W 2014 roku Łódzki OW NFZ przeprowadził 103 kontrole planowe i 272 kontrole doraźne, czyli łącznie 375 kontroli. Jakie nieprawidłowości wykryli kontrolerzy i jakie kary nałożyli na placówki medyczne?
Najwięcej kontroli przeprowadzono w poradniach specjalistycznych – 117 oraz w poradniach POZ (zarówno poradnie podstawowej opieki, jak i nocna pomoc) – 85 kontroli.
- Ta duża liczba kontroli wynika z liczby podpisanych umów w tych zakresach (niemal 600 umów z poradniami specjalistycznymi i ponad 400 umów z poradniami POZ) oraz liczby poszczególnych zakresów świadczeń w specjalistyce – 64 – wyjaśnia Anna Leder, rzecznik łódzkiego NFZ - Liczba przeprowadzonych kontroli wynika ponadto z planu kontroli oraz konieczności przeprowadzenia kontroli doraźnych (kontroli skargowych – na podstawie skarg od pacjentów, kontroli sprawdzających wykonanie zaleceń pokontrolnych – rekontroli).
W zakresie leczenia szpitalnego ŁOW NFZ przeprowadził 71 kontroli.
W zakresie leczenia stomatologicznego przeprowadzono 53 kontrole w tym 33 kontrole doraźne.
W sumie Łódzki OW NFZ w 2014 r. założył na świadczeniodawców, którzy nie przestrzegali zapisów umów z ŁOW NFZ kary w wysokości 1 773 000 zł.
- Na poradnie POZ nałożono kary w wysokości 142 000 zł.
- W zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nałożono kary w wysokości 387 450 zł.
- W zakresie leczenia szpitalnego nałożono kary w wysokości 1 025 960 zł.
- W zakresie leczenia stomatologicznego nałożono kary w wysokości 123 040 zł.
Najczęściej stwierdzane nieprawidłowości w wyniku kontroli świadczeniodawców:
- nieprawidłowa klasyfikacja hospitalizacji do grup JGP, w tym brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej procedury/rozpoznania,
- rozliczanie w tzw. „ruchu międzyoddziałowym”,
- wykazywanie jako hospitalizacji świadczeń, które mogły być wykonane w warunkach ambulatoryjnych,
- brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia udzielonych świadczeń/porad,
- brak skierowania do objęcia opieką,
- brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej procedury,
- brak określonych w typie porady badań diagnostycznych,
- braki w wymaganym sprzęcie,
- brak wymaganych kwalifikacji personelu,
- nieprzestrzeganie umowy w zakresie dostępności do świadczeń,
- nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej.
W zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej:
- brak informacji koniecznych dla pacjentów wynikających z §11 „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”,
- przerwy w udzielaniu świadczeń w okresie obowiązywania umowy, utrudnianie dostępności do świadczeń,
- nieprowadzenie kolejek oczekujących,
- błędy i braki w sprawozdaniach z kolejek oczekujących,
- prowadzenie dokumentacji medycznej niezgodnie z obowiązującymi przepisami,
- nierealizowania, w czasie porad rozliczanych wg produktu jednostkowego „świadczenia wykonane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej”, wszystkich badań diagnostycznych i całego postępowania w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia, wymaganych rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r., w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem.
W zakresie leczenia szpitalnego (między innymi):
- złej kwalifikacji rozliczonych procedur/świadczeń (możliwość realizacji świadczeń w trybie ambulatoryjnym),
- rozbieżności pomiędzy danymi przedstawionymi w kolejce oczekujących na zabieg a stanem faktycznym przeprowadzonych zabiegów,
- negatywnej oceny sposobu informowania pacjentów o warunkach przygotowania do zabiegu planowego.
Jak poinformowała nas Anna Leder, rzeczniczka Łódzkiego Oddziału NFZ środki finansowe z tytułu nałożonych kar „wracają” do systemu opieki zdrowotnej, zwiększając w ten sposób pulę środków przeznaczonych na finansowanie leczenia ubezpieczonych.
