– Wszystko zaczęło się kilka lat temu, gdy unaocznił się brak pielęgniarek. Nagle zaczęliśmy odczuwać skutki zmian w kształceniu pielęgniarek i położnych, przejścia z kształcenia na poziomie szkół średnich i pomaturalnych na studia wyższe. Z dnia na dzień zaczęliśmy, dwie dekady temu, kształcić o połowę mniej kandydatek do tych zawodów – mówił. Jednocześnie trendy demograficzne są nieubłagane: popyt na usługi zdrowotne jest coraz większy i jedyne, czego możemy się spodziewać, to wzmacnianie tego zjawiska.
Kryzys kadrowy mierzyć można w różny sposób. Moderujący dyskusję panelową ekspert wskazał, że Polska zajmuje ostatnie miejsce wśród krajów OECD, jeśli chodzi o poziom satysfakcji pacjenta z komunikacji z lekarzem. To wypadkowa kilku czynników, ale wśród nich kluczowa zdaje się liczba lekarzy.
– Wszyscy znamy statystyki. Wiemy, że lekarzy w Polsce jest 160 tysięcy, w tym jedna trzecia w wieku emerytalnym. W niektórych specjalizacjach, na przykład pediatrii czy chirurgii, średnia wieku zbliża się do 60 lat – stwierdził Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej. Podkreślił, że lekarzy w Polsce jest za mało, ale to „za mało” dotyczy nie tyle globalnej liczby, co systemu publicznego. – Musimy rozmawiać o alokacji zasobów. Lekarze koncentrują się w dużych miastach, wokół największych ośrodków klinicznych. W miastach powiatowych występują niedobory – przyznał. Jankowski zaznaczył, że w sprawie deficytu kadr lekarskich między samorządem a Ministerstwem Zdrowia jest wyraźna oś sporu, gdyż resort twierdzi – i na podstawie owych twierdzeń podejmuje decyzje – że lekarzy w Polsce w ogóle jest za mało.
Szef lekarskiego samorządu wskazał też na główne bolączki lekarzy. To, w jego ocenie, przede wszystkim bezpieczeństwo wykonywania zawodu. – Od dawna mówimy o systemie no fault i o skutkach, przede wszystkim dla pacjentów, medycyny asekuracyjnej. Gdy lekarze myślą o tym, że w każdej chwili może wkroczyć prokurator, żądając wydania dokumentacji, to musi się odbić na bezpieczeństwie pacjenta – ocenił, dodając że lekarze domagają się, by mogli leczyć „zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną i swoim sumieniem”.
Drugą bolączką jest, jak mówił Łukasz Jankowski, kształcenie. – Wiele już powiedzieliśmy o obawach o poziom kształcenia lekarzy na nowo otwieranych kierunkach. Ale nasze obawy są znacznie większe. Martwimy się choćby o niedobór kadr pielęgniarskich w tym kontekście. Nacisk nie został położony na pielęgniarstwo, choć pielęgniarek w systemie brakuje zdecydowanie najbardziej, dlaczego?
Jankowski podkreślił też, że lekarze coraz bardziej zdają sobie sprawę, że nie są samotną wyspą w systemie, że liczy się cały zespół terapeutyczny. – Jesteśmy częścią tego zespołu. W kontekście mnożenia miejsc na studiach lekarskich mamy powody do niepokoju, jak będą wyglądać niedługo te zespoły.
O tym, że obawy szefa lekarskiego samorządu nie są bezpodstawne, mówił prof. Zbigniew Gaciong, rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Obecnie wielu maturzystów mówi, że nie ma co składać papierów na studia pielęgniarskie, na przykład, trzeba próbować od razu na lekarski, bo jest szansa, że gdzieś miejsce się znajdzie.
Rektor WUM przyznał, że wokół kształcenia przyszłych lekarzy, jakości tego kształcenia, toczy się może nie spór, ale na pewno – dyskusja. – Gwarancja jakości kształcenia jest absolutnie kluczową sprawą. Uczelnie zrzeszone w KRAUM opublikowały niedawno swoje rekomendacje dotyczące jakości – przypomniał.
Prof. Gaciong zaznaczył, że jeśli chodzi o liczbę lekarzy, Polska jest w tej chwili na poziomie średniej OECD, a problemem, w jego ocenie, jest z jednej strony alokacja, z drugiej – brak obudowania lekarza przedstawicielami innych zawodów medycznych, czyli – brak pełnych zespołów terapeutycznych, na co wskazywał również Łukasz Jankowski.
