Ewa Szarkowska: W lipcu został Pan pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy opieki psychiatrycznej dla osób dorosłych. Czy po pół roku nadal wierzy Pan w powodzenie swojej misji?
Marek Balicki: Skoro sytuacja jest kryzysowa, to może być już tylko lepiej i w niektórych miejscach tak się dzieje. W pierwszej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011‒2015, którego głównym celem było też upowszechnienie modelu opieki środowiskowej, założono domyślnie, że system da zmienić się z dnia na dzień. Okazało się to nierealne i poza uruchomieniem w wielu miejscach nowych zespołów leczenia środowiskowego, praktycznie nic się nie zmieniło. W pracach nad programem na lata 2017‒2022 założono przeprowadzenie pilotażu, czyli etapowe wprowadzanie zmian i jednoczesne ich przestestowanie. Choć nie wszystkie szczegóły nowego modelu opieki były określone, w lipcu 2018 r. program tworzenia Centrów Zdrowia Psychicznego mógł ruszyć i dzisiaj już 10 proc. populacji dorosłych Polaków ma inaczej zorganizowaną opiekę psychiatryczną. Stopniowo następuje rozwój i podnoszenie jakości opieki, w różnych ośrodkach w różnym tempie, ale to idzie. Teraz jesteśmy w przededniu rozszerzenia pilotażu, czyli włączania nowych podmiotów i powiększenia obszaru działania części z tych, które już funkcjonują. A zatem cel, wydawałoby się niemożliwy do osiągnięcia, zaczyna być realizowany. W 2005 roku, kiedy byłem ministrem zdrowia, udało się wprowadzić tylko rzeczników praw pacjentów szpitali psychiatrycznych. Narodowego programu ochrony zdrowia psychicznego już nie, bo nie zgadzał się minister finansów. Jeśli więc walka trwała tyle lat i wreszcie coś się zaczęło dziać, to mimo że wywodzę się z innej opcji politycznej, wydaje mi się, że tym razem się uda.
E.S.: Jakie są najistotniejsze zalety wdrażanego modelu?
M.B.: Po pierwsze zakłada on odpowiedzialność Centrum Zdrowia Psychicznego za zapewnienie kompleksowej psychiatrycznej opieki zdrowotnej dla określonej populacji w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej. Każde centrum ma określony obszar terytorialny, na przykład powiat, miasto czy dzielnica, gdzie mieszka od 50 tys. do maksymalnie 200 tys. mieszkańców. Na przykład w Warszawie działają trzy centra zdrowia psychicznego: na Mokotowie, Woli i Targówku i muszą się zająć każdym mieszkańcem swojej dzielnicy, jeśli ma on problem zdrowia psychicznego. Oczywiście, nie ma barier administracyjnych w dostępie do opieki w innych ośrodkach i pacjent może leczyć się w innej placówce, ale jego macierzyste centrum nie może odesłać go z kwitkiem.
E.S.: Sposób finansowania opieki psychiatrycznej też jest inny.
M.B.: Zgadza się. We wdrażanym modelu odchodzimy od zasady fee-for-service na rzecz budżetu globalnego określanego na pół roku i uzależnionego od liczby mieszkańców w danym regionie. Nie obowiązują limity dla poszczególnych form działalności, ale trzeba tak zorganizować opiekę, aby w każdej chwili przyjąć osobę, która zgłosi swój problem. Za zapewnienie opieki nad określoną populacją w regionie odpowiada tylko jeden podmiot – Centrum Zdrowia Psychicznego – i to on podpisuje umowę z NFZ. Optymalna populacja dla centrum to 100‒150 tys. mieszkańców, więc docelowo w skali kraju potrzebujemy około 300 takich centrów. Pozostałe podmioty lecznicze, mające obecnie umowy w zakresie opieki psychiatrycznej, powinny dalej uczestniczyć w systemie, bo nie ma powodu ich wykluczać, ale jako podwykonawcy podmiotu, który prowadzi centrum.
E.S.: Rewolucyjnym rozwiązaniem jest punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, gdzie każdy może przyjść bez wcześniejszego umawiania się i musi być przyjęty, jeśli tylko mieszka na obszarze objętym działaniem centrum.
