Łuszczyca jest przewlekłą ogólnoustrojową chorobą zapalną skóry, która dotyczy 1,2 proc. ogólnej populacji. Warto podkreślić, że jest to choroba silnie stygmatyzująca pacjenta, która obniża jakość życia fizycznego i psychicznego. Jest to więc nie tylko problem medyczny, ale także społeczny. O łuszczycy, szczególnie o jej średniej i ciężkiej postaci, będziemy rozmawiać z Panią Ireną Walecką, dyrektorem Kliniki Dermatologii Centralnego Szpitala MSWiA, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie dermatologii oraz Panią Dagmarą Samselską, przewodniczącą Unii Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę i ŁZS.
Iwona Schymalla: Łuszczyca to bardzo stygmatyzująca choroba, która obniża jakość życia pacjenta. Czy rzeczywiście ten problem jest dla pacjenta największy?
Dagmara Samselska: To jest ogromny problem, bo stygmatyzacja pacjentów jest nie tylko z zewnątrz, ale także z bliższego czy dalszego środowiska, w którym funkcjonują. Sama świadomość, że mogą być stygmatyzowani wycofuje ich z życia społecznego. Sami chorzy marginalizują swój udział w różnych aktywnościach.
Iwona Schymalla: Łuszczyca jest przewlekłą ogólnoustrojową chorobą zapalną skóry, ale nie tylko.
Irena Walecka: To jest choroba, która zawsze była leczona jedynie przez dermatologów, ale okazało się, że jest to choroba ogólnoustrojowa i dotyczy zarówno układu krążenia, wątroby, a łuszczycowe zapalenie stawów prowadzi do zmian stawowych; łuszczyca daje również różnego rodzaju obniżenia nastroju, prowadzi nawet do depresji (u tych pacjentów obserwowana jest zwiększona liczba samobójstw). Jest to zatem choroba dotykająca tak naprawdę wszystkie organy. W związku z tym poza opieką dermatologa, pacjentowi potrzebna jest także opieka kardiologa, hepatologa, endokrynologa. Pacjent z łuszczycą wymaga kompleksowej opieki w tym psychologicznej, a w wielu przypadkach także psychiatrycznej. To są pacjenci, którzy raczej nie chcą wychodzić z domu i często popadają w alkoholizm, zamykają się i odcinają od środowiska, nie biorą leków, wstydzą się. Mamy tysiące takich przykładów. Dosyć ściśle współpracuję z panią Dagmarą, razem wyciągamy takich pacjentów z domów i w jakiś sposób przywracamy do życia. Bardzo sobie cenię tę współpracę.
Iwona Schymalla: Nieleczona łuszczyca powoduje szereg chorób współistniejących. Dlatego tak ważny jest dostęp pacjentów do skutecznego leczenia. Czy zajmują się Państwo pomocą pacjentom również w tym zakresie?
Dagmara Samselska: Świadomość dotycząca dostępnych konwencjonalnych metod leczenia, programów lekowych leczenia łuszczycy czy łuszczycowego zapalenia stawów jest wśród pacjentów niska. Z reguły myślą, że nie jest możliwe, by mogli z tego leczenia skorzystać. Często też lekarze wprowadzają w błąd, mówiąc, że nie ma szans, że to jest poza zasięgiem. Dlatego, jeśli pacjent ma umiarkowaną czy ciężką postać łuszczycy, polecam skontaktowanie się z ośrodkiem klinicznym lub większym ośrodkiem, który poinformuje, jakie są kryteria włączenia do leczenia. Wtedy lekarz z takiego ośrodka może skierować pacjenta we właściwym kierunku, aby ten pacjent - nawet jeśli się jeszcze nie kwalifikuje - miał już wdrożone leczenie.
Iwona Schymalla: Jak w Pani opinii wygląda dostępność do nowoczesnego leczenia dla pacjentów ze średnią i ciężką postacią łuszczycy?
Dagmara Samselska: Biorąc pod uwagę, że pacjentów w tej chwili czynnie leczonych w programie umiarkowanej i ciężkiej łuszczycy plackowatej jest około trzystu, a ta grupa powinna być zbliżona do tysiąca pięciuset, to dostępność nie jest odpowiednia.
