W najbliższym czasie ma ruszyć pilotaż opieki koordynowanej nad wcześniakami. Jak mówiła prof. Ewa Helwich, konsultant krajowa w dziedzinie neonatologii, o taki program środowisko neonatologów zabiegało od bardzo dawna. Pilotaż obejmie dzieci urodzone przed 33. Tygodniem ciąży. Ważą one poniżej 1,5 kg, często poniżej 1 kg i gdy muszą rozwijać się w sztucznym środowisku – nawet ze wsparciem najnowocześniejszych technologii – czyha na nie wiele niebezpieczeństw. – Okres adaptacji do samodzielnego życia, mimo że przebiega w ośrodkach trzeciego stopnia referencyjnego, w których zapewniamy opiekę na najwyższym poziomie, nie jest w stanie zapewnić dziecku tego samego, co macica matki – podkreśliła, dodając, że choć dzięki zdobyczom medycyny lekarzom udaje się znacznie częściej efektywnie walczyć o życie wcześniaków, wyzwaniem pozostaje – zwłaszcza u dzieci urodzonych na wcześniejszych etapach ciąży – walka o jakość tego życia. – Dlatego musimy mieć taki program opieki koordynowanej i możliwość monitorowania rozwoju dziecka w ciągu pierwszych trzech kluczowych lat życia – powiedziała.
Monitorowanie to jednak nie wszystko, bo opieka koordynowana zakłada również, w razie konieczności, interwencje i podejmowanie leczenia – jak najwcześniej się da, gdy tylko zostaną zauważone nieprawidłowości. Konsultant krajowa w dziedzinie neonatologii tłumaczyła, że program ma służyć dziecku, ale też – w ocenie autorów – pozwoli nawiązać lepsze relacje z rodzicami, pozwoli na przekazanie im takiej wiedzy, by na wizytę kontrolną przychodzili z uporządkowanymi obserwacjami własnego dziecka. Program zakłada też współpracę z lekarzami POZ, pod których opieką dziecko pozostaje na co dzień. Prof. Helwich przyznała też, że celem jest redukcja zbędnych skierowań do innych specjalistów dziecięcych, tak by nie tworzyły się sztuczne kolejki, co powinno skrócić czas oczekiwania na wizytę dzieci, które naprawdę konsultacji potrzebują.
Jak mówiła, neonatolodzy pracowali nad założeniami programu od lat. – Trzeba było przekonać ministerstwo do zwrócenia uwagi na wąskie gardła w opiece nad wcześniakami po opuszczeniu przez nie szpitala. Na to, jak bardzo bezradni są rodzice, ile czasu muszą spędzać w kolejkach do specjalistów. Tymczasem oczekiwanie w kolejce w przypadku wcześniaków jest po prostu niedopuszczalne, jeśli chcemy optymalizować wszystkie ich możliwości rozwojowe.
Pilotaż ma być prowadzony przez osiem ośrodków trzeciego poziomu referencyjnego, zaś w tej chwili wyzwaniem będą rozmowy z NFZ na temat finansowania świadczeń objętych programem – zarówno badań jak i konsultacji specjalistów i całego modelu opieki koordynowanej.
Szczególnym rodzajem profilaktyki dla najmłodszych – w tym wcześniaków, choć nie tylko – jest karmienie naturalne. – Nic lepszego nie wynaleziono. Mleko matki jest biologicznie zrównoważone, zabezpiecza przed infekcjami. Jest najlepsze, najcenniejsze zwłaszcza w przypadku wcześniaków, choć jednocześnie w ich przypadku uzyskanie tego mleka od własnej matki jest utrudnione – przypomniała. Nie sprzyja temu zarówno wczesny etap ciąży, jak i cięcie cesarskie, jakim bardzo często ciąża jest rozwiązywana. – Uzyskanie pokarmu wymaga pomocy i nadzoru fachowego personelu – wskazała ekspertka. I to bynajmniej nie chodzi o jednorazowe wsparcie – musi ono trwać przez wiele tygodni, czasami wręcz miesięcy, dziecko, wypisane ze szpitala, mogło być karmione przez mamę naturalnym pokarmem, karmione piersią. – Stąd nasz postulat, by poradnie laktacyjne były bezpłatne, żeby dyrekcje szpitali zatrudniały fachowy personel, zapewniały szkolenia dla pielęgniarek i położnych laktacyjnych, żeby takie szkolenia zapewniały wszystkie oddziały neonatologiczne.