Ekspert podkreślał, że jednym z fundamentalnych problemów, z jakimi mierzą się uczelnie medyczne kształcące przyszłych lekarzy jest brak możliwości dostępu do pacjentów. – Praktycznie wszyscy dostają zgody CMKP na kształcenie podyplomowe, prowadzenie miejsc specjalizacyjnych. Te same placówki nie chcą się zgadzać na wpuszczanie studentów lub dyktują absurdalne stawki tzw. kapciowego. Różnice w opłatach, jakich oczekują szpitale na poczet pokrycia kosztów obecności studentów na oddziałach sięgają kilkuset procent – zwracał uwagę. Rektor WUM zaproponował, by wprowadzić status „szpitala kształcącego” – jeśli jednostka chce mieć rezydentów, chce kształcić podyplomowo, musiałaby również przyjmować studentów. – Kształcenie jest procesem ciągłym, rozpoczyna się już w momencie rekrutacji na studia – stwierdził. W jego ocenie największe korzyści odniosłyby zresztą same szpitale, gdyż ich kadra – angażując się w nauczanie przyszłych lekarzy – sama efektywnie pogłębiałaby swoją wiedzę. – Nie od dziś wiadomo, że ucząc innych, uczymy się najwięcej.
Dodatkowym bonusem mogłoby być zaangażowanie studentów do prac w ramach zespołów terapeutycznych. – Oni mogliby wykonywać część obowiązków, jest to praktykowane na świecie – przypominał.
– Na pewno nie jest tak, że każdy szpital dostaje miejsca specjalizacyjne. Szpitale WUM czasem nie dostają – ripostował prof. Ryszard Gellert, dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. – Dajemy pozwolenia tym, którzy spełniają kryteria.
Jak podkreślał dyrektor CMKP, miejsca rezydenckie muszą być tworzone z pewnym nadmiarem, żeby zachować możliwość dokonywania wyboru. Ważne jest też, by znajdowały się również z dala od ośrodków akademickich, bo ewentualne migracje lekarzy już po uzyskaniu specjalizacji byłyby jeszcze trudniejsze do przeprowadzenia niż wtedy, gdy po studiach są na etapie zakładania rodzin i stabilizowania swojej sytuacji życiowej. – Fundamentalną kwestią jest jednak to, że lekarze muszą zdobywać specjalizację, bo tylko wtedy są w pełni widoczni i wykorzystywani w systemie publicznym. I muszą ją zdobywać w dobrych ośrodkach, spełniających kryteria określone w programach specjalizacji. Bardzo dokładnie to sprawdzamy – zaznaczył. Przyznał jednak, że system zawodzi – z powodu, jak ocenił, łamania prawa przez dyrektorów szpitali. Również, jak mówił, szpitali klinicznych i instytutów. – Każdy, kto prowadzi szkolenie specjalizacyjne, powinien informować o zmianie liczby łóżek, zmianie kierowników specjalizacji, zamianach w zatrudnieniu czy wreszcie – o przeprowadzce. Tymczasem ostatnio mieliśmy sytuację, że duży szpital kliniczny przeprowadził się do zupełnie innego miejsca i nie zechciał odświeżyć akredytacji – wskazał. Inną nieprawidłowością jest prowadzenie szkolenia specjalizacyjnego większej liczby osób niż liczba przyznanych miejsc. – Tak „dobrze” już nie będzie. Naprawiamy to.
Dyrektor CMKP zaznaczył przy tym, że „młodzi lekarze, opuszczając uczelnie, nie czują się bezpiecznie”. – Oni nie nauczyli się zawodu, tylko nauk medycznych. To dotyczy również pielęgniarek. I lekarze, i pielęgniarki nie są przygotowani do samodzielnego funkcjonowania w zawodzie. Potrzebują okresu przejściowego, nie czują się wystarczająco kompetentni – ocenił. Zgodził się z rektorem WUM, że proces oswajania z zawodem lekarza czy pielęgniarki, z procesem leczenia, powinien rozpoczynać się dużo wcześniej. – Wcześniej należałoby uczyć młodych ludzi być lekarzami, pielęgniarkami. Zgadzam się, że miejsc, w których mogą się uczyć studenci, powinno być więcej. Ale to nie zależy od CMKP tylko od dyrektorów szpitali. Ich trzeba pytać, dlaczego nie chcą u siebie studentów.
