Jakie są objawy szpiczaka mnogiego? Jakie badania należy wykonać, by wcześnie wykryć chorobę? Czy lekarz pierwszego kontaktu ma znaczącą rolę we wczesnej diagnostyce?
Lekarz pierwszego kontaktu jest kluczową osobą, która może postawić podejrzenie szpiczaka plazmocytowego. Do postawienia ostatecznej diagnozy potrzebny jest już lekarz specjalista, najczęściej hematolog, który wykona biopsję szpiku, żeby zidentyfikować nieprawidłowe plazmocyty. Zanim do tego dojdzie lekarz POZ powinien postawić podejrzenie na podstawie objawów, które niestety są niecharakterystyczne. I to jest największe wyzwanie w odniesieniu do chorych na szpiczaka plazmocytowego, który jest chorobą osób starszych ok. 70 roku życia. Takimi objawami są: niedokrwistość, czyli osłabienie, dolegliwości bólowe w tym kręgosłupa czy też nawracające infekcje. Dlatego bardzo trudno na początku zorientować się, że pacjent może mieć szpiczaka plazmocytowego. Konieczne są dalsze badania. W badaniach podstawowych, w morfologii rzadko widać pierwsze nieprawidłowości (oczywiście może być to niedokrwistość). W badaniach biochemicznych u ok. 30 procent chorych na szpiczaka widzimy niewydolność nerek, czyli zwiększone parametry kreatyniny. Natomiast to, co powinno już jednoznacznie kierować pacjenta do specjalistycznej diagnostyki, to wykrycie białka monoklonalnego. Powinniśmy w sposób etapowy dochodzić do zidentyfikowania białka monoklonalnego. Pierwszym badaniem, którego wyniki mogą rzucić podejrzenie, że to może być szpiczak, jest zwiększenie OB, czyli przyspieszone opadanie krwinek spowodowane nieprawidłowym stosunkiem globulin do albuminy. I jeśli to powiążemy z brakiem podwyższonego CRB, czyli białka c-eraktywnego, wydaje się, że jest to dosyć istotny parametr, który powinien być uwzględniany. Jeśli potem zrobimy elektroforezę i wykazany będzie pik białka monoklonalnego, to już identyfikacja białka jest dosyć prosta. To nie są jednak wszyscy chorzy na szpiczaka plazmocytowego. I tu musimy zwracać uwagę, że u części chorych, z tzw. chorobą łańcuchów lekkich, nie będzie podwyższonego OB oraz piku białka monoklonalnego w klasycznym badaniu elektroforezy. Warto się zastanowić czy taki pacjent nie powinien mieć wykonanego badania immunofiksacji. Dla hematologa sygnałem jest w skierowaniu pacjenta informacja, że ma białko monoklonalne i taki pacjent jest szybko przyjmowany, bo rzeczywiście jest to podejrzenie dyskrazji plazmocytowej, z którą najczęściej występuje szpiczak plazmocytowy.
Jakie są wyniki programu prowadzonego przez Polską Grupę Szpiczakową wczesnej diagnostyki szpiczaka plazmocytowego?
