Iwona Schymalla: Jaka jest rzeczywista skala występowania schizofrenii?
Prof. Jerzy Samochowiec: Na całym świecie jest około 50 milionów pacjentów chorujących na schizofrenię, podaje się rząd wielkości od 0,5 do 1 procenta populacji. To 380 tysięcy pacjentów w Polsce. Mamy tu jednak pewne rozbieżności, bo jeśli przywołamy dane NFZ, który skrupulatnie liczy refundowane leki, hospitalizacje, to ten rząd wielkości to 187-190 tysięcy pacjentów, którzy weszli w system opieki w Polsce. Trzeba tu oczywiście doliczyć osoby, które nie korzystają z publicznej ochrony zdrowia, albo u których nie rozpoznano jeszcze schizofrenii. Z opublikowanego w listopadzie 2021 r. badania EZOP II wynika, że jedno zaburzenie psychotyczne przeżyło w Polsce około 400 tysięcy ludzi. Ta liczba dobrze koresponduje z danymi epidemiologicznymi dotyczącymi schizofrenii. Aczkolwiek musimy pamiętać, że epizod psychotyczny może wynikać z różnych przyczyn, np. choroby afektywnej dwubiegunowej, jednobiegunowej czy używania środków psychoaktywnych. Pamiętajmy, że EZOP II było badaniem głównie ankietowym i diagnozy nie stawiał lekarz psychiatra czy psycholog, tylko ankieter na bazie przeprowadzonego testu. Niemniej jednak, liczba 200 tysięcy jest jak najbardziej adekwatna i w odniesieniu do niej liczone są w Polsce koszty. Mówiąc o epidemiologii myślimy też o kosztach leczenia (pośrednich i bezpośrednich). Koszty bezpośrednie wynikają z tego, że musimy dla tej grupy ludzi zapewnić leki i hospitalizacje. To jedna sfera. Część pacjentów ma współchorobowości, części musimy zapewnić, prócz farmakoterapii, psychoterapię i edukację. I musimy też pomyśleć o kosztach pośrednich, których często nie uwypukla się, a przecież ci pacjenci muszą mieć zasiłki, renty. Musimy też policzyć, ile utraciło państwo w skutek tego, że osoby chore nie pracują, idą na renty i trzeba znaleźć osoby, które je zastąpią. Dane finansowe są tu ciekawe. Dane ZUS mówią, że ponad 5,5 mld złotych przeznaczane jest na finansowanie rent czy zasiłków, natomiast wydatki NFZ na refundowanie czynnego leczenia to 2,5 mld złotych. Czyli, paradoksalnie państwo wydaje dwa razy więcej na zasiłki, niż na czynne leczenie. To daje do myślenia, że jednak opłacało by się zainwestować we wcześniejsze wykrywanie i wczesne włączanie leczenia, rehabilitację, usprawnianie i walkę o to, by ci pacjenci wracali do pracy.
Iwona Schymalla: Odwołując się do hasła „lecz umysł, szanuj ciało” pokazujemy, jak ważne jest kompleksowe podejście do pacjentów ze schizofrenią. Czy w leczeniu schizofrenii mamy takie kompleksowe podejście? Czy lekarze dysponują arsenałem leków, które pozwalają leczyć pacjentów ze schizofrenią, ale także z innymi chorobami, o których jednym zdaniem mówimy, że są to choroby należące do zespołu metabolicznego?
Prof. Jerzy Samochowiec: Poruszyła Pani bardzo ważne zagadnienie. Bo droga do wyzdrowienia naszych pacjentów jest bardzo długa i zależy od wielu czynników np. szybkiego wykrycia (im krótszy czas nieleczonej psychozy, tym lepsze rokowanie), wczesne rozpoczęcie leczenia lekami, które nie powodują objawów ubocznych, ciągłość terapii, czyli współpraca pacjent – lekarz, trwały brak objawów, rehabilitacja, siła wsparcia społecznego, stabilne warunki życia, powrót do aktywności zawodowej i dobry ogólny stan zdrowia. To długi proces od momentu postawienia diagnozy do końca życia, który jest w gestii pacjenta, jego rodziny i lekarzy. Są oczywiście pewne czynniki modyfikowalne i niemodyfikowalne, farmakologiczne i poza farmakologiczne. Wiemy, że w tej grupie pacjentów ze schizofrenią około 70 procent ma jakąś współchorobowość. Geny dające podatność na schizofrenię kosegregują się z genami, które wywołują podatność na cukrzycę czy dyslipidemię. Dlatego zaczynając leczenie musimy mieć świadomość szczególnych potrzeb tej grupy pacjentów.
