Według szacunków WHO każdego roku w wyniku porodu przedwczesnego, wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu lub obu tych czynników, kilkanaście milionów dzieci rodzi się przedwcześnie (przed ukończeniem 37. tyg. ciąży), a ponad 20 mln z małą masą urodzeniową (low birth weight, LBW), poniżej 2,5 kg. W 2020 r. urodziło się ich 13,4 mln (w Polsce wg Głównego Urzędu Statystycznego w 2022 r. – 22 510), a ok. 1 mln zmarło z powodu powikłań. Wskaźniki urodzeń przedwczesnych na świecie nie zmieniły się w ciągu ostatniej dekady. Konflikty zbrojne, zmiany klimatu i COVID-19 zwiększają ryzyko wcześniactwa. Jak wynika z raportu Born Too Soon (publ. czerwiec 2023), liczba dzieci urodzonych za wcześnie w l. 2010–2020, wg szacunków WHO i UNICEF-u, we współpracy z London School of Hygiene and Tropical Medicine – to 152 mln.
Skrajnie niedojrzałe wcześniaki do przeżycia wymagają kompleksowej opieki, w tym nowoczesnych technologii. Najczęściej – długotrwałej specjalistycznej opieki i rehabilitacji, by wyrównać różnice rozwojowe, m.in.: opóźnienie rozwoju mowy, zaburzenia funkcji poznawczych. U wcześniaka niedojrzałość narządów i układów może wiązać się z występowaniem powikłań: dysplazji oskrzelowo-płucnej, retinopatii wcześniaczej, niedosłuchu, problemów kardiologicznych czy neurologicznych. Naukowcy z brytyjskich uniwersytetów w Yorku, Leeds i Leicester w metaanalizie danych ok. 8 mln dzieci z ponad 75 badań z całego świata stwierdzili, że każde skrócenie ciąży o tydzień zwiększa ryzyko zaburzeń rozwojowych, najczęściej z: opóźnieniem rozwoju mowy i trudnościami w nauce. U niemowląt urodzonych między 32. a 33. tyg. ryzyko mózgowego porażenia dziecięcego jest 14 razy wyższe niż u urodzonych o czasie. Badacze przypuszczają, że do tego typu zaburzeń prowadzi zakłócenie rozwoju ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Trudności w rozwoju u dzieci urodzonych między 32. a 38. tyg. ciąży mogą utrzymywać się przez całe dzieciństwo.
Standardy
By zmniejszyć umieralność noworodków związaną z przedwczesnym porodem i/lub małą masą urodzeniową, stosuje się różne interwencje. Wytyczne nt. opieki nad tymi dziećmi wydają m.in. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization), Unia Europejskich Towarzystw Noworodkowych i Perinatologicznych (Union of European Neonatal & Perinatal Societies – UENPS), jeden z partnerów Europejskich Standardów Opieki nad Noworodkiem. Europejska Fundacja Opieki nad Noworodkami (The European Foundation for the Care of Newborn Infants – EFCNI), pierwsza ogólnoeuropejska organizacja reprezentująca interesy wcześniaków i noworodków oraz ich rodzin, łącząca rodziców, ekspertów z różnych dziedzin opieki zdrowotnej oraz naukowców w celu poprawy zdrowia wcześniaków i noworodków, zmniejszenia liczby urodzeń przedwczesnych. Także projekt Europejskie Standardy Opieki nad Zdrowiem Noworodka (The European Standards of Care for Newborn Health – ESCNH) – inicjatywa EFCNI – dostarcza standardów referencyjnych w opiece nad wcześniakami i noworodkami. W 2021 r. EFCNI zrewidowała 20 standardów ESCNH, zgodnie z najnowszymi dowodami nauki, a kilka zaktualizowała wg nowych wytycznych. Standardy opieki nad wcześniakami tworzą też towarzystwa pediatryczne i neonatologiczne, np. European Society for Pediatric Research (ESPR), najstarsze pediatryczne europejskie towarzystwo naukowe, Union of Neonatal and Perinatal Societies i Polskie Towarzystwo Neonatologiczne. Ich wdrażanie wspierają organizacje pozarządowe, np. European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI – towarzystwo reprezentujące szeroko pojęte interesy wcześniaków i ich rodzin) czy Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy.
Co dwa lata Congress of Joint European Neonatal Societies skupia klinicystów i badaczy z dziedziny neonatologii i pediatrii z całego świata. Współorganizują go m.in.: ESPR, Union of European Neonatal & Perinatal Societies (UENPS), unia europejskich towarzystw neonatologicznych i perinatologicznych, zrzeszająca m.in. PTN, oraz EFCNI. Standaryzacja postępowania dotyczy m.in. postępowania w stabilizacji pourodzeniowej noworodka. Członkiem komitetu naukowego 5. Kongresu jENS w 2023 r. w Rzymie był prof. Tomasz Szczapa, który klinicznie zajmuje się zagadnieniami dotyczącymi m.in. optymalizacji wsparcia oddechowego, monitorowania oraz resuscytacji noworodka. Jako członek „Newborn Life Support Science & Education Committee” Europejskiej Rady Resuscytacji współtworzył ostatnią edycję wytycznych resuscytacji noworodka. Jako krajowy dyrektor kursów NLS (Newborn Life Support) oraz Kierownik Grupy Roboczej NLS Polskiej Rady Resuscytacji od ponad 10 lat organizuje i nadzoruje realizację szkoleń w tym zakresie. W opiece nad wcześniakami dzięki dowodom naukowym udoskonalono technikę resuscytacji, leczenie zespołu zaburzeń oddychania, w wielu szpitalach wprowadzono elementy tzw. opieki skoncentrowanej na rodzinie (FCC Family Centered Care).
