Nie chcemy zwiększać obciążeń obywateli, bo nie ma na to zgody. To jest między innymi przejawem odpowiedzialności, żeby na nowo podzielić publiczne pieniądze tak, żeby więcej ich dedykować na zdrowie – mówił, zaledwie cztery lata temu, pod koniec lutego 2017 roku, ówczesny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, kreśląc z jednej strony plany likwidacji NFZ i finansowania systemu ochrony zdrowia z budżetu, z drugiej – plany dojścia, w perspektywie ośmiu lat (do 2025 roku) do wzrostu nakładów publicznych na zdrowie do poziomu 6 proc.
Ministrowie zdrowia się zmieniali, już dwukrotnie, narracja w sprawie wzrostu finansowania ochrony zdrowia – nie. Ministerstwo Zdrowia, premier i niemal wszyscy politycy obozu rządzącego zgodnie mówili o bezprecedensowym, historycznym wzroście nakładów na ochronę zdrowia, który umożliwiła (lub wręcz – zagwarantowała) tzw. ustawa 6 proc. PKB.
Ten przekaz obowiązywał również wtedy, gdy kolejne raporty OECD (publikowane jesienią 2019 i 2020 roku) pokazywały, że zgodnie z obowiązującą powszechnie metodologią, odnoszącą wartość publicznych nakładów na ochronę zdrowia do PKB z tego samego roku, Polska po prostu stoi w miejscu). Co więcej – politycy próbowali dowodzić, że zastosowana i oprotestowywana formuła N-2 (czyli odnoszenie nakładów na zdrowie do PKB sprzed dwóch lat) uratuje finanse systemu w czasie pandemii, a raczej – miejmy nadzieję – podczas wychodzenia z niej, gdyż w 2021 roku nakłady będą liczone wobec wysokiego PKB z 2019 roku. Rzeczywistość zweryfikowała te zapowiedzi i nadzieje negatywnie.
Nominalnie, oczywiście, wzrost jest. Co więcej, bez trudu, zarówno w 2020 roku, jak i w 2021 roku osiągniemy ustawowe minima. Ale pieniędzy od tego w systemie nie przybędzie. – Pełno ich, a jakoby żadnych nie było – można byłoby strawestować ojca polskiej literatury Jana Kochanowskiego, układając jego wzorem żałobny tren na pożegnanie z miłą sercu wizją historycznego wzrostu finansowania.
A że rozstania nie są łatwe, trzeba przyjąć ostatnią – oby – porcję żonglowania wyliczeniami, z których wynika, że jest dobrze, a może być tylko lepiej. – Nakłady na ochronę zdrowia wyniosą 149 mld zł, czyli 6 proc. PKB być może wcześniej niż zakładano, czyli jeszcze przed 2024 r. – mówił w lutym, podczas dyskusji poświęconej perspektywom finansowania ochrony zdrowia na XV Forum Organizacji Pacjentów wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski. – Uważam, że 6 proc. jest nie tylko niezagrożone, ale bardzo realne. I nadal uważam, że może być osiągnięte wcześniej – dodał.
Z szacunków na podstawie danych makroekonomicznych wynika, że zgodnie z przyjętą w ustawie 6 proc. PKB metodologią nakłady na zdrowie powinny wynieść za trzy lata 149 mld zł, co wówczas będzie oznaczać 6 proc. PKB (z 2022 roku). W 2021 roku wynikający z ustawy poziom nakładów na zdrowie musi wynieść 120 mld zł (czyli 5,3 proc. PKB). Wiceminister Gadomski podkreślał, że ten poziom nakładów – 120 mld zł – jest niezagrożony, zwłaszcza że rząd zakłada nieco lepszy spływ składki zdrowotnej niż ten, na którym oparto plan finansowy Funduszu. Jednak o znaczących przekroczeniach owych 120 mld zł trudno marzyć.
– Ten rok będzie trudniejszy – powiedział wprost wiceszef resortu zdrowia. Mimo to, ustawowy minimalny próg zostanie przekroczony na pewno, a wydatki publiczne na zdrowie znacząco przekroczą wymagane 5,3 proc. Wszystko za sprawą wydatków związanych wprost ze zwalczaniem pandemii COVID-19 (tylko w ochronie zdrowia), które w 2021 roku są szacowane na ok. 10 mld zł. Rząd może więc bez problemu wykazać, że nie tylko realizuje ustawę 6 proc. PKB na zdrowie, ale znacząco wyprzedza przewidziane w niej wskaźniki. – Obecnie jesteśmy bardzo blisko tych 6 proc. To oznaczałoby w tym roku 135 mld zł. To daje mi takie poczucie umiarkowanego optymizmu, że te nakłady osiągniemy szybciej niż w 2024 roku – stwierdził wiceminister Gadomski.