M.B.: Taki punkt jest czynny od poniedziałku do piątku 10 godzin dziennie, w pozostałym czasie pomoc doraźną zapewnia lekarz oddziału psychiatrycznego, który wchodzi w skład centrum. Osoba szukająca pomocy nie rozmawia z rejestratorką, jak to jest w starym systemie, tylko od razu jest przyjęta przez profesjonalistę z odpowiednim przygotowaniem – psychologa, pielęgniarkę psychiatryczną czy terapeutę środowiskowego – który ocenia problem i określa wstępny plan postępowania. Jeśli okaże się, że stan jest nagły, leczenie rozpoczyna się natychmiast. Jeśli przypadek jest pilny, to wizyta pacjenta u lekarza psychiatry odbywa się w ciągu 3 dni. W żadnej dziedzinie medycyny nie ma tak wyśrubowanej normy. Nawet w onkologii terminy są dłuższe.
E.S.: Jak w praktyce sprawdza się to rozwiązanie?
M.B.: Wydawałoby się, że jest niemożliwe, żeby wszystko działało idealnie, ale do tej pory ani do Rzecznika Praw Pacjenta, ani do biura ds. pilotażu, czy też do Ministerstwa Zdrowia nie wpłynęła skarga, że ktoś w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym nie został przyjęty. To znaczy, że to działa i została zdjęta bariera dostępności. Oczywiście wiązało się z to z pewnymi problemami. Np. na warszawskim Mokotowie, gdzie bariera do lekarza psychiatry była większa i czas oczekiwania był długi, w pierwszych tygodniach mokotowskie Centrum Zdrowia Psychicznego przeszło tsunami, ale później sytuacja się ustabilizowała. Z kolei w Szpitalu Wolskim, gdzie takie centrum działało już kilka lat, uruchomienie punktu zgłoszeniowo-konsultacyjnego na początku niewiele zmieniło, ale stopniowo z tygodnia na tydzień liczba zgłaszających się rośnie.
E.S.: Pilotaż wystartował w połowie 2018 roku i zakończy się za półtora roku. Jak by Pan podsumował dotychczasowe efekty programu?
M.B.: Po pierwsze to, co wydawało się niemożliwe, czyli reforma psychiatrii, okazuje się możliwe. Po drugie sprawdziło się etapowe podejście, czyli przetestowanie zmiany organizacji i finansowania opieki psychiatrycznej w kilkudziesięciu miejscach w kraju, tam gdzie są warunki i gdzie już od dawna pracuje się w duchu psychiatrii środowiskowej. Po doświadczeniach z wdrażaniem pakietu onkologicznego uznaliśmy bowiem, że należy stopniowo dochodzić do szczegółowych rozwiązań na podstawie doświadczeń, a nie odwrotnie. I to się sprawdziło. Z perspektywy pacjenta nic się nie pogorszyło, a wręcz się od razu poprawiło, oczywiście w różnym stopniu, bo nie wszędzie od razu wszyscy byli przygotowani na takim poziomie jak ośrodki wiodące.
E.S.: Pilotaż nie wszędzie cieszył się entuzjazmem. Z dużą rezerwą podszedł do niego na przykład NFZ.
M.B.: I to w jakiś sposób da się zrozumieć. System nastawiony na zasadę fee-for-service daje poczucie bezpieczeństwa płacącemu, bo rozlicza konkretne świadczenia, które zostały wykonane. Kiedy świadczeniodawcom dajemy budżet globalny, to w pierwszej kolejności pojawia się lęk, że oni przestaną cokolwiek robić. I rzeczywiście w NFZ była rezerwa, i to dość duża, ale z biegiem czasu, kiedy okazało się, że pilotaż oparty na odpowiedzialności za obszar działania i zagregowanej formie płatności jest dobrym pomysłem, to NFZ wykazał duże zrozumienie dla tych założeń.
E.S.: Rezerwa widoczna jest też w środowiskach psychiatrycznych.