Patrząc historyczne, początki leczenia schizofrenii, czyli pierwsza generacja leków, głównie blokowała receptory dopaminergiczne. Te leki świetnie się sprawdzają jeśli chodzi o objawy wytwórcze. Natomiast wiemy, że w schizofrenii mamy nie tylko objawy pozytywne, ale też bardziej inwalidyzujące pacjenta objawy negatywne, afektywne, zaburzenie funkcji poznawczych, wymiar dezorganizacji. I te wszystkie pozostałe przejawy choroby wymagają zaopiekowania. Jeszcze w ubiegłym dziesięcioleci uważano, że najważniejsza jest efektywność leku (mierzona ustąpieniem objawów wytwórczych). Natomiast okazuje się, że pacjenci radzą sobie z objawami wytwórczymi, gorzej z objawami negatywnymi i poznawczymi. Nowa generacja leków działa na obie te sfery schizofrenii. Problemem okazało się, że niektóre leki oddziaływały ubocznie w zakresie układu sercowo-naczyniowego, na przewodnictwo serca, na cukrzycę, na nasilanie objawów zespołu depresyjnego. Niefarmakologicznie można na to oczywiście oddziaływać w sposób taki, że przypominamy naszym pacjentom by nie palili papierosów, nie używali środków psychoaktywnych i alkoholu, więcej się ruszali, stosowali właściwą dietę oraz przestrzegali zaleceń dietetycznych, dbali o badania kontrolne, chodzili regularnie do lekarza. Wiemy jednak, że w całym społeczeństwie ludzie o to nie za bardzo dbają, tym bardziej więc pacjenci wycofani, z objawami negatywnymi, które bardziej nasilają niedbanie o aspekty somatyczne. To opóźnia diagnozę. Podobnie jak zła sytuacja materialna, brak wsparcia, stygmatyzacja i dyskryminacja. To wszystko są czynniki wpływające na ryzyko zespołu metabolicznego. I wreszcie, są też czynniki związane z systemem opieki medycznej, takie jak: niskie nakłady na psychiatrię, mała geograficzna gęstość ośrodków terapeutyczne, brak koordynacji leczenia. W aspekcie farmakologicznym ważny jest wybór leków, które nie powodują wzrostu masy ciała czy ryzyka cukrzycy. Mamy tu szereg nowych leków, które takie cechy mają a przy tym są równie skuteczne przeciwpsychotycznie. W tej grupie leków mamy częściowych agonistów dopaminergicznych (np. kariprazyna, arypiprazol, brekspiprazol, lurazydon czy ziprazydon). Ta grupa leków w sposób niewielki wpływa na objawy z zakresu zespołu metabolicznego. Obecnie albo zaczynamy leczenie tymi lekami, albo w przypadku pojawienia się już objawów niepożądanych, zamieniamy je lub łączymy ze sobą. Taka jest tu strategia farmakologiczna. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne też takie zalecenia wydało.
Ważna jest tutaj współpraca psychiatry z lekarzem rodzinnym, diabetologiem, jako że leczenie somatyczne ma tu znaczenie zasadnicze. Także sam psychiatra musi być nie tylko biegły w psychopatologii i psychofarmakologii, ale także umieć zinterpretować wyniki badań, dbać o to, by badania były przez pacjentów regularnie wykonywane, wysyłać chorych do lekarzy POZ, monitorować somatyczne aspekty stanu zdrowia pacjenta ze schizofrenią.
