Które leki refundować? Jakie kryteria uwzględniać? O tym z Leszkiem Stabrawą ekspertem w dziedzinie ekonomiki zdrowia rozmawia Iwona Schymalla.
Podczas Forum Ochrony Zdrowia w Krynicy eksperci dyskutowali o przełomowych, nowoczesnych terapiach. Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia tłumaczyli, że są one tak drogie, że inwestowanie w nie jest właściwe niemożliwe w Polsce. Jakich argumentów szukać za tym by przeznaczać określone pieniądze na przełomowe terapie?
Oba zdania są słuszne. Z jednej strony mamy rzeczywiście przełomowe terapie, które dają nowe możliwości pacjentom, a lekarza w konkretnych jednostkach chorobowych. Z drugiej strony jest problem związany z finansowaniem takich terapii. Mamy określony budżet na ochronę zdrowia, w tym budżet przeznaczony na leki i rzeczywiście trudno wydzielić jest dodatkowe duże środki na to, by finansować te terapie. Ale, musimy też pamiętać o tym, że należy to traktować w formie inwestycji długoterminowej, długofalowej, która przyniesie oczekiwane efekty i pewnie oszczędności, ale w horyzoncie dłuższym niż bezpośrednio związanym z leczeniem. Musimy wziąć pod uwagę to, co zaczęło być tematem dyskusji w Polsce i co zaczyna być też wprowadzane, a mianowicie analiza kosztów pośrednich szczególnie w terapiach długoterminowych. W terapiach krótkoterminowych, gdzie koszty nie są wielkie, ma ona mniejsze znaczenie. Z kolei w terapiach długoterminowych koszty są ogromne. Mówimy tu o prezenteizmie czyli o osobach, które przychodzą do pracy, ale nie są w stu procentach w niej efektywne ze względu na chorobę oraz osobach, które się nimi opiekują. Podobnie mamy w przypadku absenteizmu czyli osobach chorych, lub te które się nimi opiekują, nie przychodzą do pracy.
Osoby przewlekle chore często wypadają z istotnych ról społecznych?
Wypadają z ról społecznych pod kątem ekonomicznym jak i społecznym. Tu rolami społecznymi zajmujemy się mniej. Bardziej na uwadze mamy role ekonomiczne, bo naszym zadaniem jest policzyć i oszacować to jak najlepiej. Biorąc pod uwagę również koszty pośrednie, poza kosztami terapiami, leczenia powikłań, nieleczonych stanów chorobowych, możemy oszacować jaki jest rzeczywisty koszt stosowania danego leku. I przy włączeniu kosztów pośrednich ten koszt dodatkowy, znacząco się zmniejsza. Wobec czego, traktowanie tego właśnie wraz z kosztami pośrednimi jako pewnej inwestycji długofalowej pozwala na oszacowanie kosztów lepiej, zmniejszenie ich niejako jako pozycję bilansową i być może jakąś akceptację dla poniesienia takich kosztów, w imię zainwestowania tego w przyszłość.
Dlaczego ta wiedza tak trudno przebija się do decydentów?
To ogólnie problem liczenia kosztów. Jest to trudny proces o tyle, że w większości przypadków my je estymujemy, szacujemy w jakiś sposób, z mniejszym lub większym prawdopodobieństwem trafienia w rzeczywiste dane. Ale to nie tylko problem polski, to problem ogólny liczenia kosztów w ochronie zdrowia. Nie jest to łatwe ani bardzo oczywiste. Stąd też zrozumiała, przynajmniej w jakiejś części, obawa płatnika, że oszacowane koszty nie spotkają się z rzeczywistością, a więc będzie to na tyle duże poluzowanie gorsetu finansowego, że budżet lekowy czy na ochronę zdrowia może tego nie wytrzymać. Tak jak powiadam, jest to zrozumiała obawa, ale wydaje mi się, że w tym momencie nieco zbyt duża.
Jaki jest margines błędu przy szacowaniu kosztów?
Trudno mi powiedzieć. W zależności od tego jaką analizę prowadzimy może to być od kilku do kilkudziesięciu procent. Z tym, że jeśli mamy niepewność na poziomie kilkudziesięciu procent, to w tym momencie trudno mówić w ogóle o analizie dającej efekt, na podstawie którego można by coś zaplanować i zakładać.
Rozumiem, że ta ostrożność decydentów w Ministerstwie Zdrowia jest zbyt duża, ponieważ możemy oszacować z dużym prawdopodobieństwem, że koszty pośrednie są wielokrotnie wyższe niż to co przeznaczamy na przełomowe, innowacyjne terapie?
Trudno mi powiedzieć czy są wielokrotnie wyższe. Na pewno istnieją i są znaczącą pozycją w całym schemacie kosztów, z którym mamy do czynienia przy okazji chorób przewlekłych. Ostrożność jest zrozumiała, ponieważ przed rokiem 2012 kiedy zaczęła obowiązywać ustawa o refundacji mieliśmy lata bardzo trudne, kiedy nie sposób było przewidzieć jaki będzie budżet lekowy i trudno było określić jak będzie wyglądał w przyszłości. W tym momencie ustawa o refundacji daje narzędzia płatnikowi i ministrowi zdrowia aby ten budżet kontrolować bardzo dobrze. I on jest doskonale kontrolowany. Wobec czego, ta obawa wydaje mi się nieco zbyt duża. Zasadna, ale przesadna. Zatem, uważam, że należałoby pomyśleć szerzej i bardziej wnikliwie o finansowaniu nowych terapii, które dają rzeczywisty przełom czy innowację. Jeżeli przeanalizujemy wszystkie takie terapie, które są w tym momencie dostępne, następnie w jakiś sposób je zrankingujemy, jeśli chodzi o przewidywany wpływ budżetowy wraz z policzeniem tych kosztów pośrednich, w tym momencie dostaniemy pewną listę od najmniej kosztochłonnych terapii, które można by w tej kolejności wprowadzać. Oczywiście biorąc także pod uwagę obszary zdrowotne, na których ministrowi w danym momencie zależy. Musimy pamiętać też o jednej rzeczy, są też choroby rzadkie i leki sieroce stosowane w przypadku tych chorób. Są to technologie, które nigdy nie będą efektywne kosztowo. Nie mogą być, ponieważ inwestycja na nowy lek jest ogromna, niezależnie od tego czy jest on na chorobę powszechną czy sierocą.
Takie kryterium powinno być stosowane?
Nie powinno tu być stosowane kryterium ekonomiczne, czyli nie możemy podchodzić utylitarnie do tego, tylko egalitarnie. Mianowicie, każdy jest równy w kontekście choroby, jeżeli chodzi o dostęp do leczenia. Sądzę, że rozwiązaniem byłoby wydzielenie oddzielnego budżetu na leki sieroce, tak aby w jego obrębie można by finansować te terapie, by nie musiały konkurować z lekami na choroby powszechne.
