Iwona Schymalla: Mówić będziemy o sytuacji pacjentów chorujących na raka jelita grubego, standardach opieki nad tą grupą pacjentów i o dostępie do nowoczesnych terapii. W debacie biorą udział: Maciej Krzakowski, krajowy konsultant ds. onkologii klinicznej, Wojciech Rogowski, onkolog kliniczny Magodent, dr Barbara Radecka, ordynator oddziału onkologii klinicznej Opolskiego Centrum Onkologii, Izabela Obarska, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, Szymon Chrostowski, członek krajowej rady ds. onkologii przy ministrze zdrowia, ekspert ds. zdrowia przy Parlamencie Europejskim.
Kiedy patrzymy na statystyki, widzimy rosnącą liczbę pacjentów chorujących na raka jelita grubego. Czy rzeczywiście to tendencja ostatnich lat?
M.K.: Tak. To tendencja stale utrzymująca się. Liczba chorych narasta. W tej chwili jest to drugi pod względem częstości nowotwór w Polsce, łącznie u kobiet i mężczyzn. To około 18 tysięcy zachorowań rocznie (dane z 2014 roku). Prawdopodobnie obecnie liczba ta jest znacznie większa. To jest drugi nowotwór u kobiet, a trzeci u mężczyzn pod względem częstości występowania. Rocznie z jego powodu umiera w Polsce niemal 12 tysięcy osób. Istotne z punktu widzenia epidemiologicznego jest to, że pierwotnie, w chwili rozpoznania, już około 20 proc. chorych ma przerzuty na narządach odległych. To na pewno też konsekwencja niedoskonałości wczesnego wykrywania. Istotne jest to, i nie jest to specyfiką Polski, że jest to nowotwór, w którym w ciągu kilku lat po leczeniu pierwotnym, radykalnym, czyli u chorych bez przerzutów, dochodzi w znacznej części (mówi się o niespełna 50 proc.) do wtórnego rozsiewu. To pokazuje, że nie jest to nowotwór o powolnym i latentnym przebiegu.
I.S.: Jaka jest świadomość pacjentów? Nie poddajemy się badaniom profilaktycznym. Wiadomo, że wcześnie wykryta choroba mogłaby być uleczalna.
S.C.: Mamy problem właśnie ze świadomością społeczeństwa. Istnieją mity na temat samego badania kolonoskopowego. Jeśli chodzi nawet o dostępne badanie skriningowe, które przecież finansowane jest przez państwo, to z ankiet, jakie przeprowadziliśmy jakiś czas temu, wynikło, że pacjenci nie decydują się na badanie z powodu strachu przed bólem. Druga rzecz jaką ankiety wykazały, to fakt, że lekarze rodzinni nie pytają pacjentów z grupy ryzyka, czyli w wieku 45-60 lat o to, czy mają niepokojące dolegliwości, albo objawy widoczne, jak chociażby krew w kale. Jest jeszcze dużo pracy, jeśli chodzi o świadomość. W ostatnim raporcie, który dotyczy kompleksowego podejścia do leczenia raka jelita grubego, umieściliśmy szereg rekomendacji wskazujących, że powinien być bilans 45- i 60-latka wśród lekarzy rodzinnych. Tylko co 25 pacjentowi przysługuje podanie leku przeciwbólowego, więc będziemy postulować, by to zwiększyć.
I.S.: Czy pacjenci leczeni z powodu raka jelita grubego byli do tej pory leczeni w sposób efektywny?
