Prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej podkreślał, że leczenie paliatywne wcale nie jest ograniczone do onkologii. I wcale nie oznacza leczenia w schyłkowym okresie życia. – Z leczeniem paliatywnym mamy do czynienia wtedy, gdy stosowane terapie nie są w stanie wyleczyć przyczyn choroby – tłumaczył. W tym znaczeniu paliatywnie leczeni są, choćby, pacjenci chorujący na cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze, którym medycyna obecnie może zaoferować „tylko” hamowanie postępu choroby i zapobieganie pojawieniu się powikłań, jednak w ich przypadku leczenie paliatywne ma „lepszy PR” i absolutnie nie kojarzy się niewłaściwie. Natomiast w onkologii jest to powszechne. – Gdy mówimy o leczeniu paliatywnym w onkologii, tak naprawdę mówimy o dwóch różnych etapach. W pierwszym, w którym celem jest zahamowanie rozwoju choroby czy uzyskanie remisji, wchodzi w grę leczenie chirurgiczne, radioterapia, terapia systemowa i farmakoterapia. W drugim chodzi przede wszystkim o łagodzenie objawów choroby, nie jest to stricte leczenie przeciwnowotworowe. Ale również w tym etapie stosuje się wszystkie wymienione metody, dochodzi jednak też leczenie wspomagające, w tym wsparcie psychoonkologiczne – tłumaczył.
Jak mówił ekspert, leczenie paliatywne dotyczy w niektórych nowotworach przeważającej części pacjentów. – W przypadku raka trzustki 80 proc. pacjentów w momencie rozpoznania ma już chorobę uogólnioną, gdy nie ma mowy o wyleczeniu, jedyną opcją jest wydłużenie życia. Tylko w tym nowotworze to 3 tysiące pacjentów. W przypadku raku płuca co drugi pacjent nie ma szans na leczenie radykalne, rocznie jest to 10 tysięcy osób. Do leczenia paliatywnego kwalifikowani są też pacjenci, u których doszło do progresji choroby – wyliczał. Leczenie paliatywne od momentu postawienia diagnozy dotyczy też 60 proc. pacjentów z rakiem żołądka i 30 proc. – z rakiem nerki.
– Musimy zmienić postrzeganie leczenia paliatywnego w wymiarze społecznym, pacjenckim i również lekarskim – przyznał prof. Krzakowski. Bo o ile w onkologii jeszcze trzydzieści lat temu leczenie paliatywne rzeczywiście sprowadzało się do utrzymania pacjenta przy życiu przez 3–5 miesięcy, współczesna medycyna daje możliwość uzyskania remisji liczonej nie tylko w wielu miesiącach, ale nawet, w zależności od rozpoznania, w latach. – Choćby pacjenci z uogólnionymi nowotworami płuca żyją w tej chwili latami, są aktywni społecznie, zawodowo – podkreślał ekspert.
W podobnym duchu wypowiadała się prof. Barbara Radecka, ordynator Kliniki Onkologii z Odcinkiem Dziennym, Opolskie Centrum Onkologii im. prof. Tadeusza Koszarowskiego, która podkreślała, że choć postępy w medycynie nie są „sprawiedliwe”, bo w niektórych nowotworach praktycznie każdy rok przynosi albo nowe terapie, albo przynajmniej ich realne i bliskie realizacji zapowiedzi, a w niektórych ten czas oczekiwania jest o wiele dłuższy, to jednak są one widoczne gołym okiem. – Od początku XXI wieku czas przeżycia kobiet z podwójnie HER-ujemnym rakiem piersi się podwoił. Trzydzieści lat temu średni czas przeżycia pacjenta z rozpoznaniem raka jelita grubego wynosił sześć miesięcy, dziś jest to ponad trzydzieści miesięcy, a w niektórych kohortach nawet więcej – wyliczała. Szansą dla pacjentów jest pojawianie się nowych terapii i możliwość leczenia sekwencyjnego. – O tym, że trzeba leczenie zakończyć, często nie decyduje brak opcji terapeutycznych, tylko stan pacjenta, stopień wyniszczenia organizmu oraz brak zasobów społecznych, czyli bliskich, którzy mogą go wspierać w takich sprawach, jak choćby transport do ośrodka – tłumaczyła. Przyznała, że bezpośrednio po związanych z pandemią lockdownach onkolodzy wyraźnie częściej stykali się z sytuacjami, w których pacjentom nie mogli zaoferować praktycznie niczego, choć gdyby zjawili się oni kilka miesięcy wcześniej – leczenie byłoby możliwe.