M.B.: Rzeczywiście nie wszyscy profesjonaliści są entuzjastami tej zmiany. Część jest zwolennikami utrzymania dotychczasowego systemu. Cóż, zawsze jest tak, że nawet jak coś jest nie najlepsze, ale nauczyliśmy się z tym funkcjonować, to obawiamy się zmian. A system płacenia za usługę jest wygodny. Wykonujemy procedury, za wypracowane punkty dostajemy zapłatę i możemy przejść do następnych zadań. W nowym modelu nie jest to już takie proste, ponieważ pojawia się odpowiedzialność. Obecny sposób płacenia fee-for-service doprowadził do kryzysu funkcjonowania systemu opieki psychiatrycznej dla pacjentów, ale niekoniecznie do kryzysu u wszystkich świadczeniodawców, czyli stary system może być nadal korzystny dla niektórych instytucji. Napięcia pojawiły się też wewnątrz placówek. Jeśli dotąd szpital musiał dokładać do 30-łóżkowego oddziału psychiatrycznego, a teraz nagle stał się cud i oddział w wyniku większego finansowania CZP ma wynik dodatni, to jest wielka pokusa ze strony dyrekcji, żeby pieniądze zarobione na psychiatrii przeznaczyć na zaspokajanie innych potrzeb. Z naszych obserwacji wynika, że myśl „To zarabiajmy na ryczałcie” praktycznie pojawia się wszędzie.
E.S.: Cóż, ludzie nie są aniołami
M.B.: Dyrektorzy szpitali walczą o samodzielność, ale okazuje się, że kiedy jest duża swoboda, to pojawia się pokusa do wykorzystywania możliwości niezgodnie z podpisaną umową. Mimo iż w rozporządzeniu od początku było zapisane, że środki są przeznaczone tylko na ten cel, to od razu zaczęto się zastanawiać, jak je przekierować na coś innego. W związku z tym obecny zapis będzie doprecyzowany i w przyszłym roku wpisany do ustawy.
E.S.: W październiku minister zdrowia podpisał tzw. wielką nowelizację rozporządzenia ustanawiającego program pilotażowy. Czego dotyczą nowe regulacje?
M.B.: Założenia programu nie zmieniły się, ale po roku pojawiła się potrzeba uszczegółowienia różnych kwestii. Konieczne okazało się doprecyzowanie stosowanej terminologii oraz zapisów związanych ze sposobem finansowania i rozliczania programu. Zgodnie z nowelizacją okresy rozliczeniowe będą częstsze, zakres obligatoryjnej opieki koordynatorów został ograniczony do tzw. opieki czynnej, czyli do tych pacjentów z poważniejszymi problemami zdrowia psychicznego, a lekarz dyżurny jest tylko lekarzem centrum, nie może więc za pieniądze pilotażowe obsługiwać jednocześnie pacjentów innych oddziałów szpitalnych. Doprecyzowano zapisy dotyczące punktu koordynacyjno-zgłoszeniowego. Wpisano też precyzyjny mechanizm waloryzacji stawki ryczałtu, która będzie następowała co pół roku według ustalonego wzoru i będzie uzależniona od procentowego wzrostu ogólnych nakładów na psychiatrię w planie finansowym NFZ.
E.S.: Czy obecne finansowanie CZP jest wystarczające?
M.B.: Średnia wydatków przypadająca na jednego dorosłego mieszkańca w obszarze działania Centrum Zdrowia Psychicznego jest o połowę większa w porównaniu do średniej wydatków na opiekę psychiatryczną w skali całego kraju. Na obecnym etapie żadne centrum nie przynosi więc deficytu. Jedyny wyjątek to centrum, w którym nadal utrzymywana jest nadmierna liczba łóżek. Natomiast za 2–3 lata te nakłady będą na pewno niewystarczające. Dlatego zabezpieczony został mechanizm waloryzacji stawki ryczałtowej na mieszkańca. Polska psychiatria od lat jest niedofinansowana, ale zbyt szybkie zwiększanie nakładów w systemie, który nie jest zmieniony, może utrwalać niewłaściwą strukturę. Jeśli dyrektorzy szpitali próbują przeznaczać środki wygospodarowane z ryczałtu Centrum Zdrowia Psychicznego na cele, które powinny być finansowane z innych umów, to zwiększenie nakładów w systemie nie wpłynie istotnie na poprawę sytuacji w psychiatrii.
