Spotykamy się dziś w ramach kampanii „Rak skóry, krzyk skóry” zainicjowanej przez Polską Unię Onkologii. Celem jej jest zbudowanie świadomości Polaków dotyczącej właśnie tych nowotworów, profilaktyki nowotworów skóry, a także możliwości terapeutycznych dostępnych w tej chwili w Polsce. W studiu gościmy ekspertów: prof. Witold Owczarek kierownik Kliniki Dermatologii WIM, prof. Piotr Rutkowski kierownik Kliniki Tkanek Miękkich Kości i Czerniaków, Leszek Borkowski farmakolog kliniczny, prezes fundacji „Razem w Chorobie”.
Mówimy o świadomości Polaków, o naszej wiedzy na temat nowotworów skóry. Jak Panowie oceniają stan tej świadomości?
Prof. Witold Owczarek: Myślę, że ta świadomość cały czas wzrasta. Coraz częściej jest to wynikiem akcji, którą prowadzimy razem z Państwem. Jeśli takich akcji będzie więcej to, mam nadzieję, że świadomość na temat nowotworów skóry będzie coraz większa. Proszę zwrócić uwagę, że Polacy coraz częściej myślą o nowotworach skóry, zarówno o czerniaku, jak o raku podstawnokomórkowym, które wśród nowotworów skóry stanowią razem największą pozycję jeśli chodzi o postępowanie. Natomiast mamy jeszcze bardzo dużo problemów z profilaktyką pierwotną czy ze świadomością jej dotyczącą. Chodzi nie tylko o zapobieganie nowotworom ale także własną asekurację, wykonywanie samokontroli czy badań wśród lekarzy, związanych z wykrywaniem we wczesnym etapie.
Prof. Piotr Rutkowski: „Akademia Czerniaka” akcja jednego z towarzystw wspólnie działających w tej sprawie dostała właśnie patronat MEN nad naszą akcją dla szkół pt.: Znamię? Znam je! Edukacja prozdrowotna powinna zaczynać się właśnie od najmłodszego wieku. Od kilku lat już wiemy, że przyrost zachorowań na nowotwory skóry dotyczy nie tylko osób w wieku podeszłym, ale wszystkich grup wiekowych. I to jest bardzo groźne. Kiedyś były to nowotwory wiążące się ze skumulowaną dawką promieniowania ultrafioletowego (musiało się kumulować przez całe życie). Teraz okazuje się, że w grupie do 40 roku życia rośnie zachorowalność na raka skóry. W związku z tym edukacja młodzieży – tak, plus nasze działania zmierzające do prawnego uregulowania dostępu do solarium dla osób poniżej 18 roku życia.
Prof. Witold Owczarek: Właśnie dane wykazują, że właśnie grupa do 40 roku życia ma największy wzrost jeśli chodzi o częstość występowania nowotworów. Jest to związane m. in. ze sztucznymi źródłami światła, z których niestety najczęściej korzystają kobiety.
Iwona Schymalla: Liczba diagnozowanych nowotworów skóry, mówimy o tych najczęściej występujących czyli podstawnokomórkowe i czerniaki, stale rośnie w Polsce. Jaka jest perspektywa pacjentów? Pan Leszek Borkowski reprezentuje fundację Razem w chorobie. Jaka jest wiedza pacjentów na ten temat?
Dr Leszek Borkowski: Wiedza rośnie bardzo powoli. To co Panowie Profesorowie byli uprzejmi przede mną powiedzieć, myślę, że edukację musimy zaczynać wcześnie, jest bardzo ważne. Wcześnie zaczęta edukacja będzie wpływać pozytywnie na młodych ludzi, ale także na rodziny młodych ludzi. Mówię o pokoleniu rodziców czy dziadków. Dlatego wydaje się dobrym kierunkiem mówienie o tych sprawach wcześnie. W dawnych czasach, mam na myśli swoją młodość, sytuacja była taka, że był to problem wstydliwy i nie mówiło się o chorobach w czasie edukacji szkolnej. W mojej opinii było to dużym błędem. Dziś się to zmienia, świat idzie na przód, jesteśmy w XXI wieku więc hasło: edukować, jest niezwykle cenne.