M.K.: Zanim na to odpowiem, muszę zaznaczyć, że rak jelita grubego to dwie choroby: rak okrężnicy i rak odbytnicy. Mówię o tym dlatego, że postępowanie w obu różni się. W tym pierwszym mówimy tylko o leczeniu chirurgicznym skojarzonym z leczeniem farmakologicznym albo, ewentualnie, z samym leczeniem farmakologicznym w zaawansowanym stadium. Natomiast w przypadku raka odbytnicy ogromną rolę odgrywa radioterapia. Jeśli podzielimy na pół jelito grube, na prawą i lewą połowę, to ci, u których nowotwór zlokalizowany jest po prawej części mają z założenia gorsze rokowania, co wynika z pewnych uwarunkowań genetycznych. Wracając do pytania – wyniki są skutkiem nie tylko niedostatecznego leczenia farmakologicznego. Podstawą dobrych wyników leczenia każdego nowotworu jest efektywność pierwszego kroku, czyli dobra chirurgia i w przypadku raka odbytnicy umiejętne kojarzenie radiochemioterapii z leczeniem chirurgicznym. Co niezwykle jest ważne w tym nowotworze to umiejętne i prawidłowe leczenie chirurgiczne. Oczywiście to, co już powiedział p. Chrostowski, ważna jest efektywność badań przesiewowych. Ona wciąż jest jeszcze za niska. Potwierdzam to. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych przewiduje do roku 2024 osiągnięcie 60 procentowej zgłaszalności osób. Chcę trochę optymizmu wnieść do naszej dyskusji i powiedzieć, że ostatnie lata to ewidentny postęp w zakresie skriningu w kierunku raka jelita grubego. Odzwierciedleniem tego jest fakt, szczególnie w raku odbytnicy, że procenty przeżyć pięcioletnich już niewiele się różnią od średniej europejskiej. Gorzej jest w raku okrężnicy, bo ta różnica w punktach procentowych jest większa. Osią i zasadniczą częścią leczenia farmakologicznego chorych na zaawansowanego raka jelita grubego jest nadal chemioterapia. Kilka leków cytostatycznych stanowi podstawę.
I.S.: Wnioskuję, że jest to liczna grupa, skoro tak późno jest wykrywany ten nowotwór.
M.K.: Jak mówiłem, pierwotnie 15 procent, wtórnie w skutek nawrotu ten procent znacznie się zwiększa. Ważne jest jeszcze jedno i tu wrócę do chirurgii – część chorych z przerzutami w wątrobie, to również są kandydaci do leczenia chirurgicznego, najczęściej po wstępnym leczeniu systemowym, czyli chemioterapii czy chemioterapii skojarzonej z nowoczesnymi lekami, ukierunkowanymi molekularnie. Do chemioterapii, i to jest ogromny postęp, dokładają się w sensie wartości leki ukierunkowane molekularnie, czyli leki anty-VEGF i antyangiogenne. Ilustracją tego, co one wnoszą jest chociażby wynik jednego z badań klinicznych, w których cetuksymab kojarzono z chemioterapią (cetuksymab jest lekiem, który w nowej wersji programu został umieszczony) i które o około 8 miesięcy poprawiły medianę przeżycia pacjentów. To jest duża mediana jak na onkologię. Mówimy o medianie, więc była część chorych, która miała tę poprawę jeszcze większą. Jest to więc ilustracja tej dodanej wartości i rozszerzenia możliwości leczenia w ramach lekowego programu. Jest postępem związanym z możliwością bardziej aktywnych opcji terapeutycznych i poszerzeniem się spektrum możliwości. Taka większa możliwość wyboru w dobie postępu oraz personalizacji leczenia jest bardzo istotna.
I.S.: Od 1 lipca znaczna grupa pacjentów może się cieszyć, że ma dostęp do pierwszej linii leczenia. Przez wiele lat nie było takiego dostępu. Jakie korzyści płyną dla pacjentów z faktu, że na liście znalazły się te leki?
I.O.: Dzięki zmianom na lipcowej liście refundacyjnej pacjenci mają w pierwszej linii leczenia dostęp do nowoczesnej terapii. Jako resort przyglądaliśmy się temu programowi od samego początku, ze względu na to, że jest to program po pierwsze populacyjnie dość szeroki, po drugie niezwykle kosztowny. Z roku na rok wydawaliśmy ponad 100 milionów złotych na leczenie wyłącznie w drugiej i trzeciej linii. Chcieliśmy te pieniądze wydać jak najbardziej efektywnie i powrócić do negocjacji. Zaczęliśmy rozmowy z przemysłem farmaceutycznym, lekarzami, pacjentami oraz konsultantem krajowym, aby wspólnymi siłami wprowadzić pierwszą linię leczenia. Firmy farmaceutyczne wnioski o refundację w pierwszej linii leczenia złożyły już kilku lat temu. Jedne procesy zakończyły się negatywną decyzją, drugie zawieszeniem wniosku. Okazało się, że po kilku latach program ten jest po prostu nieefektywny i niezgodny z aktualną wiedzą medyczną. W związku z tym wspólnie z konsultantem krajowym, przy udziale kilku innych ekspertów, podjęliśmy próbę stworzenia programu, który odpowiada obecnym standardom, a przynajmniej bardzo nas do nich przybliża. Zależało nam na tym, skoro wydajemy 100 milionów złotych, żeby wydać je jak najefektywniej i zagwarantować pacjentom jak najszybsze leczenie, a przez to wydłużyć im przeżycie. Do tej pory program skupiał się praktycznie na trzeciej linii leczenia. Dlatego chcieliśmy ciężkość tych środków przesunąć na pierwszą linię. Dodatkowo, należy podkreślić, że niektóre preparaty w pierwszej linii leczenia wymagają niższego dawkowania, a przez to leczenie staje się również bardziej efektywne kosztowo.
