Zmienia się spojrzenie na cukrzycę. Wiemy już, że jest to jeden z najistotniejszych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Jak w tym kontekście powinno zmienić się podejście do leczenia cukrzycy?
To, że cukrzyca jest czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w diabetologii wiemy od dawna, wiedzą to również przede wszystkim kardiolodzy. Na oddziałach kardiologicznych większość hospitalizowanych pacjentów ma właśnie cukrzycę. Wysoki poziom glukozy uszkadza naczynia krwionośne w całym organizmie, a najbardziej spektakularne zmiany dzieją się w sercu i mózgu, bo udar lub zawał może zakończyć życie chorego. Na cukrzycę patrzymy już od wielu lat jako na chorobę, w której celem nie jest uzyskanie dobrego, czy pożądanego poziomu cukru, tylko leczenie w ten sposób, aby wszystkie czynniki ryzyka, uszkadzające naczynia, były pod kontrolą. Prawdziwy diabetolog to lekarz, który sprawdzi, jaki cukier ma chory, jakie ciśnienie tętnicze, poziom cholesterolu, zapyta czy chory pali papierosy czy nie, bo to silny czynnik ryzyka miażdżycy, sprawdzi kwas moczowy. Leczymy wielokierunkowo albo terapia jest wieloczynnikowa. Dzisiejsze działania, dążenie do kontroli poziomu cukru i pozostałych parametrów, przełożą się na mniejszą śmiertelność i występowanie zawałów serca, ale za 10-15 lat. W diabetologii mamy więc ten przywilej, że widzimy pacjenta na każdym etapie tej choroby, tych co dziś zachorowali i nie mają jeszcze powikłań oraz tych, którzy chorują od kilkunastu lat i są już po zawale, udarze, laseroterapii dna oka, z niewydolnością nerek, ale żyją, przyjmują wiele leków i są pod stałą opieką wielu lekarzy.
Dane statystyczne pokazują, że prognozowana długość życia chorych na cukrzycę typu drugiego z dużym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych jest średnio niższa od grupy pacjentów zdrowych. Czy współczesna, nowoczesna medycyna daje lekarzom oręż do walki, by tę różnicę wyrównać?
Tu są dwie rzeczy jakie możemy zrobić. Po pierwsze te 12 lat wynika z tego, że cukrzyca typu drugiego w wielu przypadkach rozpoznawana jest później niż, gdy się zaczęła. Jest to choroba, która nie daje żadnych objawów, ale już minimalny wzrost glikemii ma szkodliwy wpływ na naczynia krwionośne i nerwy obwodowe. Jest jeden kierunek naszych działań i polityki zdrowotnej wielu państw, aby cukrzycę wykrywać jak najwcześniej. Są sytuacje, gdy chory z zawałem serca, na oddziale kardiologicznym dowiaduje się, że ma cukrzycę. Ale po zebraniu wywiadu okazuje się, że objawy już wcześniej były u pacjenta. Ale to porażka medycyny, jeżeli rozpoznajemy cukrzycę w obrazie zaawansowanych powikłań. Jeden kierunek to jak najwcześniejsze rozpoznawanie. Jeżeli rozpoznamy cukrzycę u chorego, u którego naczynia krwionośne jeszcze nie są zmienione, to możemy je zachować w dobrym stanie przez lata. Tak się dzieje w cukrzycy typu pierwszego, która nie jest rozpoznawana za późno. Drugi kierunek jest taki, by chorych z cukrzycą typu drugiego już z powikłaniami, uszkodzonym sercem i naczyniami leczyć tak, by żyli dłużej. Tu pojawiają się nowe leki, które nie dość że obniżają cukier, to jeszcze zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe w sposób spektakularny, taki, że przekroczył nasze oczekiwania. Jeden lek jest doustny inhibitor GLT2 i obniża cukier poprzez wywołanie cukromoczu i działa trochę sodopędnie, ma lekkie działanie moczopędne. To empagliflozyna. Drugi lek z grup agonistów GLP1 – liraglutyd. Pierwszy zmniejsza ryzyko zgonów kardiologicznych o 40 procent w ciągu 4 lat, drugi o 20-22 proc. I to są nowe rozwiązania, które powinniśmy szeroko stosować.