Iwona Scymalla: Do najczęściej występujących nowotworów skóry należy rak podstawnokomórkowy stanowiący 80 procent wszystkich rozpoznań i czerniak stanowiący 5 procent rozpoznań, ale odpowiadający za większość zgonów. Zacznijmy od raka podstawnokomórkowego, który wcześnie wykryty, kiedy nasza świadomość jest wysoka i badamy się, jest wyleczalny w stu procentach. Jak w tej chwili wygląda problem od strony epidemiologicznej? Ilu Polaków zapada na ten nowotwór i jak wielu zgłasza się w późnym, zaawansowanym stadium?
Prof. Witold Owczarek: Zarówno jeśli chodzi o raka podstawnokomórkowego jak i czerniaka, to wczesne wykrycie zawsze daje praktycznie stuprocentowe wyleczenie. Nam zależy na tym, aby każdy nowotwór był wykrywany w jak najwcześniejszym stadium, bo to gwarantuje sukces terapeutyczny. Jeżeli mówmy o częstości występowania trudno jest przekładać to na Polskę dlatego, że dane nasze mówią o więcej niż 11 tysięcy rozpoznań rocznie, co świadczy o dużym niedoszacowaniu jeśli chodzi o naszą populację. Ryzyko zachorowania na raka podstawnokomórkowego u rasy kaukaskiej w ciągu całego życia to ok. 21 procent. Ale proszę zwrócić uwagę na to, że w USA rocznie wykrywa się prawie 3 miliony nowych przypadków. Jeżeli popatrzymy na dane dotyczące zaawansowania samego raka podstawnokomórkowego to większość światowych danych mówi, że jest to grupa poniżej jednego procenta. Nie jest to duża grupa jeżeli chodzi o całe postępowanie. W tej grupie natomiast należy wydzielić dwie podgrupy: ludzi, którzy doprowadzają do sytuacji kiedy rak jest dużych rozmiarów czy miejscowo zaawansowany oraz ludzie, którzy z powodów naturalnych czyli uwarunkowań biologicznych mają a priori agresywny przebieg tej choroby, mimo postępujących metod leczenia, prowadzące do zaawansowanego przebiegu. Więc takie dwie grupy należy wyróżnić i tych ludzi należy też w ten sposób rozdzielać.
Iwona Schymalla: Kiedy u pacjenta z rozpoznaniem czerniaka dochodzi do postaci zaawansowanej?
Prof. Piotr Rutkowski: Jak powiedział prof. Owczarek tak naprawdę większość czerniaków mogłaby być wykryta wcześnie, bo znajduje się na skórze i ma widoczne charakterystyczne cechy. Nie powinien być to więc taki problem, ale nawet w najlepiej wyedukowanych krajach i tak ok. 8 procent chorych ma przerzutową chorobę. Czyli, pomimo dobrego leczenia chirurgicznego ten stopień zaawansowania bądź agresywność nowotworu prowadzi do sytuacji kiedy chirurgia staje się już bezsilna. Przez wiele lat to determinowało złą sławę tego nowotworu, bo przerzutowy czerniak tak naprawdę wiązał się ze stuprocentową śmiertelnością. I mediana przeżycia wynosiła tylko pół roku. Inaczej mówiąc, połowa chorych umierała w przeciągu pół roku przy przerzutowym czerniaku. To się zmieniło!
Iwona Schymalla: Zmieniła się też sytuacja pacjentów. Rok, który mija przyniósł pacjentom chorującym na czerniaka ważne decyzje związane też z finansowaniem ze środków publicznych pewnych, skomplikowanych terapii, ważnych i skutecznych. Czy wachlarz się rzeczywiście poszerza z perspektywy pacjentów?
