Ewa Szarkowska: Zgodnie z ustawą 96,5 proc. wpływów z obowiązującej od 1 stycznia 2021 r. tzw. opłaty cukrowej trafia na konto NFZ. Czy są one rzeczywiście tak wysokie jak prognozowano?
Małgorzata Gałązka-Sobotka: Ustawodawca, oceniając skutki regulacji szacował, że przychody w pierwszym roku obowiązywania opłaty cukrowej będą sięgały około 2,9 mld zł. To była kwota, która sprawiła, że u wszystkich pojawił się dreszczyk euforii. Do końca czerwca do NFZ trafiło z tego tytułu prawie 566 mln zł, czyli po pierwszych 6 miesiącach już wiemy, że wpływy z tego tytułu będą znacznie mniejsze niż prognozowano. Stąd między innymi decyzja o zmianie w planie finansowym NFZ na 2021 r., w którym szacowane przychody z opłaty zmniejszono do 1,58 mld zł. Ale to w gruncie rzeczy bardzo dobra wiadomość, ponieważ sprzedaż produktów z wysoką zawartością cukru i innych substancji słodzonych, objętych tzw. podatkiem cukrowym, spadła w porównaniu do poprzedniego roku o około 20 proc. To znaczy, że ten mechanizm działa, że jego pierwsze następstwo, jakim jest zmiana nawyków żywieniowych konsumentów, jest obserwowana.
E.S.: Adam Niedzielski, będąc jeszcze prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia zapewniał, że wpływy z tzw. podatku cukrowego będą przeznaczone na leczenie, szczególnie na walkę z otyłością. Czy Pani zdaniem obecny minister zdrowia dotrzymuje obietnicy?
M.G.S.: Wszystkie środki, które trafiają do Narodowego Funduszu Zdrowia zawsze są przeznaczane na świadczenia opieki zdrowotnej. Są oczywiście odpisy na Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencję Badań Medycznych, ale to są instytucje, które pośrednio podejmują działania mające usprawniać efektywność, jakość i dostępność do opieki medycznej, chociażby w ramach klinicznych badań niekomercyjnych lub racjonalnej wyceny świadczeń. Zgodnie z ustawą ze zgromadzonej kwoty ponad 566 mln zł, o której wspomniałam, 117 mln zł przekazano na konto Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej. Reszta pieniędzy zostanie przeznaczona na działania związane z prewencją chorób cywilizacyjnych, w szczególności związanych z nadwagą i otyłością. Mówiąc o prewencji, mówimy także o prewencji powikłań wynikających z nadwagi i otyłości, czyli chorób, które są konsekwencją tego, że nadwadze pozwalamy rozwinąć się w otyłość, a otyłości pierwszego stopnia pozwalamy się rozwijać do otyłości olbrzymiej, która wymaga już interwencji chirurgicznej. I to nie jest kwestia dobrej czy złej woli ministra, ponieważ ustawodawca jasno opisał w regulacji na co muszą zostać wydane te pieniądze. I rzeczywiście, w Ministerstwie Zdrowia i NFZ toczą się bardzo intensywne prace, aby pieniądze z opłaty cukrowej alokować na ważne potrzeby zdrowotne, szczególne miejsce zajmują interwencje nakierowane na walkę z otyłością. Należy przypomnieć, że problem otyłości był w agendzie ministra Niedzielskiego, już od kiedy był prezesem NFZ, mocno akcentowany. Po pierwsze Adam Niedzielski stał się jednym z najbardziej aktywnych promotorów aktywnego trybu życia, po drugie to pod jego kierownictwem w NFZ powstał raport dotyczący spożycia cukru i następstw tego zjawiska w postaci nadwagi i otyłości. Opracowanie to, bardzo szeroko komunikowane, było dowodem, że płatnik zamierza podjąć aktywną walkę o zmianę postaw zdrowotnych Polaków i poprawić opiekę nad pacjentami dotkniętymi otyłością, która wraz z licznymi jej powikłaniami jest ogromnym obciążeniem, zarówno dla zdrowia publicznego, jak również budżetu NFZ. Szacuje się, że otyłość jest przyczyną nawet 300 jednostek chorobowych, których można byłoby uniknąć, a tym samym nie wydatkować dużych kwot pieniędzy, gdybyśmy zapanowali nad pierwotną przyczyną tych schorzeń.