Mówiąc o przełomie w leczeniu, podejściu do leczenia cukrzycy typu 2., przyczyniły się do tego badania EMPA REG OUTCOME
Wyniki tego badania zostały ogłoszone półtora roku temu. Jako kolejne badanie wykonywane zgodnie z wymaganiami Amerykańskiej Agencji Leków i Żywności, po tym, jak m.in. jeden z leków cukrzycowych okazało się może zwiększać ryzyko zawałów. FDA zażądała, by każdy nowy lek na cukrzycę był zbadany pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. W tej chwili bierze udział w tych badaniach około 150 tysięcy osób, bo każda firma, która ma nowy lek na cukrzycę, musi zrobić takie kilkuletnie badania, żeby ocenić bezpieczeństwo leku. Kilka pierwszych badań pokazało neutralny wpływ na tę śmiertelność. Po 5-6 badaniach myśleliśmy, że to wyrzucanie pieniędzy. Jednak we wrześniu 2015 roku, w prasie pojawiły się informacje, że będzie ciekawe badanie w zakresie redukcji śmiertelności. Myśleliśmy o 4-5 procentach, a okazało się, że to 40 procent mniej zgonów kardiologicznych. To jest na poziomie statyn, a nawet lepiej. To nas wszystkich zaskoczyło i zaczęliśmy zastanawiać się, dlaczego tak się dzieje, zwłaszcza, że ta redukcja zgonów ma miejsce nazajutrz od przyjęcia pierwszej tabletki. Krzywe przeżywalności zaczęły rozchodzić się w pierwszych dniach leczenia. Teraz myślimy, że to nie jest spowodowane obniżeniem cukru przez ten lek, bo żeby zahamować szkodliwy wpływ glikemii na naczynia, to trzeba kilku miesięcy dobrego cukru. Natomiast lek przy okazji działa w ten sposób, że hamuje wchłanianie zwrotne cukru w nerkach i chory traci cukier z moczem, ale traci też sód, troszkę się odwadnia, rośnie zarazem poziom glukagonu. To jest taki hormon podnoszący poziom cukru we krwi. To się wydaje niekorzystne, ale może z punktu widzenia tych powikłań jest korzystne, bo w sumie mięsień sercowy działa lepiej, bo grupa pacjentów, która najbardziej na tym skorzystała, czyli element jaki przełożył się na redukcję zgonów kardiologicznych, to było zmniejszenie hospitalizacji powodu niewydolności serca i ogólnie dobre działanie na serce niewydolne. I tu, aby dobrze zrozumieć to badanie, trzeba podkreślić że nie biorą w nim udziału pacjenci z nowo rozpoznaną cukrzycą, tylko już bardziej chorzy. Prawie połowa z nich była po zawale, ¼ po udarze, wszyscy mieli udokumentowaną chorobę sercowo-naczyniową. Czyli wniosek z tego badania jest taki, że jak mamy chorego z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, z cukrzycą, to z urzędu w zasadzie powinien dostać empagliflozynę czy liraglutyd, który też redukuje, ale nie tak znacząco, on jest w zastrzykach jest droższy, więc chętniej dajemy empagliflozynę, i tak dajemy mimo braku refundacji. Jak go nie przepisywać pacjentom, którym możemy zaoferować leczenie nie aż tak bardzo drogie i które zmniejsza ryzyko zgonu z powodu uszkodzonego mięśnia sercowego, niewydolności serca, o 40 procent w 4 lata?
Na jakim etapie powinna być podawana empagliflozyna?