Dr Leszek Borkowski: Poszerza się w sposób zdecydowany. Obserwując jako farmakolog onkologiczny rynek leków celowanych powiedziałbym, że postęp jest bardzo duży. Zaczynamy dobierać się, jak to się w żargonie mówi, do gardła nowotworom. Jeśli chodzi o czerniaka to poprzez poznanie mechanizmów określonych mutacji zaczynamy coraz lepiej zwalczać ten nowotwór. Ale musimy też pamiętać, że nowotwory są niezwykle przebiegłe i mamy do czynienia z typami mutacji, które czasami wykluczają stosowanie nawet tych najlepszych dostępnych obecnie leków.
Prof. Piotr Rutkowski: Dodam, że w ostatnich pięciu latach zarejestrowano osiem nowych terapii i wszystkie one przedłużają życie. Obecnie mediana przeżycia w przerzutowym czerniaku wynosi dwa lata. Czyli jest cztery razy więcej niż było. Co więcej, mamy już dane przeżyć pięcio- czy dziesięcioletnich na poziomie 35 procent. To bardzo dużo. Wiąże się to z dwoma mechanizmami. Jeden to immunoterapia. Mamy w tej chwili w Polsce osiem terapii z czego refundowanych pięć. Oczywiście one mają pewne ograniczenia administracyjne jak większość programów lekowych, ale generalnie nie jest źle. Mamy immunoterapię od tego roku czyli przeciwciała anty-PD1 (nivolumab, pembrolizumab), mamy ipilimumab w drugiej linii terapii. Problem jaki jest to w drugim sposobie leczenia czyli leczeniu ukierunkowanym molekularnie za pomocą inhibitorów BRAF, ponieważ to jest grupa połowy czerniaków, które mają mutację BRAF. I w Polsce mamy niekorzystną sytuację ponieważ mamy tylko inhibitory BRAF bez drugiego leku (inhibitora MEK), który, wiemy, że działa znacznie lepiej i jest lepiej tolerowany. I druga sprawa to jest to, że jest sztucznie ograniczony dostęp do pierwszej terapii, kiedy te leki działają tak samo w pierwszej jak i w drugiej linii terapii, bo taki jest ich mechanizm i są one tak samo w obu liniach skuteczne. W związku z tym, jest to, co nam jako lekarzom i naszym pacjentom ogranicza możliwości terapii w przerzutowym czerniaku. I nie jest to ekonomicznie uzasadnione, bo tak naprawdę czy jest w pierwszej czy drugiej linii to dobór tej terapii byłby taki, że wiedzielibyśmy lepiej jak wykorzystać efektywność tych leków. A nie sztucznie stosować je w pierwszej linii.
Iwona Schymalla: Mówimy o czerniaku, ale też jest pewna grupa pacjentów chorujących już na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego. Tu trzeba dodać, że taka grupa jest szczególnie doświadczona bo choroba postępuje , jest to choroba widoczna. To są rany, które powodują, że osoba chora wycofuje się z życia. Czy jest szansa dla tych pacjentów? To mała grupa, ale czy dla niej istnieje terapia celowana?
Prof. Witold Owczarek: Mam nadzieję, że szansa jest i tacy pacjenci też taką terapię będą mogli stosować. Jeśli mówimy o standardowych postępowaniach jeśli chodzi o raka podstawnokomórkowego to uważam, że dostępność w Polsce jest wystarczająca i dość duża. Natomiast w przypadkach kiedy mówimy o sytuacjach, w których pacjenci są już zdyskwalifikowani z leczenia chirurgicznego i radioterapii z powodu ogólnych stanów zdrowia bądź też zaawansowania nowotworu i ewentualnych powikłań związanymi z tymi terapiami, z tymi sytuacjami jest gorzej po ci pacjenci nie mają dostępu do terapii dostępnych na świecie hamujących drogę Hedgehoga odpowiedzialną za powstawanie tego nowotworów. Myślę, że terapia dla tych pacjentów, którzy nie mają już innej alternatywy powinna być w Polsce dostępna i mam nadzieję, że w niedługim czasie będą mogli z niej korzystać.
Iwona Schymalla: Jaka jest w tej chwili ich sytuacja?
Nie ma, niestety, dla nich w tej chwili opcji . Są oni leczeni chemioterapią niestandardową, nieskuteczną bądź jest postępowanie paliatywne w stosunku do tych osób.