S.C.: Dodam, że od 2013 roku wraz ze środowiskiem pacjenckim i eksperckim z prof. Krzakowskim stworzyliśmy pierwszy raport leczenia raka jelita grubego. W 2014 byliśmy po raz wtóry w Ministerstwie Zdrowia właśnie z tym programem lekowym, który jest obecny dzisiaj. Proszę zobaczyć ile czasu musiało upłynąć, ile istnień pochłonąć, żeby zoptymalizować ten program. Sam program pod kątem innowacji nie jest już innowacyjnym, ale wielkie ukłony dla wszystkich, którzy się przyczynili do jego powstania.
I.O.: Nam to zajęło rok, zanim ten program powstał, bo wróciliśmy do negocjacji. Część firm farmaceutycznych musiała ponownie złożyć wnioski, inne musiały je zmodyfikować. Dlatego, że część preparatów miała odmienny zakres tych wniosków. Zresztą do tej pory nie mamy jeszcze kompletnego programu. Pierwsza linia leczenia wciąż będzie przez nas rozwijana. Czekamy jeszcze na wniosek firmy produkującej bevacizumab, który rozszerzy populację leczonych pacjentów z mutacją genową BRAF. Tak więc, program ten będzie jeszcze uzupełniany w najbliższym czasie.
M.K.: Pani Dyrektor przywołała okres przygotowań i prac nad programem. To trwało 10 miesięcy. Zaczęło się w ten sposób, że minister Tombarkiewicz poprosił mnie o przygotowanie tego programu. Zadałem pytanie: czy program ma obejmować tylko przesłanki kliniczne czy również ekonomiczne. Odpowiedział: proszę przygotować taki program, który z punktu widzenia wyłącznie klinicznego jest optymalny.
W.R.: W imieniu środowiska chciałem podziękować całemu zespołowi ekspertów, który pracował nad tym programem, Pani Dyrektor Obarskiej za ogrom włożonej pracy, ponieważ z naszego punktu widzenia, znając zalecenia europejskie oraz światowe, mieliśmy olbrzymi dyskomfort, oferując leczenie suboptymalne. Wiedzę posiadaliśmy my – lekarze onkolodzy. Ale w dobie mediów społecznościowych, Internetu tę wiedzę również posiadali chorzy. W tej chwili możliwości nasze poprawiły się bardzo. Dziękuję w imieniu środowiska lekarzy i pacjentów.
I.S.: Skoro mamy tak dobrą decyzję Ministerstwa czy możemy mówić, że zbliżamy się w Polsce do realizacji kontinuum leczenia, jeśli chodzi o pacjentów z rakiem jelita grubego.
B.R.: Program to rewolucja, jeśli chodzi o leczenie zaawansowanego raka jelita grubego w naszych warunkach. Bo, jak wszyscy zgodnie tu przyznaliśmy, i my mieliśmy dyskomfort, i chorzy, którzy wiedzieli, że to leczenie suboptymalne. Nas to bardzo cieszy, choć nie załatwia problemów tej populacji, ponieważ poszerzenie możliwości leczenia w pierwszej i drugiej linii powoduje, że spodziewamy się sporej populacji chorych, którzy po uzyskaniu jednej, dwóch, trzech linii leczenia ciągle pozostają w dobrym stanie ogólnym. To są niejednokrotnie młodzi ludzie, 50-, 60-letni, dla których te opcje terapeutyczne wpływające na przeżycie są praktycznie wyczerpane. Taki człowiek pozostający w dobrym stanie ogólnym absolutnie nie akceptuje decyzji o zaprzestaniu leczenia onkologicznego. To są w sumie bardzo trudne momenty. Chcielibyśmy zasygnalizować, że jest grupa pacjentów, która ciągle nie jest dostatecznie zaopatrzona. Próbujemy oczywiście zastosować ponownie wcześniejsze schematy terapii, co jest postępowaniem mocno kontrowersyjnym, bo nie ma ono poparcia w dowodach naukowych. Są tu różne stanowiska m.in. moich kolegów, wielkich dla mnie autorytetów, które kwestionują takie postępowanie. Są medycznie nieuzasadnione, ale – wierzcie mi Państwo – trudno powiedzieć choremu, który otrzymał trzy linie leczenia, jest wieku 58 lat, że nic dla niego nie ma.