Kanon resuscytacji: udrożnienie dróg oddechowych, zapewnienie wentylacji/oddychania, stabilizacja układu krążenia, leki
Na potrzeby wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji zalecenia ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation, Międzynarodowy Komitet Łącznikowy ds. Resuscytacji) uzupełniono o zagadnienia nieuwzględnione w konsensusie z 2020 r. danymi z przeglądów literatury przeprowadzonych przez grupę̨ Europejskiej Rady Resuscytacji ds. wytycznych nt. zabiegów resuscytacyjnych u noworodków. Wytyczne 2021 – aktualne zalecenia nt. resuscytacji w Europie – wcześniaki urodzone ≤32. tyg. ciąży: dziecko należy bez osuszania całkowicie (z wyjątkiem twarzy) okryć́ folią polietylenową i położyć́ pod promiennikiem ciepła (utrzymanie optymalnej temperatury ciała zmniejsza śmiertelność); przy opóźnionym zaciśnięciu pępowiny, jeżeli nie jest możliwe zastosowanie promiennika, konieczne jest wdrożenie innych metod w celu utrzymania prawidłowej temperatury noworodka pozostającego w łączności z łożyskiem; dzieci urodzone ≤32. tyg. ciąży mogą̨ wymagać́ np. podwyższenia temperatury pomieszczenia, okrycia ciepłymi kocykami, założenia czapki i użycia podgrzewanego materacyka; te o mniejszej dojrzałości czy masie urodzeniowej ułożenia w bezpośrednim kontakcie przy matce, pod nadzorem w celu uniknięcia hipotermii; przy wspomaganiu oddechu trzeba rozważyć́ użycie nawilżonych i ogrzewanych gazów oddechowych. U wcześniaków urodzonych < 32. tyg. ciąży sugeruje się stosowanie początkowego ciśnienia 25 cm H2O. Zaleca się, aby początkowe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej wynosiło 21% u noworodków urodzonych w 32. tyg. ciąży i powyżej, 21–30% u tych urodzonych pomiędzy 28. a 31. tyg. oraz 30% u urodzonych < 28. tyg. ciąży. Stężenie to należy tak miareczkować́, aby saturacja w 5. minucie życia wynosiła ≥80%. Nieuzyskanie tej wartości stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy.
Leczenie zespołu zaburzeń oddychania
Aktualizacja „Europejskich wytycznych postępowania w ZZO”2, zawiera protokoły ochrony płuc: rozpoczęcie wsparcia oddechu własnego chorego za pomocą techniki CPAP (ang. continuous positive airway pressure) i odpowiedniej suplementacji tlenu po urodzeniu. Kluczowym elementem leczenia ZZO jest wczesne leczenie oraz unikanie wentylacji mechanicznej. Prowadzenie nieinwazyjnego wspomagania oddychania zmniejsza ryzyko m.in. dysplazji oskrzelowo-płucnej, a lepsza technologia wentylacji mechanicznej i minimalizowanie czasu jej trwania ryzyko uszkodzenia płuc i powikłań dotyczących OUN. Protokoły optymalizacji opieki nad niemowlętami z ZZO obejmują również kontrolę temperatury, żywienia, optymalizacji perfuzji i rozważne stosowanie antybiotyków.
Opieka skoncentrowana na rodzinie – family centered care (FCC)
Powikłania wcześniactwa są główną przyczyną zgonów w okresie noworodkowym. Wcześniaki mają zwiększone prawdopodobieństwo niepełnosprawności i opóźnień w rozwoju. By przetrwać, rosnąć i rozwijać się, wymagają szczególnej opieki. Aktywność społeczna wokół kwestii zapobiegania porodom przedwczesnym rodzin, pracowników służby zdrowia, środowisk akademickich i społeczeństwa obywatelskiego – CLP/WR (CLP Network for Surveillance and Research in Women's, Maternal and Neonatal Health) – tworzy sieć ds. nadzoru i badań nad zdrowiem kobiet, matek i noworodków. FCC promuje nieograniczone przyjmowanie rodzin na oddziały intensywnej terapii noworodków. „Karmienie piersią i wczesne przywiązanie mają pozytywny wpływ na dzieci, szczególnie wcześniaki, i przynoszą korzyści na całe życie” – twierdzi regionalny doradca ds. zdrowia okołoporodowego Panamerykańskiej Organizacji Zdrowia (PAHO/WHO) Pablo Durán. „Zaangażowanie rodzin ma fundamentalne znaczenie i stanowi perspektywę, którą powinny przyjąć wszystkie ośrodki zdrowia opiekujące się noworodkami” – sądzi.
Źródło: „Służba Zdrowia”
