W debacie udział wzięli:
Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków
dr Agnieszka Sznyk, prezes Zarządu Instytutu Innowacji i Odpowiedzialnego Rozwoju
Prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki
Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
Renata Furman: Pani Prezes, zna Pani i rozumie potrzeby pacjentów. Rozmawiamy dziś o cukrzycowym obrzęku plamki żółtej, ale na początek chciałam zapytać o chorobę podstawową, czyli cukrzycę i związane z nią największe problemy.
Anna Śliwińska: Cukrzyca sama w sobie nie jest ani groźna, ani droga, groźne i drogie są tylko jej powikłania. I tak mamy powikłania sercowo-naczyniowe – to ogromna grupa, mamy problem amputacji kończyn dolnych, niewydolności nerek, ale również powikłań okulistycznych – one stanowią bardzo duży problem, mogą prowadzić do ślepoty i po prostu do inwalidztwa.
Jak wielu osób dotyczy tego rodzaju powikłanie?
Anna Śliwińska: Szacuje się, że nawet około 10 proc. pacjentów z cukrzycą może w którymś momencie rozwinąć te powikłania - to od kilku do kilkunastu tysięcy osób rocznie.
Czy mają Państwo w tej chwili zapewnione właściwie leczenie? Jak ono wygląda?
Anna Śliwińska: W tej chwili, kiedy mówimy o tym konkretnym schorzeniu, niestety nie. Jest wprawdzie procedura B84, ale ona nie spełnia standardów, ponieważ ze względu na niską wycenę, nie zapewnia takiej liczby iniekcji, jaka jest konieczna i wyznaczona w standardach. Dlatego ten problem nie jest wystarczająco zaopiekowany w naszym kraju.
Rozumiem, że to leczenie, o którym wspomniała Pani Prezes, może być prowadzone w ramach programu lekowego. Czy tak, Panie Profesorze?
Prof. Marek Rękas: Oczywiście może być prowadzone w podobny sposób jak zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Nie można powiedzieć, że pacjenci nie mają leczenia w Polsce. Mają leczenie w postaci grupy B84 i witrektomii, wszystkich tych procedur, które są na świecie dostępne. Musimy sobie zdawać sprawę z tego, że na świecie nie ma żadnych programów lekowych, są tylko takie grupy i pacjenci są leczeni w ramach takich świadczeń jak w Polsce. Ale u nas jest trochę problemów z tą grupą B84, dlatego że przez długi czas nie była ona świadczeniem gwarantowanym dla cukrzycy. W tej chwili jest to już uznane. I jeszcze jest taki problem, że jest ona w ramach hospitalizacji. Przy obecnym stanie kadrowym okulistyki, zakładanie historii choroby dla 30 pacjentów np. na dzień iniekcji jest bardzo dużym problemem. Tymczasem tego typu zabiegi powinno się przenieść do AOS-u. Jeśli chodzi o kwestię wyceny, to zależy ona od tego, jaki lek będziemy dawać. Jeżeli będziemy się zachowywali tak racjonalnie jak świat, że pacjenci są leczeni głównie lekami typu avastin, to ta wycena na dzień dzisiejszy jest niezła. Natomiast jeżeli będziemy chcieli dawać leki oryginalne, to ona rzeczywiście może być trochę za niska. To jest kwestia ułożenia systemu. Najbardziej idealnym rozwiązaniem jest oczywiście program lekowy, który oprócz tego, że jest tam nadzór ma jeszcze wartości edukacyjne. (...) I jak w przypadku AMD możemy na samym końcu stworzyć rejestr i wybierać najlepsze zespoły, które najlepiej leczą pacjentów. Tu decyzje już raczej nie po mojej stronie, tylko po stronie Ministerstwa Zdrowia, w jakim kierunku pójdziemy. Na pewno jest to pochodna finansowania, jakie chcemy przeznaczyć na leczenie pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki, bo o tym tutaj mówimy. Bo jeżeli rozwiniemy dobrze leczenie cukrzycowego obrzęku plamki, które stanowi ok. 14 proc. pacjentów z cukrzycą, to również, na co wskazują dane angielskie, o 1/3 zredukujemy wysoko kosztochłonne procedury. Ja już tu mówię o kosztach tzw. społecznych.
