeregu genów związanych z agresywnością raka piersi. Są to przede wszystkim geny związane z proliferacją czyli z tendencją do wzrostu. Te profile pozwalają na bardziej dokładne określenie ryzyka w określonym przypadku. One są dostępne komercyjnie i, niestety, dosyć kosztowne. Z tego względu nie są dostępne w Polsce, bo nie są powszechnie refundowane. Chociaż, gdyby się dobrze zastanowić nad kosztem, to okazało by się, że one oszczędzają stosowanie chemioterapii u sporej części kobiet. W tym roku zostały pokazane wyniki dużego badania, w których okazało się, że dzięki zastosowaniu jednego z tych profili można zaoszczędzić chemioterapii u 14 procent kobiet, czyli u co 7 pacjentki. Jeśli się policzy koszty tej chemioterapii, nie tylko finansowe, ale także społeczne, koszty mierzone jakością życia, to wydaje mi się, że warto. Aczkolwiek przekonanie płatnika nie zawsze jest proste.
Dużo wiemy o nowotworze HER2 dodatnim, stosunkowo mało o HER2 ujemnym hormonozależnym, choć większość kobiet właśnie ma ten typ nowotworu. Spróbujmy go scharakteryzować.
Raki hormonowrażliwe HER2 ujemne to tzw. raki luminale. To ponad 2/3 ogólnie rozpoznawanych nowotworów, czyli większość. To dość szeroka grupa, w której, na podstawie badań molekularnych, wydzielono dwie duże podgrupy: tzw. raki luminale A i B. Raki luminale A rokują o wiele lepiej. To są generalnie nowotwory o dosyć łagodnym i powolnym przebiegu, bardzo hormonowrażliwe, mniej wrażliwe na chemioterapię. To najlepiej rokująca grupa spośród wszystkich raków piersi. Jeżeli chodzi o raki luminale B, to potrafią one przebiegać bardzo agresywnie, mimo hormonowrażliwości, która oczywiście jest, i charakteryzują się bardzo szybkim wzrostem oraz dużą tendencją do przerzutów. Wymagają one bardziej agresywnego leczenia. Samo powiedzenie, że jest to rak hormonowrażliwy mówi nam niewiele i potrzebujemy przynajmniej podziału na raki z grupy lepiej lub gorzej rokujących.
Jaki jest cel terapeutyczny w leczeniu rozsianego raka piersi?
To brutalne, ale trzeba zdawać sobie sprawę, że rak piersi nie jest chorobą uleczalną. W związku z tym celem naszego postępowania nie jest wyleczenie, bo cel taki jest nierealny, niezależnie od podejmowanych kroków, tylko wydłużenie przeżycia, poprawa lub zachowanie jego jakości. Chodzi o to by poprawić jakość życie a jednocześnie nie zepsuć je agresywnym leczeniem, które daje szereg objawów ubocznych. Tak naprawdę jest to trudna sztuka znalezienia złotego środka, optymalnego połączenia skuteczności i niskiej toksyczności. I najlepiej tu sprawdzają się terapie celowane. Jako terapię celowaną rozumiem również hormonoterapię, choć kategoryzowana jest ona odrębnie, ponieważ są to leki, które blokują pewne specyficzne mechanizmy, kosztem zdecydowanie mniejszej toksyczności. W Polsce, i generalnie krajach mniej rozwiniętych jeśli chodzi o leczenie raka piersi, istnieje silna wiara, że mocniej znaczy lepiej, że jak jest rak z przerzutami, to trzeba dać ciężką chemioterapię. Akurat jest odwrotnie. W leczeniu wczesnego raka piersi jak się daje chemioterapię to nie ma litości. Chemioterapia musi być zrealizowana ponieważ celem jest wydłużenie życia o kilka, kilkanaście lat. W leczeniu paliatywnym cel jest paliatywny, w związku z tym leczenie nie może być gorsze od choroby. Dlatego należy stosować najłagodniejsze skuteczne metody, te agresywniejsze odłożyć na później, bo one w pewnym momencie będą potrzebne, ale chodzi o to, by umożliwić pacjentkom jak najdłużej „normalne życie” z najmniejszym obarczeniem logistyką związaną z tym leczeniem.
