Seminarium zostało zorganizowane przez Zakład Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego we współpracy z Instytutem Ochrony Zdrowia 25 października br. Podczas dyskusji moderowanej przez prof. Mariusza Gujskiego, kierownika Zakładu Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu WUM, eksperci wskazali kierunki rozwoju robotyki w medycynie.
22 lata Da Vinci w Polsce
Artur Ostrowski, dyrektor zarządzający Synektik przedstawił rozwój rynku chirurgii robotycznej Da Vinci na świecie. Do 2022 r. powstało 3 tys. publikacji naukowych dotyczących Da Vinci, opatentowano 4200 technologii wykorzystywanych przez tego robota i przy jego użyciu wykonano 10 milionów procedur.
Dziś na całym świecie używanych jest już 8285 systemów Da Vinci, z czego 65% w USA, 17% w Europie i 13% w Azji. Robotyka wykorzystywana jest przede wszystkim w urologii, chirurgii kolorektalnej, bariatrycznej, ginekologii onkologicznej, ale też i w ortopedii.
Artur Ostrowski przypomniał, że pierwsze takie urządzenie trafiło do Polski w 2011 r. i był to już robot trzeciej generacji. W 2017 r. AOTMiT wydał pozytywną rekomendację wykorzystania Da Vinci w leczeniu raka jelita, prostaty i macicy, ale dopiero w 2022 r. NFZ zaczął refundować radykalną prostatektomię robotyczną. Zdaniem Artura Ostrowskiego, istotną rolę rozwoju chirurgii robotycznej w Polsce odgrywa refundacja NFZ. Wskazał, że choć procedury nie są tanie, zastosowanie Da Vinci pozwala na uniknięcie komplikacji i redukuje liczbę zakażeń śródszpitalnych, co może refundować koszty utrzymania robota.
Zwrócił uwagę, że panuje obiegowa opinia, że w Polsce jest zbyt dużo robotów. – To nieprawda. Najwięcej jest wykorzystywanych we Francji – 340, w Niemczech – 330 , w Wielkiej Brytanii– 200, we Włoszech 195, a w Hiszpanii ponad 105. Tymczasem w Polsce zaledwie 34 – wskazał. Jego zdaniem, problemem jest mała liczba wyszkolonych operatorów. – Średnio pojedynczy system wykonuje jeden zabieg dziennie, a mógłby nawet cztery – zaznaczył. Przypomniał, że oczekiwana jest refundacja kolejnych procedur z użyciem Da Vinci – częściowej nefrektomii, torakochirurgii, operacji wątroby i trzustki.
Precyzja i trójwymiarowa wizualizacja z 40-krotnym powiększeniem
Prof. Tomasz Szopiński z Grupy Mazovia, w której od 5 lat wykonuje się zabiegi z wykorzystaniem Da Vinci mówił o swoich doświadczeniach związanych z wykorzystaniem systemu. Z tysiąca operacji wykonanych w Mazovii, sam przeprowadził 600. Wyjaśnił, że system Da Vinci składa się z konsoli, przy której siedzi chirurg, centrum komputerowego obsługującego system i zestawu czterech ramion wyposażonych w wiele narzędzi. – Przewagą zabiegów z wykorzystaniem Da Vinci jest idealne połączenie chirurgii otwartej, bo mamy swobodę ruchu z miniaturyzacją i bardzo dobrą wizualizacją, czyli laparoskopią. System eliminuje drżenie rąk, daje trójwymiarową wizualizację pola, jest zintegrowany z USG oraz umożliwia wykorzystanie zieleni indocyjaninowej w poszukiwaniu zajętych węzłów chłonnych. Powiększenie 10–40-krotne pozwala widzieć struktury niedostępne laparoskopowo lub przy otwarciu. Możemy zobaczyć to, czego wcześniej nie widzieliśmy. System umożliwia preparację z dokładnością niedostępną w innej technice. Do tego różnorodność zintegrowanego systemu narzędzi, swoboda poruszania się w polu niedostępna w laparoskopii i chirurgii otwartej – wyliczał.
Czy robot jest bezpieczny?
Prof. Tomasz Szopiński poinformował, że przy ponad 1000 wykonanych w Mazovii operacji zdarzyła się tylko jedna konwersja do zabiegu otwartego i jedna do laparoskopowego. Nie odnotowano powikłań śmiertelnych w ciągu pierwszych 3 miesięcy po operacji, ani żadnego uszkodzenia narządów wewnętrznych. Opowiadał o stosowanej przez niego technice Retzus sparing, która zamiast 40-centymetrowego cięcia pozwalającego dostać się do gruczołu krokowego umożliwia zabieg tylko z 7-centymetrowym nacięciem otrzewnej. Technika pozwala osiągnąć o 20% lepsze wyniki w zakresie utrzymania wzwodu, umożliwia szybszy powrót do trzymania moczu i eliminację całkowitego nietrzymania moczu. Pacjent wraca do pracy po 2 tygodniach. Ekspert wskazał też zalety systemów przy usuwaniu guzów nerki oraz radykalnej cystektomii. To przede wszystkim zmniejszenie ryzyka powikłań.