M.K.: Optymistyczne jest to, że został złożony wniosek do Ministerstwa zmierzający w kierunku rozszerzenia tych możliwości leczenia, na kolejny lek cytotoksyczny (triflurydyna/tipiracyl), ale nowej generacji.
B.R.: Tak. I chcę podkreślić, że jest to lek, który ma udowodniony wpływ na przeżycie. I to jest bardzo ważny element. To również, co charakterystyczne, bardzo dobrze tolerowany lek. Mieliśmy okazję z niego korzystać w ramach poszerzonego dostępu u kilku chorych, ale chcę podkreślić, że to jest po prostu fajne leczenie. I jeśli weźmiemy pod uwagę, że jest to kolejne leczenie przewlekłe, chory ma za sobą 2-3 lata leczenia, to że oferujemy mu postępowanie o niskiej toksyczności jest bardzo dużą wartością.
I.S.: Czy rak jelita grubego może przy odpowiednim leczeniu, przystosowaniu kolejnych linii terapii, stać się chorobą przewlekłą?
W.R.: Rak jelit grubego podobnie jak rak piersi czy jajnika stał się chorobą przewlekłą. W tej chwili mediana czasu przeżycia u chorych z uogólnioną chorobą przy zastosowaniu klasycznych cytostatyków w skojarzeniu z lekami nowej generacji i ukierunkowanych molekularnie, wynosi 36 miesięcy. To trzyletni okres przeżycia. Oznacza to, że połowa populacji będzie żyła krócej, a druga połowa dłużej. Są dzisiaj chorzy z uogólnioną chorobą nowotworową jelita grubego, którzy żyją po kilka lat. Zachowują w dobrej formie jakość życia, pracując aktywnie zawodowo.
I.S.: Czy tak jest też w Polsce?
W.R.: Tacy chorzy zdarzają się też w Polsce. Ich odsetek jest oczywiście mniejszy ze względu na brak leków nowej generacji. Liczymy, że dzięki zmianom, jakie zostały wprowadzone, ten odsetek wzrośnie. Czekamy na dalsze zmiany, które będą dotyczyły trzeciej, czwartej i kolejnych linii leczenia, po wyczerpaniu się możliwości, jakie daje nam nowy program terapeutyczny.
B.R.: Lek cytotoksyczny (triflurydyna/tipiracyl), o którym wspomniał Pan Profesor, należy do takiej grupy leków, które zawsze uważało się za najbardziej aktywne w raku jelita grubego tzw. pochodnych fluoropirymidyny. Mamy różne opcje, ale ciągle fluorouracyl – lek pierwszy – ma największą aktywność. I teraz mamy nowy lek należący do tej samej grupy. Dlatego wiele sobie po nim obiecujemy. Po roku leczenia żyje 30 proc. chorych w dobrym stanie. To na onkologię, zaawansowaną chorobę nowotworową i uprzednio przeleczoną intensywnie populację, bardzo dobry wynik.
I.S.: Warto podkreślić, że zmienia się profil pacjenta chorującego na chorobę nowotworową. To często już nie jest pacjent „bardzo chory”, ale aktywny. I szczególnie bolesne jest, kiedy lekarz musi podejmować wybór przy człowieku w sile wieku, aktywnym i z planami życiowymi, a brakuje opcji terapeutycznej. Często organizacje pacjenckie to akcentują, że profil pacjenta się zmienia.
S.C.: Dla pacjenta ważna jest też jakość życia, którą nowoczesne leczenie mimo wszystko daje. Wielu chorych podejmuje aktywność fizyczną, ale też pracuje. To wartość dodana, której bardzo często w Polsce się nie liczy. Mówię o kosztach pośrednich i bezpośrednich wynikających z choroby. Przewlekłość choroby onkologicznej ma niezwykłe znaczenie dla polskiej gospodarki.