Cieszę się, że Pan Profesor mówi o korzyściach z prowadzenia programu lekowego, zaznaczając jednocześnie, że gdzie indziej nie ma takich rozwiązań, ale w naszej rzeczywistości te programy stwarzają grupom chorych możliwość dostępu do różnego rodzaju nowoczesnych i skutecznych terapii. (...)
Przypomnę, że o możliwości wprowadzenia programu lekowego na cukrzycowy obrzęk plamki żółtej rozmawiamy już od kilku lat. Pamiętam jedną z konferencji prasowych, chyba przed trzema laty, kiedy wyrażaliśmy oboje nadzieję, że już wkrótce taki program będzie możliwy i zostanie wprowadzony. Wciąż go nie ma, mamy program leczenie AMD. Tam jest zastosowana wycena tego leku. Wiemy, że jeżeli chodzi o plan finansowy NFZ, to całkiem dobrze on się nam zarysował, ale pacjenci z cukrzycowym obrzękiem nadal nie mają swojego programu.
Pani Doktor, przygotowali Państwo raport na temat kosztów pośrednich w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki żółtej. Czy może Pani nam przybliżyć tę sytuację?
Agnieszka Sznyk: Staramy się dostarczać decydentom analizy na temat faktycznego wpływu różnego rodzaju schorzeń na gospodarkę państwa, ponieważ dana choroba może mieć konkretny efekt gospodarczy i przełożenie, w jaki sposób rozwija się ekonomia naszego kraju. Przygotowany został raport dotyczący DME i AMD, pod kierownictwem pani prof. Eweliny Nojszewskiej ze Szkoły Głównej Handlowej. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na to, że choroba dotyczy osób młodych, prawie 40% populacji z tym schorzeniem, to osoby poniżej 45 roku życia, czyli osoby w pełni sprawne fizycznie, faktycznie mający duży wkład do PKB kraju. Pacjenci znacznie ograniczają swoją aktywność zawodową, produkcyjność i to ma konkretne przełożenie na gospodarkę naszego kraju. Policzyliśmy, że koszty pośrednie tego schorzenia przekraczają 12-krotnie koszty bezpośrednie, koszty leczenia, jakie w tej chwili są ponoszone przez Narodowy Fundusz Zdrowia – i jest to 1 mld 92 mln zł. Są to ogromne sumy, których tak naprawdę Ministerstwo Zdrowia nie widzi może w swoim jednorocznym budżecie, ale warto byłoby na to spojrzeć z szerszej perspektywy i zastanowić się, jakie tak naprawdę skutki może mieć to schorzenie dla naszego kraju. To są też konkretne straty dla finansów publicznych z tytułu mniejszych opłat VAT-u, CIT-u, PIT-u, składek społecznych. I to też są konkretne sumy, wynoszą około 338 mln zł. Dlatego też cały czas staramy się przekonywać decydentów, żeby patrzyli na budżet z szerszej perspektywy.
Mówiła Pani o bardzo dużych kwotach i nawet zadała pytanie, czy Ministerstwo widzi te kwoty. To są straty w ogóle dla budżetu państwa. Panie Ministrze, czy tak wielkie liczby dla przedstawicieli np. Ministerstwa Finansów są argumentem? Czy warto słuchać ekspertów i opierać się o niezależne analizy?
Maciej Miłkowski: Oczywiście analizujemy to. Zawsze widać, że każda choroba ma wpływ na gospodarkę i inne dziedziny życia. (…) Jeśli chodzi o cukrzycowy obrzęk plamki, to faktycznie jest to jedna z chorób, która nie ma co do zasady bezpośrednio wpływu na przedłużenie życia, tylko na normalne funkcjonowanie ludzi i można te osoby wyleczyć. I to jest bardzo ważny element, to, co już w niektórych zakresach robimy w programach lekowych. Praktycznie tylko jeden program lekowy w Polsce jest skonstruowany tak, że pacjenta leczymy i pacjent jest zdrowy. Tutaj w tym zakresie również moglibyśmy tak zrobić, czyli wydatkowanie środków spowoduje chociażby mniejsze koszty po stronie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Oczywiście nie każdego pacjenta da się uratować przed tą chorobą. Pracujemy, będziemy pracować nad tym, żeby każdego pacjenta uratować przed rentą. Warto.