W przypadku najmłodszych dzieci wyzwaniem jest każdy sezon infekcyjny – i infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, wywoływane przez wirusy. Jak mówiła prof. Teresa Jackowska, prof. prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, pandemia COVID-19 bardzo mocno przyspieszyła diagnostykę infekcji wirusowych, bo pojawiły się szybkie testy, testy combo, co zwłaszcza w przypadku leczenia dzieci ma szczególne znaczenia, bo pozwoli ograniczyć antybiotykoterapię. – Jeszcze przed pandemia podkreślaliśmy nadużywanie antybiotyków w leczeniu infekcji oddechowych. Nie monitorujemy ordynowania antybiotyków na poziomie POZ czy oddziałów pediatrycznych. Temat jest zamiatany pod dywan – ubolewała, choć przyznała, że już przed pandemią była możliwość przeprowadzania testów w kierunku grypy czy RSV, a leczenie tych infekcji, jeśli zostały potwierdzone testami, było lepiej wyceniane.
Dlaczego testowanie jest ważne? Nie tylko dlatego, że infekcji wirusowych nie leczy się antybiotykami. Jak podkreślała prof. Jackowska, pacjenci z poszczególnymi wirusami, jeśli są hospitalizowani, powinni być kohortowani w odrębnych salach, by nie dopuścić do zakażeń krzyżowych – zakażenie wirusem grypy nie wyklucza możliwości zakażenia się SARS-CoV-2 czy RSV (i odwrotnie). W jej ocenie, nawet jeśli szpital musi wydać kilkaset złotych na test combo przeprowadzony przy łóżku chorego, biorąc po uwagę oszczędności na nietrafionym leczeniu, zwłaszcza jeśli miałoby prowadzić do powikłań, rekompensują i to po wielokroć ten wydatek.
- Mamy w tej chwili trzy wirusy. Za miesiąc, dwa znów będzie głośno o SARS-CoV-2 i COVID-19. Na moim oddziale w środku wakacji miałam dzieci poniżej pierwszego roku życia z poważnym przebiegiem zarówno grypy jak i COVID-19 – wskazywała specjalistka. W przeciwieństwie do poprzedniego roku RSV tego lata nie dał się we znaki, co nie znaczy, że nie wróci w bardziej typowym dla siebie okresie.
Prof. Jackowska zwróciła uwagę, że przebieg zakażenia RSV może być bardzo różny, w dodatku wymaga czujności, bo może się zdarzyć, że przez jeden, dwa dni objawy choroby będą bardzo łagodne, a następnych dwóch dniach nastąpi ostre zaostrzenie. – Trzeba pamiętać, że dedykowanego leczenia nie ma. Podawanie leków rozkurczających oskrzela, sterydy wziewne – nie ma rekomendacji, ale lekarze często są pod presją, przede wszystkim rodziców, którzy proszą: „zróbcie coś” – mówiła. Tymczasem nie leczenie, ale profilaktyka jest kluczem w postępowaniu z RSV. – Świat idzie w kierunku profilaktyki. My również, dzięki wysiłkom neonatologów, już od kilku lat możemy podawać dzieciom paliwizumab – mówiła. Program obejmował najpierw wcześniaki, a następnie został rozszerzony na dzieci z wadami serca. – Dzięki temu mogę powiedzieć, że tych pacjentów nie widzimy na oddziałach pediatrycznych z rozpoznaniem RSV – podkreślała.
To jednak nie koniec. – W Europie jest już zarejestrowany nirsewimab, kolejne przeciwciało monoklonalne – dodała specjalistka. Produkt profilaktyki biernej jest zarejestrowany również dla noworodków donoszonych, i jak relacjonowała prof. Jackowska, w USA została wydana rekomendacja, by w tym roku wszystkie dzieci w pierwszym roku życia, urodzone w sezonie infekcyjnym otrzymały jedną dawkę leku. Powód? Przebieg zakażenia RSV jest najcięższy u dzieci najmłodszych, szczególnie w pierwszych trzech miesiącach życia. – Mamy przełom w profilaktyce RSV i powinniśmy o tym głośno mówić również w Polsce, bo nie zawsze jesteśmy w pierwszym szeregu nowości – mówiła dyplomatycznie prof. Jackowska, zapowiadając, że Polskie Towarzystwo Pediatryczne podejmie starania, by również w Polsce taka profilaktyka RSV została wprowadzona.