I.S.: Od 1 lipca jest pełniejszy dostęp, leczenie i narzędzia, jakimi dysponują lekarze. Ale, kiedy czytamy wytyczne Europejskiego Stowarzyszenia Onkologicznego, widać potrzebę zwiększenia opcji terapeutycznych, także w pierwszej linii. Czy jakaś perspektywa czasowa jest nakreślona?
I.O.: Tak. Jedna z firm złożyła wniosek 30 czerwca br. Jesteśmy więc na etapie jego agencyjnego (AOTMiT) rozpatrywania. Inny lek, o którym mówiliśmy, też będzie oceniany przez AOTMiT. Nie wzbraniamy się przed rozszerzeniem tego programu. W tym miejscu odsłonię nico kulisy – zorganizowaliśmy z Panem Profesorem Krzakowskim spotkanie z firmami partycypującymi w tym programie lekowym, abyśmy wspólnie ułożyli ten program, a firmy zrozumiały cel, do którego dążymy. Ta wersja programu ma sens tylko i wyłącznie wtedy, kiedy wszyscy przystąpią do złożenia wniosków, bo inaczej program będzie niekompletny, a pacjenci wciąż będą leczeni suboptymalnie.
I.S.: Jakie stoją wyzwania wobec tej dobrej woli i dyskusji z gronem ekspertów przy podejmowaniu decyzji, która przekłada się na korzyść pacjentów?
M.K.: Problemem było, byśmy wszyscy uczestniczący w spotkaniu zrozumieli, że chcemy stworzyć program, w którym nie będzie obszaru niezagospodarowanego dla jakiejś grupy chorych. Grupa chorych z mutacją BRAF o najgorszym rokowaniu jest niewielka, bo to 5-8 proc. wszystkich chorych, ale wiadomo już z wyników badań prospektywnych, że oni powinni być leczeni trochę inaczej niż dotychczas. Tego jeszcze nie ma w programie, ale gorąco wierzę, że w wyniku dyskusji odbytej w MZ istnieje zrozumienie, to tylko kwestia czasu jak będzie.
I.S.: Pani Doktor, wspomniała Pani o badaniu przeprowadzonym w Opolskim Centrum Onkologii. Dowiedziałam się, że było ogromne zainteresowanie udziałem pacjentów w tym badaniu. Niestety, nie wszyscy mogli wziąć w nim udział.
B.R.: W Polsce było 5 ośrodków. Wszystkie one starały się o zwiększenie środków. Była decyzja centralna sponsora, że pula nie będzie zwiększona. Miejsca zagospodarowaliśmy w ciągu tygodnia. Oczywiście część chorych wiedząc już, że badanie się otwiera, było już na to przygotowanych. Ale niewątpliwie lek moglibyśmy podać w ciągu miesiąca większej grupie.
W.R.: Badanie prowadzimy w Magodencie od miesiąca, kiedy zaczął się nabór. Każdy ośrodek miał możliwość leczenia 9 chorych. Nabór w nich zakończył się w ciągu tygodnia. Pacjenci mając świadomość tego, szukali jeszcze ośrodków, gdzie można wziąć było udział w tym badaniu. Doświadczenie nasze pokazuje, że zastosowanie tego leczenia u chorych często już przeleczonych innymi schematami i założeniu, że byli oni w dobrym stanie ogólnym, bo o takich mówimy i walczymy, okazało się, że jest świetnie tolerowane. I obserwowaliśmy szereg pozytywnych odpowiedzi.
S.C.: Pan Doktor był uprzejmy podkreślić, że jednak rozwój mediów społecznościowych, informacji i prężnie działających organizacji pacjenckich powoduje, że pacjenci szukają badań klinicznych. Trend, jaki obowiązywał kilka lat temu, kiedy uważano, czy też zrobiono z badań klinicznych eksperymenty na ludziach, zmienił się diametralnie. To pokazuje też, jaką mieliśmy przed programem sytuację lekową, że pacjenci albo sami kupowali sobie leki zarejestrowane, ale bez refundacji, albo szukali bardzo aktywnie przez organizacje pacjenckie badań klinicznych po to, żeby ratować swoje życie.
I.S.: Czekamy na kolejne, jak ta dyskutowana dzisiaj, dobre decyzje. Bardzo dziękuję Państwu za udział w rozmowie.