Prof. Gellert wskazał też, w jaki sposób kryzys kadrowy może rzutować na jakość kształcenia. – Rezydenci nie są czasami kierowani na wymagane programem specjalizacji staże, również w ramach tego samego szpitala, ponieważ na ich macierzystych oddziałach są takie braki personelu, że zwyczajnie nie ma kto ich zastąpić.
O problemach z brakiem personelu mówiła też Zofia Małas z Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Sytuację określiła jednak jako „złożoną”, przyznając, że w systemie pielęgniarek przybywa. – W 2016 roku na kierunkach pielęgniarskich kształciło 75 uczelni, w tej chwili jest to 130. Liczba absolwentów w 2016 roku oscylowała wokół 4 tysięcy, w tej chwili jest to 7,7 tysiąca.
Jak podkreśliła, w przypadku położnych jesteśmy już blisko perspektywy wysycenia zawodu i zagrożenia, że nie będą mogły znaleźć zatrudnienia – to efekt przede wszystkim zmian demograficznych i zmniejszającej się gotowości Polek do rodzenia dzieci.
Realnym problemem, jak mówiła była prezes pielęgniarskiego samorządu, jest w tej chwili przede wszystkim nierównomierne rozmieszczenie uczelni kształcących pielęgniarki. – Na ścianie wschodniej jest ich nadmiar, a w Lublinie kierunek pielęgniarski otwiera właśnie szósta uczelnia. Pielęgniarki w takich województwach, jak: lubelskie, podkarpackie, świętokrzyskie zaczynają już szukać pracy i wręcz odbijają się od publicznych placówek. Tymczasem na ścianie zachodniej, zwłaszcza w niektórych regionach, na przykład w Lubuskiem czy Zachodniopomorskiem, sytuacja jest dokładnie odwrotna. Pielęgniarek brakuje, nie ma też wystarczającej liczby uczelni.
W tych województwach, które mają najniższy wskaźnik pielęgniarek na liczbę mieszkańców i jednocześnie najtrudniejszą strukturę demograficzną w zawodzie, powinny zostać skoncentrowane działania, by odwrócić sytuację.
Jak mówiła Zofia Małas, niepokoi również to, że choć liczba absolwentów na przestrzeni blisko ośmiu lat się podwoiła, nadal duża część absolwentek i absolwentów nie wchodzi do zawodu – przynajmniej nie w systemie publicznym. Odbierają PWZ, ale z 7,7 tysiąca w ostatnim roku pracę podjęło = w sposób widoczny dla samorządu – ok. 4 tysięcy osób. Część, jak przyznała Małas, może również pracować w zawodzie, ale w sektorze prywatnym i nie zgłosić się do izby, część zapewne odkłada zatrudnienie ze względu na plany rodzinne, macierzyństwo, ale nie zmienia to sytuacji, że do zawodu wchodzi zbyt mały odsetek absolwentów.
– W wielu szpitalach pielęgniarek brakuje wręcz krytycznie. Na przykład w Warszawie szpitale są w stanie wchłonąć dosłownie każdą liczbę. Podobnie jest we Wrocławiu czy w Szczecinie – mówiła. W największych miastach są największe braki, mniejsze problemy – odwrotnie niż w przypadku lekarzy – są w szpitalach powiatowych.
Przedstawicielka samorządu pielęgniarskiego powiedziała, że mimo kształcenia większej liczby pielęgniarek ciągle nie udaje się również zasypać luki pokoleniowej. Wszystko dlatego, że po pierwsze w tej chwili z zawodu odchodzi rocznie ok. 10 tysięcy pielęgniarek, które nabywają prawa emerytalne, po drugie – po pandemii zwiększyła się i tak wysoka śmiertelność wśród przedstawicielek tego zawodu. To wszystko sprawia, że wchodząc na oddział, nie widzi się pielęgniarek. – Widzi się lekarzy, studentów różnych kierunków medycznych. Pielęgniarek jest mało. Również dlatego, że wielu pracodawców oszczędza na kadrach pielęgniarskich.
Częścią tych oszczędności są przesunięcia pielęgniarek do niższych grup zaszeregowania niż wynikałoby z ich posiadanych kwalifikacji, przeciw czemu pielęgniarki zdecydowanie protestują.