Irena Walecka: Myślę, że wynika to z tego, że z reguły pacjent w pierwszej kolejności jest leczony przez lekarza pierwszego kontaktu, dopiero później trafia do dermatologa. Ważne pytanie: na jakim etapie pacjent powinien być już przekierowany do dermatologa? Według mnie, od razu. Ponadto ludzie z mniejszych miejscowości muszą czasami pokonać dystans stu lub więcej kilometrów do specjalisty - to też jest czynnik, które wpływa na to, że ci pacjenci dostają usługę medyczną za późno.
Leczenie biologiczne to ostatni etap. Najpierw takiego pacjenta trzeba leczyć klasycznie, bo jest to dla niego dosyć bezpieczne, a jeśli to nie pomaga i następuje przejście z lekkiej w umiarkowaną łuszczycę, to możemy myśleć o klasycznej terapii ogólnoustrojowej. Tu mamy cyklosporynę, methotrexat, azytromycynę. A jeśli i ta terapia nie przynosi efektów, dopiero wtedy myślimy o terapii biologicznej, niemniej są pewne kryteria, które pacjent musi spełnić, by do niej wejść. A tymi kryteriami są m.in.: min. trzymiesięczne leczenie methotrexatem w odpowiedniej dawce, do tego np. 3 miesiące leczenia cyklosporyną w odpowiedniej dawce bądź naświetlanie lampami puva (nie wymagana jest konkretna dawka). Jeżeli pacjent spełni te kryteria i zrobi sobie szereg badań, które temu pacjentowi zlecamy, to dopiero możemy myśleć o kwalifikacji pacjenta do leczenia biologicznego. Zatem to też nie jest tak, że lekarz pierwszego kontaktu źle zrobił, bo nie dał od razu „biologii”. I to są wytyczne światowe.
Iwona Schymalla: Ale trzeba przyznać, że jeśli chodzi o leczenie biologiczne jest duży postęp, a szczególnie, co pokazały badania kliniczne, leków blokujących interleukinę 17. Te badania pokazały jak bardzo skuteczne dla pewnej grupy pacjentów są te leki. Jaki jest ich mechanizm i dobrodziejstwa wynikające z ich stosowania?
Irena Walecka: Dobrodziejstwo leków biologicznych polega na tym, że wyhamowują naturalny proces zapalny, co już powoduje zmiany skórne, ale też zmiany w układzie sercowo-naczyniowym w łuszczycowym zapaleniu stawów. Mamy TNF-alfa, mamy interleukinę 12, 23 oraz interleukinę 17. Te leki nie dopuszczają do połączenia się cząstek z receptorem, w związku z czym do zastartowania stanu zapalnego. Jedne blokują receptor, inne łączą się z samą cząstką. Mechanizm działania jest różny, ale efekt jest we wszystkich tych lekach taki sam: wyhamowujemy pewien proces zapalny, który jest podstawą w łuszczycy. Dlaczego interleukina 17? Dlatego, że leki TNF-alfa i interleukinę 12, 23 mamy już od jakiegoś czasu i niestety są pacjenci, którzy przestają po pewnym czasie odpowiadać na leczenie nimi. Interleukina 17 to lek biologiczny, który jest w innej grupie, ma inny punkt uchwytu i możemy go zastosować, a pacjent być może będzie go dobrze tolerował. Zgodnie z wytycznymi na świecie, lekarz po wykonaniu pacjentowi wszystkich badań określa czy to łuszczyca umiarkowana, czy ciężka i to lekarz decyduje jak długo będzie trwała terapia. Niestety programy lekowe w Polsce narzucają długość terapii danym lekiem, np. lek X na 96 tygodni albo lek Y na 48 tygodni. Pacjent widzi, że bardzo szybko mu się poprawia, efekt jest świetny. Zaczyna wierzyć w leczenie i jest z tego bardzo zadowolony, aktywuje się, ale w momencie kiedy widzi, że ma ostatnie lub przedostatnie podanie, to po prostu popada w depresję. Od razu wyobraża sobie co się będzie działo za dwa, czy trzy miesiące jak nawrócą zmiany, czyli to wszystko co udało mu się wypracować. Bo tę chorobę nie można wyleczyć tylko zaleczyć.
Iwona Schymalla: A efekty stosowania tych nowych leków są spektakularne. Prawda? Myślę tu np. o wyglądzie skóry. To wpływa na jakość życia pacjentów.