Iwona Schymalla: Jakie korzyści mogą odnieść pacjenci z zastosowania tej celowanej terapii skojarzonej, o której mówił prof. Rutkowski?
Dr Leszek Borkowski: Skuteczność i jakość życia się poprawia. Bo u nas w mechanizmie Hedgehoga są dwa białka: hedgehog i PTH. One stanowią regulatory szlaku trzeciego, głównego białka. I czasami dochodzi do sytuacji, kiedy te regulatory uruchamiające albo blokujące szlak, zawodzą. Wtedy podanie leku działającego na główne białko jest doskonałym rozwiązaniem, bo pozwala pacjentom przyjmującym ten lek żyć dłużej i mieć jakość życia zdecydowanie większą. W związku z tym, że ta grupa pacjentów, którzy potrzebują tego leku, jest relatywnie niewielka bo mówi się tu o pięćdziesięciu osobach, w skali dużego kraju jak Polska, nie powinno stanowić to problem. Najgorsza sytuacja jest wtedy, bo pacjenci są wyedukowani i komunikują się ze swoim lekarzem prowadzącym, kiedy pacjent doskonale wie co mu jest potrzebne otrzymuje nagle zły komunikat – jest czym leczyć ale my nie podamy leku, ponieważ jest ograniczenie refundacyjne. Jest to chyba o wiele gorszy komunikat od tego, że jest się chorym na raka.
Iwona Schymalla: Czy to jest częsta sytuacja dla Panów w praktyce klinicznej?
Prof. Witold Owczarek: Klinika, którą reprezentuję jest akurat ośrodkiem zajmującym się pomocą takim pacjentom. Niestety, większość z nich, pomimo, że mają dostępność i wiedzę jeśli chodzi o możliwości postępowania w ich grupie, proszę zwrócić uwagę, że nawet jeśli są to osoby starsze to mają dzieci, które są w stanie do odpowiedniej wiedzy dotrzeć, jest to dla nas wyjątkowo przykra sytuacja kiedy wiemy, że taki pacjent powinien takie leczenie otrzymać a my po prostu nie możemy mu tego zapewnić. Dla jednostki, osoby, która jest w podeszłym wieku koszt takiej terapii przekracza jej możliwości, więc jednak powinno państwo w tak małej grupie podjąć próbę refundacji i pomocy tym osobom.
Prof. Piotr Rutkowski: To samo tyczy chorych na czerniaki. Leczymy kilkuset chorych na czerniaki rocznie. Około połowa z nich wymaga leczenia skojarzonego, za pomocą inhibitorów BRAF i MEK. Wiemy, że leczenie za pomocą samego inhibitora BRAF po pierwsze jest mniej skuteczne, po drugie jest bardziej toksyczne i to nie tylko tak sobie, ale obniża ono jakość życia pacjentom. Bo, wszystkie badania wskazują, że dodanie tego drugiego leku czyli inhibitora MEK poprawia jakość życia, funkcjonowanie pacjenta, jest on bardziej zadowolony z życia, jest bardziej aktywny i może pracować. Duża część naszych pacjentów przyjmuje tabletki, nie wlewy dożylne, co też jest istotne, i normalnie funkcjonuje. To istotne, bo jeżeli przeżycie trzyletnie wynosi 45 procent przy skojarzeniu tych metod przy przerzutowym czerniaku, to jest to rewolucja, bo jeszcze niedawno wynosiło około 5 procent. To siedmiokrotna różnica!
Prof. Witold Owczarek: Chcę jeszcze zaznaczyć, że jeżeli mówimy o raku podstawnokomórkowym zaawansowanym to często kojarzy się nam to z osobą starszą. Są wśród nas osoby, które chorują na pewne genetyczne zespoły związane z rozwojem tego typu nowotworów w którym pierwsze nowotwory pojawiają się przed 21 rokiem życia. Jest to w kryteriach rozpoznania. Więc proszę zwrócić uwagę jak wielokrotne, różnego rodzaju zabiegi chirurgiczne, metody postępowania w przypadku zaawansowanych zmian u tych pacjentów występują. Przed nimi całe życie i pewna forma terapii, która jest w stanie kontrolować przebieg choroby, bo nie jest w stanie uleczyć, mogłaby dawać im możliwości normalnej jakości życia a raczej jego poprawy, powinna w tak młody wieku być dla nich dostępna.