Możliwe są również inne jej formy, bo niedawno została zarejestrowania pierwsza szczepionka dla kobiet w ciąży, która chroni dziecko do 6. Miesiąca życia. Pediatrzy usilnie starają się propagować ideę szczepień w ciąży – czy to przeciw grypie, czy przeciw SARS-CoV-2, ale również krztuścowi, ale prof. Jackowska przyznała, że chętnych do szczepienia nie ma zbyt wiele. – Musi być wykonany ogrom pracy, by z tą informacją dotrzeć przede wszystkim do ginekologów – dodała.
A co z profilaktyką wśród dzieci i młodzieży? Dr n. społ. Anna Dzielska, kierownik Zakładu Zdrowia Dzieci i Młodzieży, Instytut Matki i Dziecka, prezentując dane z badań dotyczących zdrowia i zachowań zdrowotnych starszych dzieci i młodzieży (od 11 do 17 lat) podkreślała, że nie jest dobrze. Tylko co piąty nastolatek ocenia swój stan zdrowia jako bardzo dobry (częściej młodsi, z wiekiem odsetek zadowolonych się obniża). Czterech na dziesięciu badanych przyznało, że w czasie pandemii spadła ich aktywność fizyczna i pogorszyło się zdrowie psychiczne, podobny odsetek wskazał na pogorszenie relacji społecznych w grupie rówieśniczej i ogólnie, pogorszenie stanu zdrowia. Młodzież narzeka, gremialnie, na bóle pleców, bóle brzucha, zdenerwowanie, przygnębienie i rozdrażnienie. Gorzej swój stan zdrowia oceniają dziewczęta.
Co pandemia zmieniła w zachowaniach zdrowotnych? Młodzież przyznaje, że rzadziej sięga po owoce, ale rzadziej też pije napoje słodzone (to może być efekt podatku cukrowego, choć ekspertka wskazała, że pandemia oznaczała również mniej spotkań towarzyskich, które były i są okazją do tego typu poczęstunków). Zmiana na plus to deklaracja częstszego podejmowania aktywności fizycznej, ale – to już powód do niepokoju – tylko co piąty nastolatek jest aktywny fizycznie minimum 60 minut dziennie, rekomendowane dla tej grupy wiekowej przez WHO. Co czwarty nastolatek je codziennie słodycze – częściej sięgają po nie dziewczęta (chłopcy natomiast częściej piją słodkie i gazowane napoje).
Niewłaściwe wybory zdrowotne nie są specyfiką dzieci i nastolatków. Jak mówiła dr Anna Zimny-Zając, redaktor naczelna MedOnet, przeciwnie – młodzi dorośli prezentują zachowania jeszcze bardziej niewłaściwe, a „znakiem firmowym” tej grupy jest fatalna kondycja psychiczna. – Jeśli się nie nauczymy, jak rozwiązywać problemy zdrowotne, również ze zdrowiem psychicznym, problemy będą tylko narastać – podkreśliła, relacjonując, że zgodnie z wynikami badań co trzeci młody dorosły określa swoją kondycję psychiczną jako złą lub bardzo złą. – To w dorosłej populacji wynik najgorszy. Dość powiedzieć, że w całej populacji zdiagnozowaną depresję ma 16 proc. respondentów, zaś w grupie 18-24 lata – co czwarty. Więcej niż co trzeci młody dorosły deklaruje, że ma długotrwałe problemy zdrowotne (chorobę przewlekłą lub problemy ze zdrowiem trwające dłużej niż 6 miesięcy).
Również w tej dyskusji nie mogło zabraknąć apelu o wprowadzenie do szkół przedmiotu Wiedza o zdrowiu. – To jest konieczność. Nie ma tygodnia, by na moim oddziale nie zostało przyjęte dziecko po próbie samobójczej – mówiła prof. Jackowska. Godzina poświęcona edukacji zdrowotnej byłaby szansą przekazania dzieciom i młodzieży podstaw, w jaki sposób dbać o zdrowie i jak radzić sobie z kryzysami. Jak dokonywać dobrych wyborów zdrowotnych i jak omijać pułapki i pokusy.