Przyzna Pani, że trwa dosyć burzliwa dyskusja na temat wytycznych w leczeniu rozsianego raka piersi. Czy najważniejszy cel to przedłużanie życia, czy jakość życia pacjentki a więc możliwość funkcjonowania w rolach społecznych? Co jest ważniejsze?
Nie jestem przekonana czy te dwie rzeczy się wykluczają. Metody „łagodniejsze” wcale nie są związane ze skróceniem życia. Nie ma bezpośrednich badań porównujących te dwie metody, ale dane wskazują, że leczenie „łagodniejsze” nie wpływa na skrócenie życia. Dotyczy to hormonoterapii zamiast chemioterapii oraz stosowania chemioterapii jednolekowej czyli łagodnej zamiast terapii wielolekowej, która jest agresywna i daje szereg objawów ubocznych i naprawdę psuje jakość życia. Powtórzę, że mocniej nie znaczy lepiej. Trzeba zmienić sposób myślenia i wtedy wydłużenie życia i jego jakość będzie można pogodzić.
Czy jest szansa na nowe terapie dla kobiet z rozsianym rakiem piersi?
Dużo się dzieje. Ma swoją teorię, że każdy nowotwór ma swoje pięć minut. Parę lat temu dosyć długie pięć minut było dla raka HER2 dodatniego. Pojawiło się wówczas szereg nowych leków, które rzeczywiście zmieniły historię tego nowotworu. W tej chwili w HER2 dodatnim tak naprawdę nic ciekawego się nie dzieje. Znajduje się nowe zastosowania, uściśla wskazania, ale nic przełomowego. W tej chwili jest pięć minut raka hormonowrażliwego. Dzięki postępowi w badaniach molekularnych zidentyfikowano przynajmniej część mechanizmów oporności na hormonoterapię, takich, na które możliwe jest stworzenie leków. Te leki weszły do badań klinicznych i praktyki klinicznej. Właśnie to przełamywanie oporności na hormonoterapię pozwala na stosowanie jej dłużej i na wykorzystanie wszystkich zalet jak najdłużej. W tej dziedzinie dużo się dzieje, ale trzeba też powiedzieć, że leki też mają swoje toksyczności. Osobiście nie jestem przekonana czy każdy z tych leków przełamujących oporność jest sukcesem i czy leczenie celowane nie jest gorsze od łagodnej chemioterapii (w niektórych przypadkach jest). Ale są leki mające naprawdę korzystny profil toksyczności i będzie to milowy krok, kiedy staną się one dostępne dla naszych chorych. Te leki są już zarejestrowane. Ten o którym myślę jest zarejestrowany na rynku amerykańskim i kwestią czasu jest by wszedł on również na rynek europejski. Jeżeli chodzi o raka potrójnie ujemnego to jego pięć minut jeszcze nie nadeszło. Bardzo na to czekamy, bo jest to najgorzej rokująca grupa chorych. Choć tych raków na całe szczęście jest najmniej, to jest to bardzo trudna grupa, trudniej zrobić w niej badania. Pojęcie raka potrójnie ujemnego to tak naprawdę pozostałość. Z wszystkich raków wyłączono te hormonowrażliwe, wrażliwe na leczenie HER2 i została reszta. Ta reszta to nie jest jeden nowotwór tylko znowu kilka typów, każdy bardzo rzadki (kilka procent). Badania w tych grupach są bardzo trudne, tym bardziej że zidentyfikowano je dosyć niedawno i mało o nich wiemy. Myślę, że to będzie wiele rozwiązań dla wielu grup chorych.
Wywiad powstał w ramach kampanii dla kobiet chorych na raka piersi "Wykorzystaj czas na życie".