E.S.: Czy już wiadomo, jakie konkretne działania zostaną sfinansowane z podatku cukrowego?
M.G.S.: Wiemy na pewno i to wydaje się bardzo dobrym prognostykiem, jeśli chodzi o efektywną alokację środków z opłaty cukrowej, że trwają bardzo zaawansowane prace nad interwencjami, które będą przeznaczone na profilaktykę i leczenie otyłości. Pierwszym działaniem sfinansowanym z podatku cukrowego będzie pilotaż programu kompleksowej opieki nad pacjentem wymagającym interwencji bariatrycznej, tzw. KOS-BAR. To kompleksowe podejście do pacjenta, który kwalifikuje się do operacyjnego leczenia otyłości, uwzględniające proces diagnostyki i przygotowania do zabiegu, samą interwencję chirurgiczną oraz długi proces opieki i rehabilitacji po operacji. Program stworzony został zgodnie z koncepcją Value Based Healthcare, czyli jego finansowanie oparte będzie na pomiarze efektów leczenia i opieki nad pacjentem. W pilotażu uczestniczyć będą placówki, które mogą pochwalić się doświadczonym, interdyscyplinarnym zespołem terapeutycznym i potwierdzą gotowość poddawania się stałej ewaluacji i monitorowaniu efektów swojej pracy z pacjentem. Toczą się również prace nad programem kompleksowego zachowawczego leczenia otyłości, tak bardzo oczekiwaną propozycją z punktu widzenia pacjentów niekwalifikujących się do interwencji chirurgicznej. Należy bowiem pamiętać o pacjentach, których jest znacznie więcej, mających otyłość pierwszego czy drugiego stopnia, a może nawet trzeciego stopnia, ale z powodu różnych wykluczeń nie mogą być poddani zabiegowi bariatrycznemu. Ich chorobą system też powinien się zaopiekować, niestety do tej pory nie było żadnych świadczeń szytych na miarę problemu zdrowotnego tej grupy pacjentów, które byłyby finansowane w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych i miały charakter kompleksowy, rzeczywiście zorientowany na osiąganie wysokich efektów zdrowotnych. W kontekście najgorszych negatywnych następstw pandemii, którymi są nie tylko zachorowanie i śmiertelność z powodu COVID-19, ale również tzw. choroby utajone, które narastają wraz ze zmianą stylu życia, bardzo intensywnie jest podnoszony temat otyłości dzieci i młodzieży. Z najnowszych badań prof. Fijałkowskiej z Instytutu Matki i Dziecka wyraźnie wynika, że w grupie 15-latków znacząco wzrosła nadwaga i otyłość, zarówno wśród dziewcząt, jak i chłopców. Tak więc na pewno trzecim obszarem interwencji finansowanych z podatku cukrowego będą działania nakierowane na szeroko rozumiane potrzeby dzieci i młodzieży. I tutaj zapewne jest potrzeba wykorzystania pewnych możliwości interwencji, które zaczynałyby się już od medycyny szkolnej, a kończyły na zintegrowanej opiece podstawowej i specjalistycznej.
E.S.: Czy NFZ przyjął jakąś długofalową strategię podziału środków z podatku cukrowego?
M.G.S.: Nie słyszałam, żeby taka strategia została przyjęta. Natomiast wiele środowisk apeluje, aby taka strategia powstała. Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia, którym kieruję wraz z interdyscyplinarnym gronem ekspertów opracował i złożył w NFZ koncepcję alokacji środków z opłaty cukrowej, roboczo nazwaną „pakietem cukrowym”, w której nie tyle podzieliliśmy pieniądze, bo to jest troszeczkę dzielenie skóry na niedźwiedziu, co bardziej wskazywaliśmy kierunki interwencji wartościowych z punktu widzenia zdrowia publicznego, które mogłyby być sfinansowane właśnie z tego nowego źródła.