Rok temu zainicjowaliśmy program w ramach wczesnej diagnostyki szpiczaka plazmocytowego. Było to badanie dwuetapowe. Pierwszy etap dotyczył lekarzy hematologów, wśród których analizowaliśmy, jakie są najczęstsze przyczyny objawów, z jakimi zgłasza się chory, z rozpoznaniem szpiczaka plazmocytowego. Chcieliśmy zobaczyć czy nie ma pewnych odrębności od literatury w odniesieniu do polskiej populacji. Na podstawie tego skonstruowaliśmy kalkulator diagnostyczny, w którym zwróciliśmy uwagę na pięć najważniejszych objawów oraz na parametry morfologiczne i biochemiczne. Morfologiczne takie jak niedokrwistość, z jej charakterystyką czy ona jest mikro czy makrocytowa, czy też normocytowa, która jest charakterystyczna dla szpiczaka. Ważne też było określenie funkcji nerek. Kolejne dwa parametry białko c-eraktywne i OB były dodatkowymi parametrami. W momencie, kiedy pacjent spełnił odpowiednie kryteria, Polskie Konsorcjum Szpiczakowe wsparło wykonanie badania immunofiksacji. Naszym celem było zidentyfikowanie dużej populacji pacjentów, osób kwalifikujących się do immunofiksacji. I wśród 900 osób skierowanych do immunofiksacji u ponad 90 wykryliśmy białko monoklonalne. To niesłychanie ważne dlatego, że jest to 10 procent pacjentów. Wiemy, że w populacji osób zdrowych 1 proc. może mieć białko monoklonalne. Mamy więc narzędzie dziesięć razy czulsze niż taki typowy test przesiewowy, gdzie „na ślepo” analizowalibyśmy populację osób zdrowych, czy przypadkiem nie mają białka monoklonalnego. Wiadomo, że samo białko monoklonalne to nie jest szpiczak plazmocytowy, ale to jest sygnał rozpoczynający diagnostykę chorych ze szpiczakiem plazmocytowym. Możemy dzięki temu zidentyfikować postaci przedszpiczakowe: gammapatię monoklonalną o nieznanym znaczeniu i drugą postać tj. szpiczak „tlący się”. Obie te postaci mają różne ryzyko progresji do szpiczaka. W ciągu pięciu lat połowa z tych pacjentów będzie wymagała leczenia. To jest też ważne w odniesieniu do nowoczesnego podejścia do leczenia chorych na szpiczaka plazmocytowego. Leczenie powinniśmy zaczynać wcześniej. Istnieją bardzo ważne dowody, które mówią, że jeżeli pacjent jest rozpoznawany w trybie ratunkowym, to ma niestety 50 procentową szansę przeżycia pierwszego roku. Zupełnie inaczej wygląda sytuacja, jeżeli mamy pacjenta rozpoznanego w trybie rutynowym, w diagnostyce ambulatoryjnej, wtedy szansa przeżycia roku zwiększa się do 80 procent. Jest więc o co powalczyć, żeby chorzy ze szpiczakiem plazmocytowym byli wcześniej diagnozowani, bo zwiększa to istotnie ich rokowania.
Czy po postawieniu diagnozy lekarze w Polsce mają wszystkie narzędzia terapeutyczne, by móc skutecznie leczyć pacjentów?
Leczenie w pierwszej linii jest zgodne ze standardami międzynarodowymi. Natomiast problemem jest nawrót. Choroba jest nawrotowa i u większości chorych (u ponad 90 procent z nich) możemy spodziewać się jej nawrotu w różnym czasie. Jeśli jest to nawrót w grupie młodszych osób, po okresie powyżej 18 miesięcy, skuteczną interwencją będzie drugie przeszczepienie. Natomiast dla większości osób trzeba jednak poszukiwać innego koktajlu chemioterapeutyku czy też leków nowoczesnych połączonych z chemioterapeutykami. I leczenie drugiej linii jest w Polsce osiągalne w postaci programu lekowego (lenalidomid, deksametazon), który jest zgodny ze standardami międzynarodowymi. Z drobnym zastrzeżeniem, że dobrze by było dodać jeszcze jakiś trzeci lek, bo wiemy, że jego dodanie do tego schematu dwulekowego istotnie zwiększa skuteczność leczenia. I takie możliwości są. Mogą to być nawet klasyczne chemioterapeutyki. Dalsza optymalizacja wymaga już dostępu do nowych leków, gdzie od 2013 roku pojawiło się 6 nowych leków w szpiczaku plazmocytowym. One są zarejestrowane w UE. W Polsce nie są dostępne dla naszych chorych. Tak naprawdę dramatyczna sytuacja nie jest w drugiej linii leczenia, bo tu mamy możliwość leczenia. Ona zaczyna się od trzeciej linii leczenia i dalej. Nasi pacjenci korzystają z różnych chemioterapeutyków czy substancji terapeutycznych. Mamy pacjentów, którzy mają 5,6 linii leczenia, tylko musimy znaleźć odpowiednie leki. I tu sytuacja jest dużo bardziej skomplikowana, bo ta „ławka zapasowa” leków jest naprawdę bardzo ograniczona. I w zasadzie polski lekarz stoi przed dramatyczną decyzją, mając świadomość, że są leki, a nie ma jak pacjenta skutecznie leczyć. Oczywiście czynimy wszelkie wysiłki, żeby wracać do skutecznego leczenia. Ale mamy przekonanie, że można by leczyć skuteczniej chorych na szpiczaka plazmocytowego.