Dagmara Samselska: Myślę, że wielu pacjentów, którzy stosowali te leki podczas badań klinicznych, już po pierwszych tygodniach, miesiącach, mogło powiedzieć, że odzyskali swoje życie, że wreszcie zaczęli żyć normalnie. A normalnie powinien żyć każdy. Łuszczyca czy łuszczycowe zapalenie stawów towarzyszy pacjentowi przez całe życie, w różnym nasileniu. Rozpoczynając terapię, chorzy powinni mieć poczucie bezpieczeństwa, że jest ona dla nich zaplanowana na całe życie, bo to nie jest choroba, która ucina choremu życie i niweluje jego plany. Powinno być tak, że terapia da pacjentowi szansę normalnego życia.
Iwona Schymalla: Czy zdaniem ekspertów jest potrzeba rozszerzenia listy leków biologicznych, które są w ramach programów lekowych dostępne?
Irena Walecka: Jak najbardziej. W tej chwili stanowisko Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego tzw. stanowisko eksperckie z 17 września 2017 roku, opisuje, że my jako środowisko dermatologiczne wnioskujemy i bardzo nam zależy na tym, by te trzy nowe leki, a przynajmniej dwa, weszły na listę refundowaną.
Iwona Schymalla: A dlaczego tak się dzieje? Bo jak porównujemy dermatologię z innymi dziedzinami to widzimy, że liczba leków w dermatologii jest na żenująco niskim poziomie.
Irena Walecka: Dramatycznie niskim – 0,25 proc. w roku 2015, 0,30 proc. w roku 2016 z całego budżetu refundacji. To minimalny budżet w stosunku do innych. Poza tym powinniśmy patrzeć na analizę kosztów. Po jednej stronie leży koszt refundacji, po drugiej chorobowość i absencja chorobowa (260 tysięcy dni nieobecności w roku 2016). Są to nasze koszty społeczne, musimy na to pracować: renty chorobowe, kalectwo, inwalidztwo, pobyty w szpitalach. Warto zastanowić się i policzyć jakie poniesiemy koszty na refundację, a jakie ponosimy koszty społeczne. Mówimy, że choruje pacjent, ale tak naprawdę z nim choruje cała rodzina. Jeżeli choruje dziecko, to matka musi zrezygnować z pracy. Mamy pacjentów, którzy jeżdżą na wózkach, którzy nie są w stanie samodzielnie funkcjonować w związku z czym kolejna osoba jest zaangażowana w pomoc. Europa Zachodnia to policzyła i dlatego tak, a nie inaczej ustawione są tam wytyczne do programów lekowych.
Iwona Schymalla: Rozumiem, że w innych krajach nowe leki biologiczne są refundowane?
Irena Walecka: W niektórych krajach Europy Wschodniej typu Bułgaria czy Węgry, kryteria są wyższe niż u nas, ale np. na Słowacji są one niższe. W krajach Europy Zachodniej w przypadku pacjenta, który spełnia kryteria i dobrze się czuje na leku biologicznym to lekarz prowadzący decyduje czy mu ten lek odstawia, czy wydłuża jego podania. To decyzja lekarza, bo to my - lekarze ponosimy odpowiedzialność za to, co się z pacjentem stanie. A w Polsce mamy ograniczenia programu. Mamy możliwość badań klinicznych, ale trwa ono 2-3 lata, a przed jego końcem pacjent jest już w depresji, bo leczenie się skończy i wszystko wróci. Ci pacjenci do nas przychodzą i płaczą, a my nie jesteśmy w stanie nic zrobić, bo takie są odgórne ograniczenia.
Iwona Schymalla: Czy mają państwo kontakt z pacjentami, którzy są leczeni przy pomocy tych nowych leków biologicznych, choć nie są one refundowane w Polsce? Jak widzicie efekty zastosowania nowego leku, chyba można go nazwać, przełomowego?
Dagmara Samselska: Pacjenci, którzy stosują leczenie biologiczne interleukiną 17 to najszczęśliwsi z pacjentów, bo mogą np. zawiązać rodzinę, normalnie wyjeżdżać na wakacje, nie mają zmian na skórze. Nie są też obciążeniem psychicznym dla rodziny. Poznałam wiele rodzin, w których były osoby z ciężką postacią łuszczycy i zauważyłam bardzo ważną rzecz – jeśli któreś z rodziców jest ciężko chore, to przekłada się to na dzieci. Dzieci żyją ze świadomością, że również one mogą tę chorobę w pewnym momencie mieć, a ich życie będzie wyglądać podobnie jak rodzica, będą np. spędzali dużo czasu w szpitalu. Taka blokada psychiczna ma wpływ na ich życie i plany. Ale jeśli te dzieci wiedziałyby, że rodzice mogą być leczeni nowoczesnymi lekami, dzięki czemu skutki choroby byłyby ograniczone do minimum, to życie wyglądałoby już całkiem inaczej.