Jeśli chodzi o programy lekowe, to wyłącznie dotyczą one technologii lekowych. Tu istotnym elementem jest koszt leków, ale w przypadku części leków te koszty są niewielkie i dlatego świadczenie jest skonstruowane do lecznictwa szpitalnego. Aktualnie konsultant krajowy przedstawił wniosek, żeby to świadczenie było finansowane w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, bo ono tam najbardziej pasuje, czyli jako świadczenie ambulatoryjne zabiegowe, które jest świadczeniem gwarantowanym właśnie w programie lekowym. Nie jest jedynie finansowane, gwarantowane w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, czyli taki trochę paradoks. Mam nadzieję, że niedługo to się zmieni, co będzie miało wpływ tylko i wyłącznie na to, że lekarzom będzie dużo łatwiej organizacyjnie, dużo szybciej będą mogli je realizować, przy podobnych cenach, ponieważ już było kilka takich produktów, które przenieśliśmy z lecznictwa szpitalnego do lecznictwa ambulatoryjnego, nie zabierając istotnie środków finansowych. W związku z tym poprawiła się rentowność podmiotów, rentowność wykonywania danej procedury i możliwość dużo większej liczby przyjmowanych pacjentów. W tym zakresie, myślę, że to także mogłoby być. (...)
I druga rzecz, co jest w programie lekowym bardzo istotne (...) badamy również jakość. I to też jest możliwe, że do procedury ambulatoryjnej, czy szpitalnej dodajemy dodatkowo konkretne informacje, które umożliwiają monitorowanie programu i jego skuteczności, i efektów leczenia. Wiele rzeczy można zrobić nie tylko w programie lekowym. Teraz nad tym pracujemy. Program AMD jest już dwa lata – teraz były kolejne negocjacje z firmami. To są te same leki stosowane w tym zakresie, te same technologie, te same iniekcje, tylko inny schemat podawania leku. Ale jesteśmy w kontakcie z firmami, no i oczywiście są de facto trzy technologie lekowe i z wszystkimi trzema rozmawiamy.
Pan Minister mówiąc o tym, że to niekoniecznie program lekowy jest tym jedynym rozwiązaniem, powiedział też o pewnych korzyściach wynikających z wprowadzenia programu lekowego. Pacjenci jednak czekają na program lekowy. Jestem ciekawa, co dla Państwa jest ważne. Co Państwu daje, jako pacjentom, program lekowy?
Anna Śliwińska: Widzimy to na przykładzie AMD, chociaż nie przyszło tak łatwo, ale się udało. Chcielibyśmy, żeby w przypadku cukrzycowego obrzęku plamki podobnie mogło to działać. Pamiętajmy, że dla pacjenta najważniejsze jest to, żeby leczenie było naprawdę skuteczne, bo utrata wzroku, jest jednym z najbardziej drastycznych kalectw, jaka może się człowiekowi przydarzyć. Wzrok jest tym najważniejszym ze zmysłów.
Na cukrzycę chorują coraz młodsze osoby, tak więc coraz wcześniej pojawiają się powikłania. Dotyczą więc one osób młodych, w pełni sił, które naprawdę nie chcą tego wzroku tracić. Dlatego chcielibyśmy, aby to leczenie było naprawdę jak najbardziej skuteczne. Z naszej perspektywy, takie programy lekowe spełniłyby tę funkcję.
Prof. Marek Rękas: Chciałem powiedzieć, że skuteczne to tak naprawdę oznacza w pełni kontrolowane. To jedna rzecz. A druga rzecz, program lekowy jest największym obciążeniem dla konsultanta krajowego i zespołu, który to prowadzi. Bo trzeba zobaczyć jaka tam praca została wykonana przez te trzy lata.
I trzecia rzecz, program lekowy prowadzi do pełnej kontroli nad jakością leczenia. To co stało się w AMD. I to gwarantuje dopiero pacjentowi pełną skuteczność.