Wspomniał Pan o przeszczepie. Czy w Polsce zapewnione jest pacjentom po przeszczepie leczenie podtrzymujące?
W odniesieniu do procedury przeszczepowej dane statystyczne mówią o przeszczepach u ok. 1/3 chorych z nowo rozpoznanym szpiczakiem plazmocytowym. I to jest bardzo spójne z danymi europejskimi. Wiadomo, że biorąc pod uwagę wiek, tych pacjentów powinno być więcej, ale uwzględniamy też zgodę pacjenta oraz choroby współistniejące. Leczymy tych chorych zgodnie ze standardami międzynarodowymi i jest to bardzo skuteczne leczenie. Rzeczywiście, ostatnie badania wskazują, że podawanie leków po przeszczepieniu czy też jako leczenie konsolidujące czy podtrzymujące, zwiększa skuteczność procedury przeszczepienia. W odniesieniu do leczenia konsolidującego Polska Grupa Szpiczakowa zaleca podanie leków. I tu nie ma ograniczenia dostępności. To jest podanie dwóch lub trzech cykli leczenia po przeszczepieniu, schematami podobnymi do tych, jakie były podawane w indukcji, lub też zmniejszone o jeden lek, żeby ograniczyć toksyczność leczenia. I tu również postępujemy zgodnie ze standardami międzynarodowymi. Leczenie podtrzymujące - lekiem zarejestrowanym w leczeniu podtrzymującym po przeszczepieniu jest lenalidomid, niestety niedostępny dla tej grupy chorych. Ale mamy inne możliwości leczenia podtrzymującego: bortezomib czy też talidomid, które również występują w standardach międzynarodowych i mogą być w Polsce stosowane. Także mamy rzeczywiście ograniczenie w odniesieniu do jednego leku – lenalidomidu, który jest najskuteczniejszym i ma najtwardsze dowody w odniesieniu do leczenia podtrzymującego po autologicznym przeszczepieniu szpiku.
Dążymy do tego, żeby wcześnie wykrywać chorobę i skutecznie leczyć. Czy w obliczu tego, że nie mamy dostępu do nowych terapii, możemy mówić o skutecznym leczeniu w szczególności w dalszych liniach?
Analizując sytuację chorych na szpiczaka, trzeba powiedzieć, że z roku na rok widzimy coraz lepsze efekty leczenia. Także dostępność do leczenia poprawiła się w ostatnich latach. Efekty przechodzenia bortezomibu z programu lekowego do katalogu są widoczne. Jest to lek dostępny dla szerokiej grupy pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym. W ostatnim czasie zakontraktowano też nowe jednostki, które mogą leczyć chorych w ramach programu lekowego, co w sposób istotny poprawia sytuację chorych. Oczywiście mamy świadomość, że gdyby była dostępność do kolejnych leków, to sytuacja dalej by się poprawiała. I na to liczymy, że w najbliższym czasie sytuacja zostanie rozwiązana. Trzy leki są rozpatrywane w procesie refundacyjnym i są one bardzo ważne bo to pomalidomid, który jest następcą lenalidomidu, czyli lek z grupy immunomodelujących leków kolejnej generacji, karfilzomib, inhibitor proteasomu, który jest następcą bortezomibu, i trzeci lek, który jest nowością w odniesieniu do szpiczaka plazmocytowego, ciało przeciwmonoklonalne – daratumumab, który jest nową klasą leków dla chorych na szpiczaka plazmocytowego.
Artykuł powstał w ramach kampanii edukacyjnej „Wczesna diagnostyka szpiczaka mnogiego”, przy okazji spotkania prasowego pt. "Wyzwania terapeutyczne w leczeniu szpiczaka plazmocytowego w Polsce", którego partnerem była Polska Grupa Szpiczakowa, Polskie Konsorcjum Szpiczakowe, Fundacja Carita - Żyć ze szpiczakiem oraz firma Celgene Sp. z o.o.. Więcej informacji na temat kampanii na stronach: www.zdiagnozuj-szpiczaka.pl oraz www.hematoonkologia.pl