Irena Walecka: Nam się wydaje, że te kilka zmian i plam to nie jest problem, natomiast w kwestionariuszu jakości życia DLQI pacjenci z łuszczycą pokazują, że to ogromny problem. Z badań jakości życia pacjentów z różnymi chorobami wynika, że aktywna łuszczyca czy azotopowe zapalenie skóry jest „na topie” i że dużo bardziej obniża jakość życia niż np. zawał. To ciekawe, bo przecież poza skórą temu pacjentowi nic nie dolega. Ale pacjenci odbierają to bardzo osobiście stąd depresja i próby samobójcze.
Iwona Schymalla: Jeśli się nie mylę, to także te nowe terapie mają bardzo ograniczoną liczbę działań niepożądanych. To też jest istotne dla pacjentów.
Irena Walecka: Myślę, że kolejne nowe leki dążą do tego, by mieć maksymalizację zysku leczniczego i minimalizację powikłań. Ale wiadomo, że wszystkie leki dają powikłania. Nawet zwykła aspiryna ma na końcu napisane, że spożycie może grozić śmiercią. Może, jeśli ktoś będzie miał wstrząs. Ale umówmy się, że trzeba patrzeć na plusy, a nie na minusy.
Iwona Schymalla: Koordynowana opieka nad pacjentem – to ważne, również w Państwa działalności, spojrzenie na pacjenta w sposób wielowymiarowy. Taka opieka powinna być, a czy rzeczywiście jest? Czy pacjent ze średnią i ciężką postacią łuszczycą może liczyć na kompleksową opiekę w Polsce w tej chwili?
Dagmara Samselska: Z Panią Doktor jesteśmy w trakcie realizacji projektu. Przygotowujemy wywiady z ekspertami, profesorami z różnych dziedzin na temat skutków ogólnoustrojowych łuszczycy. Będzie to dostępne na stronie luszczyca.edu.pl. Zadałam pytania pacjentom, jakie oni mają problemy związane z innymi chorobami, dziedzinami medycznymi, nie tylko z dermatologią czy reumatologią. I tych pytań posypało się całe mnóstwo, bo i związków łuszczycy z innymi chorobami jest mnóstwo, np. z tarczycą, wątrobą, sercem i jelitami. Myślę, że ważne jest by lekarzom, lekarzom rodzinnym oraz pacjentom uświadomić jak ważna jest diagnostyka pod kątem chorób współistniejących. Jak ważne jest to, że najpierw przy początkach drogi z łuszczycą trzeba zrobić badania diagnostyczne ogólnoustrojowe, a później raz w roku należy je powtarzać, tak aby wychwycić moment, w którym pojawiają się choroby współistniejące, móc szybko zareagować i ewentualnie ustrzec się przed jakimiś ich poważnymi skutkami.
Irena Walecka: Część pacjentów jest niestety wykluczona z leczenia biologicznego ze względu na zaawansowane powikłania łuszczycy. Taki pacjent jest podwójnie ukarany. Myślę więc, że pomysł opieki skoordynowanej jest bardzo dobry, bo my wiemy jakich specjalistów ma odwiedzać pacjent, ktoś to koordynuje i jest to w systemie. Nie może być tak, że pacjent chodzi co dwa dni do jakiegoś doktora, co trzy dni jest odsyłany na rentgen, a piątego dnia jeszcze coś – pacjenci przecież normalnie pracują i mają normalnie żyć. W większości klinik dermatologicznych pacjentowi robi się wszystkie badania i patrzy, czy wszystko jest u niego w porządku i czy np. nie należy poprosić do niego kardiologa.
Dagmara Samselska: Istotne jest też to, aby jedna osoba koordynowała leki, które są ordynowane przez wszystkich specjalistów, żeby zażywane leki nie miały negatywnego działania jeden na drugi.
Iwona Schymalla: Czy jest projekt takiej koordynowanej opieki?
Irena Walecka: Pomysł na projekt mamy od dwóch lat, natomiast szansa to już zależy od mocodawców i finansowania.