Iwona Schymalla: Chciałabym zapytać o największe wyzwania dziedzin, w których Panowie pracują. Co powinno się wydarzyć, jakie decyzje refundacyjne powinny być podjęte pilnie żeby móc o tych sytuacjach więcej nie rozmawiać, bo my poruszamy te kwestie już od dłuższego czasu?
Dr Leszek Borkowski: Myślę, że trzeba dążyć do uzyskania prostego rachunku co mi się bardziej opłaca, co opłaca mi się refundować. Utrzymanie człowieka przy życiu, który może pracować jest z punktu widzenia globalnego interesu państwa o wiele bardziej opłacalnej, niż skazać go na zgon. Śmierć również kosztuje i utrata obywatela to jest utrata PKB, mówiąc brutalnie . Myślę, że te koszty pośrednie są więc niezwykle istotne. Bardzo chciałbym doczekać aby te koszty pośrednie były liczone. Pomijam, oczywiście, istotne względny etyczne jak to, że ludzi trzeba leczyć. Poza tym, też trzeba sobie zdawać sprawę, że ci wszyscy ludzie chorujących na choroby, o których przed chwilą rozmawialiśmy, też przez całe swoje życie zawodowe płacili, podpisali umowę z państwem, że płacą ale jak zachorują to państwo będzie mnie leczyć. Dziś się okazuje, że dla tej garstki chorych umowa nie jest ważna. Pytanie: dlaczego? Jak możemy to tolerować?
Prof. Piotr Rutkowski: Są trzy punkty: dostępność terapii, która wiemy że nie jest nigdzie idealna, wiemy że są regulacje i efektywność kosztowa, ale akurat te leki, terapie mają efektywność medyczną niezaprzeczalną i mają pozytywne opinie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji pod kątem efektywności medycznych. I o tym nie dyskutujemy. Więc to co powinno być zmienione, to dostępność inhibitorów BRAF i MEK w programie lekowym, pierwszej i drugiej linii leczenia, by dobrze spersonalizować dla danego pacjenta metody leczenia na zaawansowanego czerniaka. Więc tu nie żądamy cudów. Jeżeli mówimy o tym co powinno być zrobione to dodam, że zwiększenie edukacji i profilaktyki (myślę, że dzięki postawie MEN idziemy w dobrym kierunku) oraz, jako trzecia rzecz, ograniczenie dostępności do solariów. Mam nadzieję, że tu ministerstwo zdrowia też się przychyli do naszego planu.
Prof. Witold Owczarek: Zgadzam się z tym co powiedział prof. Rutkowski, bo są to kierunki, które powinny mieć w takim państwie jak nasze główne znaczenie jeśli chodzi o profilaktykę i leczenie tych chorych. Może chwilkę poświęcę chorym na raka podstawnokomórkowego, którzy są mi bliscy w tym zakresie i chciałbym aby jednak terapia celowana dla nich była dostępna. Ale chciałby także, bo to jednak wszystko terapie dla pacjentów w zaawansowanym przebiegu choroby, by naszych pacjentów w zakresie wykrywania w jak najwcześniejszym stadium było jak najwięcej. Stąd też chciałbym uzyskać większe zrozumienie u decydentów w zakresie nowotworów skóry, które de facto są łatwo wykrywane i nie wymagają do tego wielkich nakładów, nie tyle dla nas, co dla pacjentów, co bezpośrednio się przełoży na ograniczenie tych terapii oraz zdrowotny stan naszego społeczeństwa.
Są jednak dobre informacje dla chorych. Od 1 stycznia jeden z leków dla chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry - wismodegib (ICD-10 C44) substancja czynna: wismodegib, będzie refundowany.