E.S.: Obecnie działa 27 centrów w 14 województwach które zabezpieczają opiekę psychiatryczną dla blisko 3 mln dorosłych Polaków. Kiedy będzie ich więcej?
M.B.: Jest już w konsultacjach nowelizacja rozporządzenia, która umożliwi włączenie do pilotażu 8 nowych centrów, w tym po jednym w Wielkopolsce i na Opolszczyźnie, które obecnie stanowią białe plamy, oraz 4 centra z województw, gdzie było dotychczas tylko jedno. Ponadto 9 centrów już działających rozszerzy obszar swojego działania. I to daje w sumie 4,5 miliona mieszkańców. Jeśli rozporządzenie zostanie podpisane w grudniu – a jest taka szansa – to myślę, że pierwsze umowy z NFZ będą podpisane w styczniu albo lutym. W pierwszej połowie przyszłego roku dojdzie jeszcze 5 kolejnych centrów w dużych miastach, takich jak Wrocław, Szczecin, Poznań, Bydgoszcz i Lublin. A to oznacza, że w 2020 roku już ponad 5 mln dorosłych Polaków będzie mogło korzystać z nowego modelu opieki psychiatrycznej.
E.S.: Co jeszcze wydarzy się w przyszłym roku?
M.B.: Wypracowany w programie pilotażowym model oparty na centrach zdrowia psychicznego zostanie wpisany do ustawy. Na bazie dotychczasowych doświadczeń zostaną przygotowane standardy organizacyjne opieki psychiatrycznej w centrach, w tym dotyczące punktów zgłoszeniowo-konsultacyjnych, wzorce dokumentacji itp. W 2020 roku wejdzie obowiązek zatrudnienia w centrum asystentów zdrowienia, czyli osób z doświadczeniem kryzysu zdrowia psychicznego.
E.S.: Jak będzie wyglądał Pana zdaniem system opieki psychiatrycznej w Polsce po zakończeniu pilotażu?
M.B.: Będziemy mieć ustawowe ramy funkcjonowania nowego modelu i standardy organizacyjne określone w rozporządzeniu, czyli będą podstawy prawne do tego, żeby nowy model mógł funkcjonować w sposób powszechny. Natomiast patrząc realistycznie, od 1 lipca 2021 roku chyba nie da się wszędzie z dnia na dzień wprowadzić tego rozwiązania. Należy więc założyć, że nastąpi etapowe rozszerzanie o nowe centra, czyli jeszcze przez jakiś czas będą jeszcze działały dwa systemy. I to jest rozsądne rozwiązanie, ponieważ pozwoli też elastycznie podejść do problemu dużych szpitali psychiatrycznych, które w nowej formule mają zupełnie inne zadania i nie będą mieć tyle łóżek co teraz.
E.S.: Mamy za dużo łóżek psychiatrycznych?
M.B.: Odpowiadając na tak postawione pytanie, mogę oprzeć się na swoim doświadczeniu. Szpital Wolski w Warszawie obejmuje swoim rejonem działania dzielnicę Wola, czyli ok. 120 tys. dorosłych mieszkańców. W swojej strukturze ma oddział psychiatryczny na 30 łóżek psychiatrycznych. Pilotaż potwierdził, że taka liczba łóżek ostroprzyjęciowych wystarcza i oddział jest całkowicie wydolny. Jeśli przeliczymy to na całą populację dorosłych Polaków, to wyjdzie nam, że potrzebujemy w naszym kraju ok. 8 tys. łóżek ogólnopsychiatrycznych. A teraz mamy ich aż 24 tysiące. Jeśli odliczymy łóżka opieki długoterminowej, psychiatrii sądowej, oddziały specjalistyczne itp., to z doświadczeń Szpitala Wolskiego wynika, że łóżek ogólnopsychiatrycznych możemy mieć i tak dwa razy za dużo.