E.S.: Jakie to są kierunki?
M.G.S.: Przyjęliśmy założenie, że nowe pieniądze, które pojawiają się w systemie ochrony zdrowia, będą przeznaczane przede wszystkim na zwiększenie dostępności do świadczeń, które są niezbędne do stawienia czoła problemom zdrowotnym, będących do tej pory na marginesie systemu. Taką chorobą na pewno jest otyłość. Nie ma żadnej wątpliwości, że obecnie osoby dotknięte otyłością są niestety skazane na korzystanie ze świadczeń w sektorze prywatnym. Co oczywiście wyklucza z możliwości uzyskania wsparcia osoby o niższych dochodach. Na przykład interwencja bariatryczna wymaga wielomiesięcznego, profesjonalnego nadzoru i wsparcia przed i po operacji, by osiągnąć i utrzymać oczekiwane efekty. Brak efektywnej wyceny i dostępu do wielu świadczeń w ośrodkach bariatrycznych skazywała pacjentów na konieczność samodzielnego finasowania dodatkowych konsultacji, czy rehabilitacji. Konieczność dopłaty zmusza bardzo często pacjentów do skorzystania ze świadczenia niekompleksowego, w pewnym stopniu niezgodnego ze standardem, dobrymi praktykami. Założono więc słusznie, że z tych środków będą finansowane nowe programy kompleksowej opieki specjalistycznej, nowe modele opieki nad pacjentami w różnych grupach: dzieci i młodzież, osoby niewymagające operacji i osoby wymagające leczenia inwazyjnego.
Innymi obszarami, na które zwracamy uwagę w naszym pakiecie cukrowym, są potrzeby pacjentów chorych na cukrzycę, których mamy w Polsce około 3 mln osób. Opłata cukrowa stwarza realne szanse na rozszerzenie dostępu do nowoczesnych terapii lekowych i nielekowych, które zwiększą skuteczność w kontrolowaniu tej choroby. Ich efektywne wykorzystanie wymaga jednak zoptymalizowania modelu współpracy lekarza POZ z diabetologiem, stąd rekomendacja wprowadzenia kompleksowej porady diabetologicznej, która pozwoliłaby stworzyć pomost pomiędzy opieką podstawową a specjalistyczną. Porada byłaby przeznaczona zarówno dla pacjentów, u których po raz pierwszy wykryto cukrzycę, jak i dla pacjentów, których stan się zaostrza i lekarz rodzinny potrzebuje wsparcia kolegi specjalisty w ustaleniu lub weryfikacji planu leczenia.
Co ważne, nie zawsze musi się to wiązać z odesłaniem pacjenta do diabetologa, bo można sobie wyobrazić, że taka porada realizowana jest także w formie konsylium lekarza rodzinnego z diabetologiem w sytuacji, kiedy jest potrzeba konsultacji czy rewizji terapii. Zależy nam, aby pacjenta diabetologicznego zasadniczo prowadził lekarz rodzinny, ale powinien móc mieć w zanadrzu wsparcie specjalistyczne. Potrzebne jest również stworzenie centrów referencyjnych dla cukrzycy typu 1 i 2, na wzór chociażby systemu holenderskiego czy kanadyjskiego, które prowadziłyby najtrudniejsze przypadki, opierając się na najnowocześniejszych terapiach, w tym w ramach badań klinicznych, były przy tym centrami szkoleniowymi dla lekarzy rodzinnych i specjalistów w regionie, koordynowały i sieciowałyby ośrodki lokalne na rzecz poprawy efektów leczenia i efektywności inwestycji w diabetologię w danym regionie. Niestety, deficyt lekarzy diabetologów zmusza nas do koncentracji opieki, dając w zamian poprawę kompleksowości i integracji opieki. Ważną rolę w takim modelu muszą odgrywać nowoczesne technologie do monitorowania glikemii, gwarantujące dobór skutecznej terapii. Obowiązujący dzisiaj system ograniczający dostęp do tych rozwiązań ze względu na wiek wydaje się sprzeczny z celami zdrowotnymi i gospodarczymi. Osoby kończące 18. lub 26. rok życia z dnia na dzień pozbawiane są technologii, które przez lata nauczyły się stosować, które dają im szanse na skuteczną kontrolę choroby, zatem w dorosłym życiu aktywne realizowanie zadań zawodowych i prywatnych. Wzorem innych państw warunkiem dostępu do refundowanych systemów monitorujących powinna być skuteczność leczenia, a nie wiek.