Jednak ta pandemiczna kreatywna księgowość nie daje – co otwarcie przyznał minister zdrowia Adam Niedzielski podczas lutowych dyskusji z partnerami społecznymi – najmniejszego pola manewru, jeśli chodzi, na przykład, o podnoszenie wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia. Tymczasem oczekiwania w tym obszarze są ogromne, rozbudzone z jednej strony przez sytuację pandemiczną, która uwypukliła i tak permanentny problem braków kadrowych, z drugiej zapowiedziami ówczesnego ministra zdrowia sprzed roku, który na krótko przed wybuchem pandemii obiecał pracownikom medycznym „drgnięcie wskaźnikami” i zasadniczą nowelizację ustawy o wynagrodzeniach minimalnych pracowników ochrony zdrowia. Odłożenie tych prac o rok można usprawiedliwiać pandemią, ale nie ma żadnych wątpliwości, że pracownicy szpitali (i nie tylko) dłużej czekać nie zamierzają. Świadczą o tym przygotowania do protestu, jakie już czynią pielęgniarki i położne, a także wstępne przymiarki ze strony środowiska lekarskiego – OZZL i Porozumienie Rezydentów przekonują swoich członków, i nie tylko, do budowania „poduszek finansowych”, czyli zabezpieczenia nawet na 2–3 miesiące, które pozwoli zaprotestować w najostrzejszy możliwy sposób, czyli przez powstrzymanie się od aktywności zawodowej albo jej radykalne ograniczenie (odmowę dyżurowania). Czym skończą się te przygotowania, trudno przesądzić. Jest jednak pewne, że ministerstwo robi naprawdę dużo, by lekarze przeszli od słów do czynów.
W pierwszej połowie lutego Ministerstwo Zdrowia zaprezentowało partnerom społecznym – organizacjom pracodawców i pracowników – propozycje zmian w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych, których celem jest nie tyle podwyższenie wynagrodzeń, co ich uporządkowanie (!), czyli, redukując wszystkie towarzyszące zapewnienia do niezbędnego minimum, likwidacja dodatków, wypłacanych na podstawie OWU i włączenie wynagrodzeń pracowników do taryfikacji świadczeń. Byłoby to spełnienie postulatu i szefów szpitali, ale też dyrektorów oddziałów NFZ – bo jedni i drudzy czuli się przez odrębne strumienie finansowe, przeznaczone wyłącznie na wypłaty dodatków, wręcz ubezwłasnowolnieni. Pracownicy mają na zmianach nie stracić, natomiast resort nie pozostawia złudzeń: ani w tym roku, ani w kolejnym na podwyżki większe, niż te wynikające z dotychczasowych przepisów dotyczących płac minimalnych w ochronie zdrowia nie ma co liczyć. Są natomiast perspektywy.
Resort zdrowia kreśli wzrost wskaźników, według których przelicza się kwotę bazową w poszczególnych grupach zaszeregowania aż do 2027 roku, przy czym w dwóch najbliższych latach – przynajmniej w przedstawionej wstępnej wersji (podobno, jak twierdzi część uczestników rozmów ze strony społecznej, resort nie wyklucza pewnych ustępstw) wskaźniki pozostają zamrożone na dotychczasowym poziomie, a wzrost będzie generować wyłącznie dojście w 2021 roku do 100 proc. kwoty bazowej (czyli przeciętnego wynagrodzenia za poprzedni rok).
Strona ministerialna wprost stwierdziła, że zamrożenie współczynników wynika z przewidywanego spadku dochodów NFZ, powiązanego z pandemiczną obniżką PKB. 120,5 mld zł – zakładane (bez wydatków na zwalczanie COVID-19) w 2021 roku i około 124 mld zł w 2022 roku (to jest 5,55 proc. PKB, ale z 2020 roku) mogą, według zaprezentowanych przez resort symulacji, nie wystarczyć nawet na pokrycie wszystkich niezbędnych wydatków przy obecnym poziomie wynagrodzeń i wycen świadczeń – co oznacza, że nie ma żadnych „wolnych” środków do dyspozycji. Te pojawiają się dopiero, według wyliczeń resortu, w prognozie na 2023 rok, kiedy łączne publiczne nakłady na zdrowie mają wynieść 136 mld zł. Według resortu zdrowia wtedy sytuacja poprawi się na tyle, że możliwe będzie przeznaczenie połowy prognozowanego wzrostu przychodów wynikających z ustawy 6 proc. PKB na zdrowie na wzrost wynagrodzeń. Żeby postawić kropkę nad i, w trakcie jednego ze spotkań minister Adam Niedzielski wręcz stwierdził, że wzrost wynagrodzeń – jego tempo i skala – zależą od tego, czy uda się przyspieszyć dojście do 6 proc. PKB (ale realne, nie z „nawisem” pandemicznym) lub czy uzyska polityczną akceptację dla podniesienia owego celu do 7 proc. PKB.