Lek nie jest refundowany i kosztuje ok. 100-120 złotych na miesiąc. Jeśli przychodzi do nas pacjent z cukrzycą po zawale, to informujemy o tym leku i jeśli pacjent twierdzi, że jest w stanie za niego tyle zapłacić, to my mu go przepisujemy. Zwykle pacjent jest zmotywowany, bo wie co to jest zawał serca i chce żyć. Obiektywnie te leki powinny być refundowane i w części krajów europejskich już są. Wydaje się, że nie będzie to dotyczyło tylko tego leku. Najnowsze badania obserwacyjne, bo są 2-3 leki z tej grupy, mogą ich wszystkich dotyczyć. Ten mechanizm działania prawdopodobnie wyda się korzystny dla tej grupy pacjentów. Bardzo ważną jest dla nas odpowiedź na pytanie czy lek wywierałby takie same korzystne działanie u pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą z nieuszkodzonym mięśniem sercowym. Tego nie wiemy. Na pewno wiemy, że jeśli mamy mięsień sercowy działający źle, osłabiony, po zawale, to lek ten działa. Jak mamy mięsień sercowy nieuszkodzony to nie wiem, czy lek spowoduje, że będzie jeszcze lepiej działać. Być może stanie się tak, że te leki będą wywierały efekt korzystny u pacjentów już chorych. Takich pacjentów jest dużo. I poza agresywnym obniżaniem cholesterolu, dawaniem statyn, leków przeciwkrzepliwych, czyli przeciw zaburzeniom rytmu, to niewiele więcej mamy do zaoferowania. A tu zupełnie nowe rozwiązanie. Część naszych kolegów reprezentuje pogląd, ze leki z tej grupy być może są lekami kardiologicznymi, a przy okazji obniżającymi cukier. Tak w historii medycyny było, że lek wchodził w jedną dziedzinę a okazywało się, że działał doskonale w innej. Dla nas na dziś głównym zadaniem jest poprawienie dostępności do tego leku pacjentom z udowodnioną chorobą sercowo-naczyniową.
Jakie najważniejsze warunki powinno spełniać skuteczne leczenie diabetologiczne?
To temat na duży wykład. Ale, jak każde inne leczenie, kiedy mówimy o nowoczesnym leczeniu, dotykamy dwóch aspektów: skuteczności i bezpieczeństwa. Lek powinien obniżać glikemię w sposób, w jaki byśmy chcieli, bo problem mamy w tej chwili taki, że nie ma jednej wartości docelowej cukru dla wszystkich chorych. Zasada jest taka, że leczymy intensywnie tych zdrowszych, bo im zdrowszy, tym więcej zniesie, nie ma naczyń krwionośnych uszkodzonych, więc utrzymuje się je w dobrym stanie i dąży do prawidłowego cukru. A jeżeli już ktoś ma zaawansowaną cukrzycę, z powikłaniami, to może mieć poziom cukru trochę wyższy, bo my już nie cofniemy zmian miażdżycowych w naczyniach. Inne rzeczy stają się wtedy ważniejsze – kontrola ciśnienia i poziomu cholesterolu, natomiast możemy zrobić dużą krzywdę niedocukrzeniami. Patrząc na każdego pacjenta, zastanawiamy się do jakich wartości cukru, hemoglobiny glikowanej będziemy dążyć, czyli dążymy do tych wartości lekiem, ale bezpiecznie, bez powikłań i objawów niepożądanych. I tu w cukrzycy podstawowym objawem niepożądanym jest niedocukrzenie. Bo granica między za niskim a prawidłowym cukrem jest bardzo, bardzo wąska (u cukrzyków to 70 miligramów na decylitr). Czyli jak ktoś ma cukier 90 czy 100 to dobry, a 60 to już za niski. A od 60 do 90 jest bardzo blisko. Więc cukier nie zawsze musi być taki niski, ale bez ryzyka niedocukrzenia, a te nowe leki spełniają te warunki. Walczymy o ich dostępność – to jest naszym przesłaniem.