Inne kierunki interwencji, które wydają się naturalnie połączone z otyłością, to jest na pewno pokrywanie potrzeb pacjentów dotkniętych chorobami nerek i chorobami sercowo-naczyniowymi, czyli bardzo częstymi powikłaniami u otyłych pacjentów. W związku z tym zwiększenie dostępu świadczeń i technologii medycznych w obszarze diabetologii, kardiologii czy nefrologii, także będzie trzymało się tego naszego trzonu, jakim jest poprawa opieki nad pacjentami chorymi na otyłość i jej powikłania. Podsumowując, oczekiwania społeczne są jednoznaczne – z opłaty cukrowej powinny być finansowane świadczenia, które w zeszłym i poprzednich latach nie miały finansowania lub było ono ograniczone, co wypychało pacjentów poza system, skazując na brak odpowiedniej pomocy lub opiekę prywatną.
E.S.: 24 maja został przekazany do konsultacji społecznych projekt rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie pilotażu leczenia otyłości olbrzymiej KOS-BAR. Ucieszyła się Pani?
M.G.S.: Tak, ponieważ bardzo długo czekaliśmy na KOS-BAR, już się wszyscy niecierpliwili. Cieszymy się więc, że jest rozporządzenie ministra i widać wyraźnie, że idziemy do przodu.
E.S.: Czy opublikowany projekt jest zgodny z koncepcją KOS-BAR, opracowaną przez Uczelnię Łazarskiego wraz ze środowiskiem klinicznym?
M.G.S.: Ministerialny projekt jest zgodny z projektem modelu KOS-BAR, jaki złożyliśmy prawie dwa lata temu w Narodowym Funduszu Zdrowia, kiedy Adam Niedzielski był jeszcze prezesem NFZ. Ten model został szeroko przedyskutowany ze środowiskiem klinicznym i dzisiaj jest bardzo przez to środowisko oczekiwany. Jest to pierwszy model, w którym tak bardzo szeroko monitoruje się efekty procesu terapeutycznego. Jednym z załączników projektu rozporządzenia jest matryca wskaźników rezultatów klinicznych i społecznych, które będą oceniane przez NFZ i których osiągnięcie będzie dawało prawo do uzyskania premii od płatnika za skalę i trwałość efektu terapeutycznego. Polscy pacjenci w ramach ubezpieczenia społecznego będą mogli liczyć na bardzo kompleksowe leczenie nakierowane na wartość zdrowotną, która będzie precyzyjnie monitorowana. Bardzo się z tego cieszę, bo pamiętam, że kiedy przedstawiliśmy ten projekt ówczesnemu prezesowi NFZ, a obecnemu ministrowi zdrowia Adamowi Niedzielskiemu, to powiedział, że to jest kwintesencja tego, na co powinny iść wpływy z opłaty cukrowej. Cieszy mnie również to, że gdy się słyszy o planach dotyczących innych interwencji, które mogłyby być finansowane z opłaty cukrowej, to za każdym razem podkreśla się potrzebę monitorowania ich skuteczności i bezpieczeństwa na podstawie jasno zdefiniowanych mierników efektów. Pomiar jakości opieki staje się faktem. Także w programie zachowawczego leczenia otyłości, który ma być naturalnym uzupełnieniem programu KOS-BAR, zaproponowaliśmy system pomiaru efektów terapeutycznych. Oczywiście w takich rozwiązaniach należy uwzględnić stan zawansowania choroby, konieczna jest stratyfikacja pacjentów, żeby świadczeniodawcy nie wybierali sobie tzw. łatwiejszych przypadków, tylko mieli motywację do zajmowania się każdym chorym.