E.S.: Administracyjnie będzie bardzo trudno redukować.
M.B.: Stąd pomysł budżetu globalnego, który zachęca do takich zmian. Szybciej wypiszecie pacjenta, albo skierujecie do oddziału dziennego lub opieki środowiskowej, to nie stracicie finansowo, bo pieniądze i tak zostaną w centrum. W obecnym systemie, jeśli szpital psychiatryczny ma puste łóżko, to nie zarabia. Porażka pierwszej edycji Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego wynikała między innymi z tego, że nic nie uczyniono w tym zakresie. Nie nastąpiła istotna redukcja łóżek w szpitalach psychiatrycznych, nie powstawały nowe oddziały psychiatryczne w szpitalach ogólnych. I to trzeba będzie zrobić, a nowa perspektywa finansowa środków europejskich powinna to ułatwić.
E.S.: W Polsce mamy 46 jednoprofilowych szpitali psychiatrycznych, a Pan mówi o potrzebie łóżek psychiatrycznych w szpitalach ogólnych.
M.B.: Zarówno w pierwszej, jak i obecnej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego dobitnie podkreślono, że hospitalizując pacjenta psychiatrycznego w stanie ostrym bez zaplecza oddziałów somatycznych, ograniczamy jego prawa do ochrony zdrowia. Wskaźniki umieralności pokazują, że osoby z rozpoznaniem ciężkich zaburzeń psychotycznych żyją o kilkanaście lat krócej niż ogólna populacja, ale nie z powodu samej choroby psychicznej, tylko złego stanu somatycznego. Utrzymywanie szpitali psychiatrycznych poza ośrodkami, gdzie jest możliwy szeroki dostęp do leczenia somatycznego, nie rozwiązuje zatem problemu długości życia osób z chorobą psychiczną. W szpitalu psychiatrycznym nie ma całodobowego dostępu do takiej diagnostyki, jaka dzisiaj jest prawem pacjenta, ani do konsultacji lekarzy innych specjalności. Jak pojawia się jakiś poważny problem, bywa, że szpital psychiatryczny wzywa pogotowie. Resort zdrowia otrzymał skargę od wzburzonych lekarzy SOR w szpitalu wielospecjalistycznym, gdzie byli przywożeni pacjenci z pobliskiego szpitala psychiatrycznego w stanie takim, że wymagali natychmiastowej intubacji. Trudno określić skalę tego zjawiska, ale skoro w jednym szpitalu było kilka przypadków, to może być to istotny problem. Oddział ogólnopsychiatryczny powinien działać przy szpitalu ogólnym wielospecjalistycznym. W jednoprofilowych szpitalach psychiatrycznych powinni przebywać pacjenci w stanie somatycznym stabilnym, przyjmowani na przykład na oddział psychiatrii sądowej czy oddziały sprofilowane, gdzie są realizowane programy terapeutyczne, po wcześniejszej kwalifikacji. Ale wtedy nie potrzebujemy tych 17,5 tys. łóżek, które są obecnie w tych szpitalach. Przypomnę strajk anestezjologów, którzy walczyli między innymi o to, by nie znieczulać jednocześnie na 3 stołach operacyjnych. Lada moment może pojawić się protest psychiatrów, którzy powiedzą: „Nie chcemy mieć dyżuru na 300 łóżek, bo nie jesteśmy w stanie wykonywać tej funkcji w sposób odpowiedzialny”. To kolejny powód, by istotna redukcja łóżek w szpitalach psychiatrycznych uległa znacznemu przyspieszeniu. Na świecie funkcjonują nieszpitalne ośrodki kryzysowe, które często z powodzeniem mogą zastąpić pobyt całodobowy w warunkach szpitalnych. I centra zdrowia psychicznego będą w przyszłości proponować takie miejsca. Największe wyzwanie dla systemu dzisiaj to implementacja modelu środowiskowego zgodnego z założeniami, a nie na niby. Ciągle jest bowiem zagrożenie, że stary model będzie się skutecznie bronił.
Źródło: „Służba Zdrowia” 12/2019