Na Zachodzie programów nie ma, po prostu lekarz ma kontrolę. (...) Nasz program lekowy, jeśli chodzi AMD, jeżeli byśmy go skopiowali do DME, co jest możliwe, tylko jest kwestia finansowania oczywiście, spowoduje taki sam efekt, na końcu po jakiś 3-4 latach. Może nawet i krócej, dlatego, że mamy doświadczenie.
Trzeba powiedzieć, że programy lekowe w Polsce (ten sposób leczenia jest taką polską metodą), zyskują na Zachodzie uznanie. Tam do lekarza przychodzi pacjent. Lekarz planuje mu leczenie i nikt na to nie spogląda w taki sposób (chodzi o kontrolowanie) jak w Polsce. Także tutaj jest kwestia, tak naprawdę polityki Ministerstwa Zdrowia, jak to zostanie rozstrzygnięte. Z mojego punktu widzenia, jako konsultanta, dążę do tego, żeby zabezpieczyć pacjentów. Na dzień dzisiejszy to co mogliśmy zrobić, to ułatwić dostęp pacjentów do grupy B84. Zrobiłem wszystko w tej gestii. Teraz jak największe finansowanie w ramach grupy B84. Ważne, żeby lekarze nie musieli zakładać historii choroby, bo to więcej niż w zaćmie. I to powoduje, że ta grupa B84 nie rośnie tak szybko, to jest jeden powód. A drugi, że ona konkuruje w hospitalizacji np. z witrektomiami. Każdy lekarz, który zajmuje się witrektomiami czy jaskrami powie, że to są najważniejsze choroby. Lekarze nie uwzględniają takiego spojrzenia, że jednak leczenie lekami anty-VEGF na Zachodzie czy w Stanach Zjednoczonych to już 30-40% obrotu ośrodka.
Bo tu jest kwestia trochę ambicjonalna, ponieważ każdy lekarz chce robić jak najbardziej skomplikowane procedury, a podanie zastrzyku do oka, jest procedurą dosyć prostą. Rozmawiałem ze znajomym ze Szwecji, który powiedział, że u nich to robi pielęgniarka. Ja się pytałem o odpowiedzialność, kto odpowiada? – No ja odpowiadam. – A dlaczego robi pielęgniarka? – Dlatego, że nie ma lekarzy. I nas to też czeka, że będą to robić pielęgniarki, jeżeli ostatecznie popatrzymy na to, że to jest przecież tylko zastrzyk. Tylko w odpowiedni sposób zrobiony.
Pacjent już dzisiaj może zyskiwać, ta jedna zmiana, i możemy czekać na program lekowy. Zdaję sobie sprawę, że te pieniądze, te pośrednie koszty można przesuwać do finansowania.
To co Pani Prezes powiedziała jest ważne, że to są ludzie młodzi, to jest inna grupa. To są inni pacjenci. W AMD to jest inna choroba zwyradniająca, ona powoduje, że my leczymy, ale tak naprawdę pomagamy pacjentowi przejść na drugą stronę, bo to jest kwestia czasu. Tam musimy zabezpieczyć rehabilitację, czym też już się w ramach możliwości zajmujemy.
Natomiast w cukrzycy, mając leki, przywracamy widzenie i usprawniamy ludzi młodych do pracy. Oni nie muszą iść na rentę, nie muszą spędzać swojego czasu u lekarzy. Dlatego muszą mieć bardzo łatwy dostęp do terapii. U mnie w szpitalu leczymy AMD i DME. Pacjenci z AMD przychodzą na zastrzyki jak na kawę, wchodzą i wychodzą. Natomiast pacjenci z DME są zdenerwowani i mówią: – No dlaczego my to samo dostajemy, a musimy tutaj czekać. Bo mniej więcej to jest 3-4 godziny więcej, zanim lekarze nawet z sekretariatem wypiszą historię choroby i pacjent dopiero może wyjść. Dochodzimy do takiego momentu, że oni po zastrzyku po prostu wychodzą. A u nas rosną sterty tych papierów, których nikt nie odbiera.
W cukrzycy z czasem tych zastrzyków jest coraz mniej, bo jak się już opanuje ostry stan, taki który wymaga dużej ilości iniekcji, to potem są już dawki podtrzymujące.
Panie Ministrze, kiedy taki program lekowy możemy wprowadzić? Bo my bardzo długo już o tym rozmawiamy, tak naprawdę od kilku lat. Jaka jest szansa, kiedy taki program się pojawi?