Korzyść pacjenta
Prof. Igal Mor z Grupy Mazovia wymienił korzyści wynikające z zastosowania Da Vinci dla operowanego. Poinformował, że jego placówka monitoruje losy swoich pacjentów, co pozwala ocenić efektywność jej pracy. – Robot przy chirurgicznym leczeniu raka prostaty zapewnia pacjentowi bezpieczeństwo, krótki czas rekonwalescencji i komfort życia. Z naszych danych wynika, że krwawienie pooperacyjne nie zdarzyło się nam przy operacjach robotycznych, a wystąpiło w 10% operacji otwartych i 0,8% laparoskopowych. Całkowite nietrzymanie moczu dotyczyło 10% operowanych klasycznie, 2% laparoskopowo i 0,2% robotycznie. Czas hospitalizacji w przypadku operacji otwartych wynosił u nas średnio 7 dni, przy laparoskopowych – 4,5 dnia, a przy robotycznych 2,1 – wyliczał. Podkreślił, że Da Vinci pięciokrotnie skraca czas stosowania cewnika, który stanowi dla pacjentów ogromny dyskomfort. Redukuje również czas rekonwalescencji z 10–12 tygodni do 2. – Zastosowanie Da Vinci pozwala na utrzymanie funkcji seksualnej u prawie 90% leczonych, co bez robotyzacji było prawie niemożliwe – podkreślił. Dodał, że krótszy jest też powrót do całkowitego trzymania moczu – u 90% operowanych po 3 miesiącach. – I jest to absolutny sukces tej metody. A krótsza rekonwalescencja ma ogromne znaczenie dla chorego po traumie, jaką jest diagnoza i leczenia raka prostaty – zaznaczył.
Z perspektywy płatnika
Filip Nowak, prezes NFZ przypomniał, że OSR (ocena skutków regulacji) włączenia od kwietnia 2021 r. do koszyka świadczeń zabiegu z wykorzystaniem systemu robotowego w prostatektomii radykalnej zakładała, że po trzech latach wykonywać go będzie 14 ośrodków, a tymczasem w 2023 r. mamy ich już 33. – Tempo rozwoju jest ogromne. W 2020 r. w IOWISZ był 1 wniosek na kupno robota, a w 2022 r. 23 – poinformował. Koszt świadczenia wynosi 32 144 zł, dla porównania zabieg laparoskopowy wyceniono na 21 810 zł. – To chyba satysfakcjonująca wycena, o czym świadczy duży przyrost tych ośrodków – ocenił. Do IV kwartału 2023 r. wykonano 2458 zabiegów za 71,85 mln zł, z czego 88% w pakiecie onkologicznym. Dla płatnika korzystnym efektem jest skrócenie czasu hospitalizacji średnio o około 2 dni. Filip Nowak przypomniał, że od 1 września 2023 r. rozszerzono świadczenia gwarantowane z wykorzystaniem systemu robotowego o leczenie chirurgiczne raka błony macicy i raka jelita grubego. Podkreślił, że płatnik docenia korzyści dla pacjentów.
Co dalej?
Prof. Piotr Radziszewski, kierownik Kliniki Urologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego nakreślił przyszłość robotyki. – Pełnej robotyzacji nigdy nie będzie, bo bez lekarza operatora nie da się wykonać operacji. Ale roboty są naturalnym rozwojem w medycynie i zastanawianie się, czy powinniśmy je stosować nie ma sensu, bo to tak, jakby stawiać pytanie, czy należy używać igieł jednorazowych – powiedział.
Zwrócił uwagę na możliwość intuicyjnego uczenia się pracy z Da Vinci na zasadzie gry wideo. Zapowiedział, że na WUM studenci będą uczyć się podstaw robotyki.
Zwrócił uwagę, że w Polsce nadszedł czas, aby wykorzystać możliwości systemów robotycznych w leczeniu nerek. – Jesteśmy 20 lat za resztą świata. I jeśli nie chcemy mieć epidemii dializ czy kwalifikowania do przeszczepienia, musimy dbać o każdą pojedynczą nerkę. A to oznacza wykonywanie nawet bardzo trudnych częściowych nefrektomii, a nie a priori nefrektomii radykalnej – wskazał.
– Obecnie mamy 220 zwalidowanych procedur, ale pewnie bez dodatkowych ubezpieczeń do tych wartości nie dojdziemy. Jednak 3–4 procedury w każdej specjalności to jest realna przyszłość. Płatnik będzie musiał liczyć się z tym, że niebawem będziemy mieli roboty, które będą umożliwiały chirurgię endoluminalną, chirurgię bariatryczną poprzez naturalne otwory, nanotechnologia, pływające nanomaszyny, które będą działały na poziomie naczyń krwionośnych – wyliczał.
Rejestr zabiegów i ocena efektywności
Prezes NFZ Filip Nowak zaznaczył, że postęp technologiczny powinien być zrównoważony, bo potencjał w postaci nowego sprzętu stawia wyzwania w zakresie szkolenia operatorów. Postulował ograniczenie zjawiska „robot w każdym szpitalu”.
Dr Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia zwrócił uwagę, że ograniczeniem w wykorzystaniu systemów robotowych jest liczba operowanych pacjentów. Tymczasem placówki kupujące roboty nie zauważyły tego warunku. A gwarancją bezpieczeństwa pacjenta jest doświadczenie placówki. Ważna jest też kwalifikacja chorych, aby nie operować wszystkich tylko dlatego, że to się opłaca.
Dr Michał Dzięgielewski mówił też o konieczności porównywania wyników leczenia poszczególnych ośrodków. I do tego potrzebne są rejestry. NFZ ma wszystkie dane, ale rejestru nie prowadzi.
Zwrócił też uwagę, że jeśli rynek będzie rozproszony, poszczególne ośrodki będą miały zbyt mało pacjentów, co nie pozwoli chirurgom zdobyć niezbędnego doświadczenia.
Warto przeczytać