E.S.: Pilotaż ma trwać 2 lata. Ma wziąć w nim udział 15 ośrodków, dla których zaplanowano 71 mln zł. Czy to nie za duże rozdrobnienie środków?
M.G.S.: Biorąc pod uwagę kryteria kwalifikacji do pilotażu – ośrodek, który mógł być realizatorem świadczeń w ramach KOS-BAR musiał się legitymować wykonanymi ponad 130 zabiegami bariatrycznymi w 2019 roku. Zakładając, że wszystkie 15 placówek wykona w pierwszym roku minimalnie tyle co pokazuje poziom wskaźnika, oznacza to minimum 1950 operacji rocznie. Mnożąc te liczby przez dwa, daje to około 4000 pacjentów objętych programem kompleksowego leczenia. Podkreślenia wymaga ogromny potencjał wielu z tych ośrodków, ich rzeczywiste wykonania sięgały w analizowanym roku nawet ponad 300 zabiegów, a nie jest to maksymalny poziom wydajności. Zatem nie ulega wątpliwości, że pełne wykorzystanie kompetencji szpitali wskazanych w projekcie rozporządzenia będzie rodziło zapotrzebowanie na dodatkowe środki poza wskazaną kwotą 71 mln zł. Zakładam, że jak w każdym pilotażu, jest to pula wyjściowa i jeżeli okaże się, że świadczeniodawcy są w stanie realizować tych świadczeń więcej, to ten budżet będzie sukcesywnie zwiększany. Potrzeby są ogromne i nie wyobrażam sobie, żeby świadczeniodawcy zakwalifikowani do pilotażu realizowali na przykład do połowy roku opiekę kompleksową, a w kolejnych miesiącach opiekę w dotychczasowym modelu. To byłoby bardzo nieefektywne i na pewno zaburzyłoby ocenę pilotażu, którego celem jest stworzenie docelowego modelu organizacji i finansowania kompleksowej opieki bariatrycznej w Polsce.
E.S.: Czy już wiadomo, kiedy pilotaż KOS-BAR ruszy?
M.G.S.: Wydawało się nam, że realne uruchomienie programu pilotażowego KOS-BAR nastąpi już 1 lipca, ale niestety nie udało się to. Procedura administracyjna uruchamiania każdego pilotażu jest bowiem rozbudowana, najpierw powstaje projekt rozporządzenia ministra zdrowia, do którego zbierane są uwagi w ramach konsultacji społecznych. Po jego podpisaniu i publikacji powstaje projekt zarządzenia prezesa NFZ, potem są znowu konsultacje i na końcu wdrożenie. Wiem, że jest ogromna determinacja w Ministerstwie Zdrowia i NFZ, żeby ten projekt ruszył jeszcze w tym roku. Wszyscy chcielibyśmy, żeby to przedsięwzięcie wystartowało jak najszybciej.
E.S.: Mocno kibicowała Pani pojawieniu się w Polsce opłaty cukrowej?