Maciej Miłkowski: To co Państwo widzą, to na pewno, że program AMD bardzo mocno się rozwinął, w związku z tym i jego finansowanie. Spokojnie moglibyśmy przenieść ten program na leczenie cukrzycowego obrzędu plamki, ale chyba nie taki jest cel, żeby zamknąć AMD i przenieść ten program do cukrzycowego obrzęku plamki…
W żadnym wypadku.
Maciej Miłkowski: W związku z tym trzeba rozszerzyć. Rozszerzenie to są dodatkowe środki finansowe i też, co Pan Profesor powiedział, zasoby ludzkie, organizacyjne, materialne. Na dzień dzisiejszy mamy jeszcze za dużo potrzeb w zakresach bieżących, mamy nadal listę oczekujących, np. na zaćmę czy jaskrę. To są zabiegi też dosyć efektywne kosztowo, pacjent ma zabieg i po zabiegu widzi. (...) Tu z Panem Profesorem pracujemy bardzo mocno, ponieważ to jest dziedzina, która chyba jest najbliżej właściwego uporządkowania i cukrzycowy obrzęk plamki jest w tym zakresie jednym z elementów. Nie wiem, kiedy możemy obiecać, ale praktycznie, co kwartał robimy dosyć istotną rewolucję w okulistyce. I przez ostatnie trzy lata to właśnie w okulistyce było najwięcej pozytywnych elementów. I na pewno będą jeszcze w tym zakresie duże oczekiwania, ale będą i duże sukcesy. Chociaż nie wszyscy to dostrzegają. Nie chce obiecywać kiedy, ale że z sukcesem to zrobimy. Tym bardziej, że niedługo kończą się na wyłączność na leki, które są stosowane. I mamy jeszcze lek tak samo skuteczny, znacząco tańszy. W ramach różnych linii leczenia program można ustawić zupełnie od nowa. Jest jeszcze dużo do zrobienia. Rozmawialiśmy z firmami na temat telemedycyny, chociaż tak, jak w wielu zakresach, myślę, że nie na wstępie. Pacjentów diagnozowanych jest tak dużo, że na wstępie trzeba ich leczyć, a nie diagnozować, to jest tak, że najpierw wyleczyć tych, co są zdiagnozowani.
Chciałabym czytać między wierszami Panie Ministrze. Nie wiem, Pani Prezes, czy możemy też z jakąś nadzieją, czytając między wierszami, myśleć o tym, że to wprowadzenie programu lekowego na leczenie cukrzycowego obrzęku plamki żółtej już jest bardzo blisko, czy Pani też tak to czyta z wypowiedzi Pana Ministra?
Agnieszka Sznyk: Tak to zrozumiałam, także będę o tym pamiętać.
Czekamy na ten program, Panie Ministrze. Rozumiemy też wszystkie zależności, ale też to w czasie trwa już jednak i pacjenci czekają niecierpliwie.
Agnieszka Sznyk: Będą kolejne diagnozy, nie oszukujmy się
To są wyzwania, przed którym staje Ministerstwo i te wyzwania rozumiemy, ale taka już rola regulatora.
Prof. Marek Rękas: Chciałbym nieco ostudzić entuzjazm. Uważam, że dużym sukcesem byłoby na dzień dzisiejszy przeprowadzenie grupy B84 do AOS-u. To zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy byłby duży sukces, bo dostępność by rosła. W ramach grupy B84 można stosować wszystkie leki. Zresztą program lekowy, też byłby ułożony, że lekiem pierwszego rzutu byłyby leki typu avastin, bo badania kliniczne pokazują, że on jest dla pewnej grupy pacjentów tak samo skuteczny Dla pacjentów z zaawansowanymi retinopatiami, z zaawansowanym obrzękiem plamki może nie, ale dla wczesnej bardzo skuteczny. Doświadczenia w naszym ośrodku pokazują, że stosując ten lek u wszystkim pacjentów, jako pierwszy rzut, mamy 10%, 15% tylko zeswitchowanych na leki oryginalne. To jest ten kierunek, który świat wyznacza, nie Polska, ale świat. A my staramy się go tutaj zaimplementować.