– Jeśli chodzi o samo określenie „leczenie paliatywne”, mamy do czynienia z pewnym zakłopotaniem semantycznym, bo niesłusznie i nieprawidłowo utożsamiamy je z opieką paliatywną a wręcz z opieką hospicyjną. Tymczasem paliatywne leczenie onkologiczne to po prostu leczenie przewlekłe – podkreślała. W jej ocenie wysiłki lekarzy, ale też producentów terapii innowacyjnych skupiają się na tym, by nawet niewielkimi krokami oferować pacjentom możliwość doczekania do kolejnej opcji leczenia. – Gdy zaczynałam pracę, w raku jelita grubego dostępny był jeden lek. Potem zaczęły się pojawiać kolejne, dziś to jest cała gama leków – cytostatyki, leki biologiczne, leki kombinowane – wskazywała. Przykładem nowej opcji terapeutycznej opartej o leczenie skojarzone, przynoszącej pacjentom wymierną korzyść, są wnioski z badania SUNLIGHT, które przywołała prof. Radecka. Udowodniono już, że leczenie triflurydyną-typiracylem (FTD-TPI) przedłuża całkowite przeżycie u pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego. Opublikowane niedawno wyniki nowego badania wykazały, że dodanie do tego schematu bewacizumabu wydłużyło średnie przeżycie pacjentów z 7,5 do 10,8 miesięcy, pacjenci otrzymujący dodatkowy lek pozostawali też znacząco dłużej w dobrej kondycji.
Jak stwierdziła ekspertka, w ostatnich latach nie tylko postęp medycyny jest widoczny gołym okiem, ale również postęp widoczny w dostępności, czyli refundacji leczenia. – Można powiedzieć, że jeśli chodzi o realne możliwości leczenia jesteśmy już na poziomie europejskim, choć niewątpliwie są obszary, gdzie prace nad decyzjami refundacyjnymi jeszcze trwają – podkreśliła.
Jak mantra wracało jednak przesłanie, że nawet pełna refundacja i pełny dostęp nie poprawią wyników leczenia, jeśli pacjenci do lekarzy będą trafiać w złym stanie, w zaawansowanym stadium choroby. Dodatkowym problemem jest to, że – jak mówiła ekspertka – część takich chorych poddaje się na wejściu i albo odmawia jakiegokolwiek leczenia albo decyduje się na korzystanie z alternatywnych sposobów postępowania. – W tym przypadku nie można mówić o leczeniu alternatywnym!
Prof. Radecka apelowała, by nie lekceważyć niepokojących symptomów. – Niezamierzona utrata wagi w ciągu miesiąca w granicach 3–4 kg już jest takim objawem, z którym należy zgłosić się do lekarza – zwróciła uwagę. Im szybciej to zrobimy, tym bardziej zwiększymy swoje szanse. Choćby na włączenie tak innowacyjnych i pożądanych sposobów leczenia jak immunoterapia. – Immunoterapia wymaga czasu, żeby organizm miał szansę, możliwość, odpowiedzi. U wielu pacjentów moglibyśmy ją zastosować, ale ich stan przesądza o braku takiej możliwości, bo czasu na odpowiedź nie ma – podkreślała.
Tego czasu brakuje, jak mówiła Iga Rawicka, prezes Fundacji EuropaColon Polska, zwłaszcza mężczyznom. – Unikają badań profilaktycznych – stwierdziła wprost. Również dlatego to u mężczyzn diagnozuje się częściej zaawansowanego raka trzustki, żołądka czy jelita grubego. Paradoksalnie, zdecydowana większość pacjentów, gdy słyszy diagnozę – nawet tę najbardziej niepomyślną – chce żyć i myśli o wyleczeniu. – Nawet gdy nie ma nie tylko możliwości, ale nawet realnej nadziei. Gdybyśmy dbali o siebie i swoje zdrowie w początkowym etapie, etap końcowy byłby zdecydowanie dłuższy – podsumowała.