M.G.S.: Tak. Od lat bardzo popierałam kierunek wzmacniania polityki zdrowotnej poprzez narzędzia fiskalne. Uważam, że docelowo zdrowie publiczne powinno być finansowane właśnie w zasadniczej mierze z celowanych danin podatkowych. Gdybyśmy mieli uporządkować finanse sektora ochrony zdrowia, to ja je widzę w ten sposób, że źródła takie jak opłata cukrowa czy akcyzy zasilają działania z obszaru zdrowia publicznego, a składki zdrowotne zasilają medycynę naprawczą i opiekę długoterminową. Dotacje budżetowe byłyby wsparciem dla dodatkowych zadań na przykład finansowania ratownictwa medycznego. I wtedy być może naprawdę moglibyśmy jeszcze więcej zrobić. Mam nadzieję, że wpływy z opłaty cukrowej, które dzisiaj trafiają do płatnika publicznego, będą motywacją do tego, aby za pomocą tych środków skutecznie odpowiedzieć na niezaspokojone potrzeby zdrowotne, w szczególności osób dotkniętych otyłością i nadwagą. Koncepcję pakietu cukrowego budowaliśmy w środowisku kardiologów i diabetologów, internistów, lekarzy medycyny rodzinnej. Bardzo budujący jest konsensus środowiskowy wyrażany podczas licznych konferencji i seminariów poświęconych alokacji środków z opłaty cukrowej, z którego wynika, iż priorytetem powinny być właśnie prewencja i leczenie otyłości oraz jej powikłań. Zaopiekowanie się otyłością pozwoli skutecznie ograniczać ryzyko wystąpienia cukrzycy i innych poważnych powikłań, w szczególności chorób sercowo-naczyniowych, nefrologicznych itd.
E.S.: Wierzy Pani, że to się uda?
M.G.S.: Jestem w tej sprawie optymistką. Bardzo ufam, że pieniądze z opłaty cukrowej nie zostaną rozlane po systemie bez powiązania z celami zapisanymi w ustawie. Widząc prace, jakie się toczą, wierzę, że instytucje regulacyjne mają dobre intencje. Jestem przekonana, że ta swoista umowa społeczna, która została zarysowana w tej regulacji pomiędzy płatnikiem, który pozyskuje dodatkowe środki na świadczenia, konsumentem, który je wnosi w formie opłaty cukrowej oraz producentami, którzy tracą konkurencyjność swoich produktów na rzecz wyższego celu społecznego, wygeneruje wzrost wartości zdrowotnej. Warunek jest tylko jeden, musimy naprawdę rzetelnie zagospodarować te środki na rzecz problemów zdrowotnych zbieżnych z zapisami ustawy, wśród których szczególne miejsce zajmuje nadwaga i otyłość. Zatem jest to swoisty egzamin, żeby sprawdzić naszą wzajemną dojrzałość do wykorzystania narzędzi fiskalnych jako celowanych źródeł finansowania ochrony zdrowia. Odważnie stawiam tezę, że efektywne wykorzystanie środków z opłaty cukrowej już w pierwszym roku jej funkcjonowania będzie warunkowało wzrost poparcia społecznego rozszerzania zasięgu tego instrumentu. Z przeprowadzonego przeglądu praktyk międzynarodowych wynika, że tam gdzie zabrakło doprecyzowanego programu alokacji środków z opłaty cukrowej, zwykle nie wygenerowano spektakularnych efektów. Czyli jednak nie tylko wprowadzamy opłatę cukrową i zbieramy pieniądze, nie tylko obserwujemy, czy konsumenci zmieniają swoje nawyki żywieniowe, a producenci reformułują składy swoich produktów, ale zdajemy jeszcze jeden egzamin, czyli efektywnie alokujemy te środki na profilaktykę oraz zaspokojenie potrzeb pacjentów, którzy są dotknięci następstwami złej diety. Polski system oparty jest na zasadzie solidaryzmu nawet względem tych, którzy nie zawsze dbają o swoje zdrowie. Staramy się zabezpieczyć ich potrzeby tak, aby one nie narastały, bowiem koniec końców będzie się to odbijało na dostępie do opieki zdrowotnej osób, które dbają o swoje zdrowie. Chodzi o to, żeby zastosować skuteczną prewencję chorób, a jak się już pojawiają, to przeciwdziałać ich następstwom, czyli zatrzymywać lawinę chorobowości.
Źródło: „Służba Zdrowia” 9/2021