Czy jednak w polskim systemie na pewno jest potrzeba tak dużej liczby pielęgniarek ze stopniem magistra i – często – specjalizacją? Prof. Samoliński zwrócił uwagę, że osoby o takich kwalifikacjach wprost mówią, że ich rola w systemie jest określona w sposób niewłaściwy, że powinna być inna niż tradycyjnie pojmowana rola pielęgniarki. Zofia Małas przyznała, że w tej chwili widać już przewagę pielęgniarek ze stopniem magistra nad tymi, które poprzestały na licencjacie, a młode pielęgniarki, kończąc licencjat i podejmując pracę, z marszu rozpoczynają też studia drugiego stopnia. – Mamy też siedemnaście specjalizacji i trwają dyskusje, czy nie zmniejszyć tej liczby. Dostęp do studiów magisterskich i specjalizacji jest rzeczywiście dosyć szeroki.
Jak to wygląda w liczbach bezwzględnych? Na 270 tysięcy czynnych zawodowo pielęgniarek 60 tysięcy ma specjalizację, a 25 proc. – tytuł magistra. Być może odpowiedzią na problemy byłoby przekazanie części kompetencji opiekunom medycznym, ale tych – jak przypomniała Małas – dyrektorzy nie chcą zatrudniać, choć jest już ich w Polsce 70 tysięcy.
Frustracji obecną sytuacją swojego zawodu nie ukrywała Elżbieta Piotrowska-Rutkowska, prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej. – Farmaceuci mają złe zdanie o obecnym systemie ochrony zdrowia. Jest nas 36 tysięcy, ale nasza grupa zawodowa, mimo różnych deklaracji, nadal nie jest właściwie wykorzystywana, nie jest doceniana – stwierdziła, przypominając, że z roku na rok zmniejsza się liczba chętnych do studiowania farmacji. – To się po prostu nie opłaca.
Apelowała, między innymi do lekarzy, by nie bali się konsultacji farmaceutycznych czy prawidłowo prowadzonej z udziałem farmaceuty farmakoterapii. Wyliczała, że farmaceutów nie ma w szpitalach, bo dyrektorzy postrzegają ich wyłącznie w kategoriach kosztu, a nie długofalowej inwestycji, która się zwraca, bo buduje i zdrowotne, i finansowe bezpieczeństwo. – Są szpitale, gdzie farmaceuci są członkami zespołów terapeutycznych i znakomicie się w tej roli sprawdzają – mówiła, zaznaczając jednak, że są to raczej wyjątki od reguły. – Dlaczego lekarze i inne zawody medyczne boją się ścisłej współpracy z farmaceutami?
Czy dziś – jak zastanawiał się prof. Samoliński – farmaceuci, kończąc studia, są przygotowani do aktywnego zaangażowania się w opiekę nad pacjentami? Przewodnicząca samorządu aptekarskiego nie miała wątpliwości, że tak. – Na studiach w tej chwili jest wiele godzin zajęć z zakresu opieki farmaceutycznej. Mamy też dobrze rozwiązane kształcenie podyplomowe – zapewniała. Również ona podzieliła obawy, że radykalne, skokowe zwiększenie liczby miejsc na kierunkach lekarskich dodatkowo zmniejszy zainteresowanie studiowaniem farmacji – ci, którzy rozważają studia medyczne, będą bardziej skłonni do aplikowania na studia lekarskie.
Dodatkowym problemem jest to, że część absolwentów farmacji nie podejmuje pracy w zawodzie. Brakuje zachęt, dodatkowo widzą oni – jak mówiła Piotrowska-Rutkowska, że perspektywy są ograniczane, ze względu np. na obawy przed wprowadzeniem opieki farmaceutycznej. – Do tego dochodzi niestabilna sytuacja ekonomiczna aptek ogólnodostępnych, zarobki są niższe niż w aptekach szpitalnych. Biorąc to wszystko pod uwagę możemy się spodziewać, że liczba farmaceutów będzie się zmniejszać, jeśli nie zmienimy podejścia do tego zawodu – przestrzegła.
Co na to przedstawiciel lekarskiego samorządu? Łukasz Jankowski zapewnił, że lekarze nie obawiają się opieki farmaceutycznej ani wzmacniania roli farmaceutów w systemie, widzą jednak pewne obszary (na przykład standardy przekazywania informacji między farmaceutą a lekarzem POZ), które wymagają uregulowania, by nie dochodziło do niekorzystnego dla pacjentów „zamieszania”.