Problemem, jak mówiła dr n. hum. Anna Elżbieta Alichniewicz z Zakładu Bioetyki Wydziału Nauk o Zdrowiu, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, jest m.in. długość tego „etapu końcowego”. Decydenci, w jej ocenie, mają wątpliwości co do inwestowania w innowacyjne terapie na etapie leczenia paliatywnego, bo cały czas mają w tyle głowy efektywność kosztową leku i wskaźnik QALY. – Pacjenci, którzy dzięki leczeniu są w stanie przeżyć dużo lat, zawsze wygrywają z tymi, którym lek wydłuża życie o kilka miesięcy czy nawet rok – mówiła, podkreślając jednak, że „kilka miesięcy to też życie”.
Zwłaszcza w przypadku pacjentów, którym medycyna nie ma zbyt wiele do zaoferowania, taki czas wydłużenia życia jest wręcz bezcenny. – Nawet jeśli chodzi tylko o trzy miesiące – podkreślała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wiceprzewodnicząca Rady NFZ. W jej ocenie to logiczna konsekwencja systemu solidarnościowego, na który się zgodziliśmy. – To jest nasz sukces cywilizacyjny, że wspólnie dbamy o to, by koniec życia był po prostu humanitarny.
Jednak, w jej ocenie, największym wyzwaniem jest „odczarowanie” i zredefiniowanie pojęcia leczenia paliatywnego. Skoro trwające po kilkadziesiąt lat terapie otrzymują pacjenci z SM, z chorobą Parkinsona, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, zdiagnozowanymi problemami kardiologicznymi – dlaczego miałoby być inaczej w podejściu do chorób onkologicznych, które – w porę zdiagnozowane – stają się w coraz większym stopniu po prostu chorobami przewlekłymi? – W każdej z tych chorób tak naprawdę chodzi o to samo: aby nie zawładnęła ona życiem pacjenta, aby mógł realizować swoje marzenia prywatne i zawodowe. Celem strategicznym jest natomiast wydłużanie życia Polaków – tłumaczyła.
Ekspertka podkreślała, że regulator systemu – Ministerstwo Zdrowia – i płatnik rozumieją doskonale zależność między pieniędzmi inwestowanymi w zdrowie, a efektami, jakie mogą zostać osiągnięte. – Minister zdrowia, podejmując decyzje refundacyjne, jest dosłownie budowniczym mostów, bo wydłuża życie pacjentów, dokładając kolejne możliwości, kolejne segmenty – mówiła obrazowo. Coraz więcej jest pacjentów, którym lekarze dawali kiedyś rok życia, a żyją już kilkanaście lat – cały czas zachowując aktywność społeczną i zawodową. – Tak naprawdę ograniczają nas w tym nakłady na zdrowie. Musimy je zwiększać. Widząc efekty, jakie przynosi stosowanie nowoczesnych terapii, warto zgodzić się na trochę wyższą składkę zdrowotną – przekonywała.
Stawką jest właśnie rozwój cywilizacyjny. – Pacjentowi umiera się najtrudniej, gdy wie, że leczenie dla niego jest, ale jest niedostępne, bo nierefundowane – podkreślała Iga Rawicka. Tymczasem pacjenci nawet z najcięższymi nowotworami – takimi jak rak trzustki – wykazują ogromną determinację i wolę życia. – Mamy takich pacjentów z rakiem trzustki, którzy jeżdżą po świecie i opowiadają o życiu przez osiem, dziewięć lat z tą chorobą.
Eksperci zastanawiali się też, czy warto informować pacjentów o istniejących, choć niedostępnych terapiach. I wniosek był jeden: zdecydowanie tak. Również dlatego, że nadzieja na dotrwanie do terapii sama w sobie zwiększa szanse pacjenta.