Nie ma jednak mowy – nawet, gdyby udało się taką zgodę uzyskać – o przeniesieniu do projektu ustawy wskaźników widniejących w obywatelskim projekcie, gdzie zapisano – między innymi – trzy średnie krajowe dla lekarzy specjalistów (dwie dla lekarzy w trakcie specjalizacji, jedną dla stażystów). W przypadku lekarzy resort zdrowia widzi możliwość podniesienia wskaźnika, docelowo, do blisko dwóch średnich krajowych w przypadku specjalistów (1,75 lub nawet 1,96 – bo partnerzy społeczni otrzymali ministerialne tabele w dwóch wersjach). Pozostałe grupy mogą liczyć na proporcjonalny wzrost wskaźników.
Resort zdrowia dowodzi przy tym, że faktyczne – średnie – wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia są wyższe niż te, które wynikają z ustawy. W styczniu 2021 roku, według danych zaprezentowanych partnerom społecznym, wynagrodzenie brutto lekarzy specjalistów wyniosło 7,1 tys. zł (ustawowe minimum – 6462 zł), wysokość wynagrodzenia brutto z dodatkami innymi niż za dyżur – 9,6 tys. zł, a całość wynagrodzenia, łącznie z godzinami dyżurowymi – ponad 13,6 tys. zł. W przypadku specjalistów z „jedynką” było to odpowiednio 6,8 tys. zł (5953 zł z ustawy), 8,7 tys. zł oraz 10,8 tys. zł. W przypadku lekarzy bez specjalizacji i innych zawodów medycznych (i niemedycznych) różnice między wynagrodzeniem zasadniczym brutto a wynagrodzeniem ze wszystkimi dodatkami są mniejsze. W przypadku pielęgniarek 45–50 proc., w przypadku pozostałych grup oscylują wokół 20–30 proc. Proporcjonalnie mniejsze są też różnice między średnim wynagrodzeniem brutto bez dodatków a wysokością wynagrodzenia minimalnego, wynikającą z ustawy.
Z dyskusji jasno wynikało, że zarówno strona rządowa, jak i partnerzy społeczni nie mają wątpliwości – obecny poziom finansowania, łącznie z ustawowymi wzrostami, nie gwarantuje takiego przyrostu środków, który pozwoliłby na jakościową zmianę w zasadach wynagradzania pracowników medycznych. W tym kontekście nie mogą dziwić ani medialne przecieki o planach rządu dotyczących wzrostu składki zdrowotnej, ani słowa wiceministra Sławomira Gadomskiego, który wprost potwierdził prawdziwość tych doniesień. – Musimy myśleć o rosnącej składce – stwierdził. – Większość krajów europejskich, bliskich nam sąsiadów, Niemcy, Czesi, mają składkę istotne wyższą niż my obecnie. Pamiętajmy, że sama wysokość składki to jedno, ale grupy, które płacą tę składkę, wyłączenia w tych grupach, ograniczenia, co do osób wyżej zarabiających, to jest pole do dyskusji o zwiększeniu tej składki w wymiarze akceptowalnym, również społecznie – dodał. Ministrowi wtórowała dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego, dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, przypominając, że składka zdrowotna, wynosząca w tej chwili 9 proc., jest niedoszacowana.
Postulat podwyższenia składki zdrowotnej i przeglądu różnych wyłączeń z jej opłacania powtarzał się podczas wszystkich konferencji w trakcie debaty „Wspólnie dla zdrowia” (2018–2019). Eksperci przypominali wówczas, że Polska – z najniższymi nakładami publicznymi na zdrowie – jest bodaj jedynym krajem europejskim z systemem składkowym, w którym składka zdrowotna obciąża w całości pracownika. W Czechach i w Niemczech, na przykład, składkę zdrowotną za pracownika odprowadza również pracodawca, i jest to większa część ubezpieczenia zdrowotnego. W Polsce o podziale „pół na pół”, czy nawet zbliżonym udziale pracodawcy nie ma mowy – rozważane były warianty obciążenia pracodawców 1–1,5–2 proc. składką zdrowotną. W tej chwili każdy punkt procentowy przekłada się na ok. 10 mld zł przychodów NFZ.
Inne, możliwe do zastosowania rozwiązania, to przegląd „przywilejów” – przede wszystkim uprawnień do ubezpieczenia w KRUS, ale również ryczałtowego oskładkowania, z którego korzystają przedsiębiorcy. Kolejny pomysł to podwyżka składki odprowadzanej przez ubezpieczonych. Ostatnia była przeprowadzona w 2002 roku (i rozłożona na kilka lat, składka rosła stopniowo z poziomu 7,75 proc. do 9 proc., z czego jedynie 7,75 proc. można odliczać od podatku).
Najlepszym rozwiązaniem – wszystko na to wskazuje – byłoby łączne zastosowanie wszystkich rozwiązań: nałożenie na pracodawców obowiązku opłacania składki, uporządkowanie i likwidacja części przywilejów oraz podwyższenie składki dla ubezpieczonych. Nawet gdyby rozłożyć ten proces na – na przykład – cztery lata, można byłoby uzyskać efekt podwyższania składki o jeden punkt procentowy rocznie bez skokowego obciążania jednej grupy płatników.
Źródło: „Służba Zdrowia” 2/2021