Czy Narodowy Fundusz Zdrowia, dzięki instrumentom płatnika, mógłby stymulować rozwój kadr? Maciej Karaszewski, zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ, stwierdził, że nie tylko mógłby, ale stara się to, w miarę możliwości, robić. Przyznał, że w tej chwili sytuacja jest skomplikowana – lekarzy brakuje w szpitalach powiatowych, pielęgniarek – w szpitalach w dużych miastach. Wyzwaniem są też, dla świadczeniodawców, normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych oraz rozporządzenia koszykowe.
Według przedstawiciela Funduszu dobrym przykładem oddziaływania środkami finansowymi na rozwój kadr jest psychiatria dziecięca, gdzie wraz z reformą i zmianą sposobu finansowania oraz wyraźnym wzrostem nakładu rośnie zainteresowanie pracowników zdobywaniem kwalifikacji potrzebnych w pracy z dziećmi i młodzieżą. – Wzmacniamy też rozwój kadr pielęgniarskich m.in. przez model finansowania opieki koordynowanej w POZ, gdzie pielęgniarki zostały wyposażone w nowe zadania. Temu służy też kontraktowanie fee for service np. porad profilaktycznych chorób układu krążenia, edukacyjnych, opieki nad pacjentami z ranami przewlekłymi etc. – wymieniał.
Jak na te problemy patrzą decydenci? – Liczba szkół kształcących pielęgniarki i położne w ciągu ośmiu lat się podwoiła. Na pewno nie koncentrujemy się tylko na zwiększaniu liczby miejsc na kierunkach lekarskich – zapewnił wiceminister Piotr Bromber. W jego ocenie sygnałem, że zmiany idą w pożądanym kierunku jest pojawienie się zawodu pielęgniarki w rankingu najbardziej atrakcyjnych zawodów.
Resort zdrowia, mówił wiceminister, wspiera rozwój kadr medycznych, przygotowując ustawy – wśród nich wymienił m.in. ustawę o zawodzie ratownika medycznego i samorządzie ratowników medycznych, ustawę o medycynie laboratoryjnej, a także procedowaną w parlamencie ustawę o niektórych zawodach medycznych, która reguluje funkcjonowanie szesnastu zawodów. Jeśli chodzi o zawód farmaceuty, wskazywał Bromber, dużo zmian niesie nowelizacja ustawy refundacyjnej (w lipcu rozpoczęły się prace w sejmie). – Rozmawiamy też o zmianach w kierunku opieki farmaceutycznej – stwierdził. Wiceszef resortu zdrowia dodał też, że sytuację pracowników medycznych zmieniła na plus znowelizowana w ubiegłym roku ustawa o wynagrodzeniach minimalnych w ochronie zdrowia. – Jesteśmy w innym komforcie dyskusji. Nie rozmawiamy o tym, że zarobki w ochronie zdrowia są niskie. Są takie, że studiowanie na kierunkach medycznych staje się coraz bardziej atrakcyjne – ocenił.
Do tematu odniósł się również dr n. med. Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego, który przypomniał, że jednym z zadań kierowanej przez niego instytucji jest monitorowanie efektywności systemu. Zdecydowanie potwierdził, że lekarzy i pielęgniarek w systemie przybywa. Odnosząc się do tezy Łukasza Jankowskiego, że problemem jest liczba lekarzy w systemie publicznym, dyrektor Waśko stwierdził, że do umów z NFZ zgłoszonych jest 135 tysięcy ze 160 tysięcy lekarzy.
Problemem, w ocenie szefa NIZP-PZH, są normy zatrudnienia, które albo są przestarzałe, albo – jak w przypadku pielęgniarek i położnych – są rezultatem akcji strajkowych. – Nie pamiętam dobrych, systemowych, rozwiązań postrajkowych – powiedział Waśko. W jego ocenie zaniedbujemy alokację kadr. – Nie stać nas, by przy tym deficycie pielęgniarek norma w przeliczeniu na łóżka na oddziale dermatologii była taka sama, jak na oddziale interny czy neurologii – podał przykład. – Na oddziałach pediatrycznych, gdzie dużym wsparciem i tak są rodzice, a obłożenie łóżek w dużej części roku nie jest wysokie, normy w przeliczeniu na łóżka, a nie pacjentów są jeszcze wyższe. Dzieci tymczasem leczy się w tej chwili przede wszystkim ambulatoryjnie – wskazywał. W jego ocenie mamy ogromny problem z optymalizacją wykorzystania zasobów, z alokacją terytorialną, ale też odwróceniem piramidy świadczeń.
Warto przeczytać
